傳染病基本環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑、易感人群病原體：病毒、立克次體、細菌、螺旋體、支原體、真菌我國主要傳染病的發(fā)病情況：概述由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫病肺結(jié)核最常見典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)，不同程度干酪樣壞死

第一節(jié)結(jié)核?。╰uberculosis）病因和發(fā)病機理1、病因：結(jié)核桿菌：人型、牛型傳染源：結(jié)核病人傳播途徑：呼吸道（主要）、消化道皮膚傷口結(jié)核免疫與變態(tài)反應P355圖14-1

2、發(fā)病機理：結(jié)核菌的致病性與菌體成分有關

脂質(zhì)1）索狀因子

2）磷脂

3）結(jié)核菌酸

4）硫酸腦苷脂

5）蠟質(zhì)D

菌體蛋白PPD（結(jié)核菌素）

多糖干酪樣壞死趨化單核結(jié)核結(jié)節(jié)形成IV型變態(tài)中性粒細胞的浸潤3、影響發(fā)病的因素：菌量、毒力、免疫狀態(tài)增生為主病變

滲出為主病變壞死為主病變

代表免疫力強變態(tài)反應弱代表免疫力弱變態(tài)反應強結(jié)核病的基本病理變化1、以滲出為主的病變：為漿液或漿液纖維素性炎，好發(fā)于肺、漿膜、滑膜等處。鏡下：血管擴張充血，漿液、纖維素滲出，巨噬細胞浸潤

。

2、增生為主的病變：結(jié)核結(jié)節(jié)

鏡下：由上皮樣細胞、Langhans巨細胞及外周集聚的淋巴細胞、少量成纖維細胞構(gòu)成，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。

結(jié)核結(jié)節(jié)類上皮細胞Langhans巨細胞淋巴細胞類上皮細胞Langhans巨細胞單個結(jié)節(jié)很小，3、4結(jié)節(jié)融合才能看到，約粟粒大小、境界分明，灰白半透明。有干酪樣壞死時略顯微黃，可隆起于器官表面。大體：3、壞死為主的病變：干酪樣壞死大體：結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)較多而呈淡黃色、均勻細膩、質(zhì)地較實，狀似奶酪。

鏡下：紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。干酪樣壞死

干酪樣壞死

結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律

1、轉(zhuǎn)向愈合：（1）吸收、消散（滲出）（2）纖維化、鈣化（增生/壞死）

2、轉(zhuǎn)向惡化：（1）浸潤進展（2）溶解播散二、肺結(jié)核病

根據(jù)機體對初次感染和再次感染肺結(jié)核的反應性不同可分為：原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核（一）原發(fā)性肺結(jié)核

概念：指第一次感染結(jié)核桿菌發(fā)生的肺結(jié)核病。兒童多見，也稱兒童型肺結(jié)核。1、病理變化部位：肺上葉下部或下葉上部近胸膜處

原發(fā)灶

原發(fā)綜合征

結(jié)核性淋巴管炎肺門淋巴結(jié)炎肺門淋巴結(jié)腫大，為大片干酪樣壞死被結(jié)核性肉芽腫包裹原發(fā)灶較小、圓形、灰黃境界清2、發(fā)展結(jié)局1）轉(zhuǎn)向愈合：纖維化、鈣化

2）惡化進展：淋巴道播散：上：氣管旁、頸部淋巴結(jié)下：腹腔內(nèi)、腹膜后淋巴結(jié)血道播散：全身粟粒性結(jié)核病

肺粟粒性結(jié)核病支氣管播散：干酪樣肺炎均勻密布大小一致、灰白、圓形、境界清楚的小結(jié)節(jié)。肺粟粒性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核?。ǘ├^發(fā)性肺結(jié)核病是原發(fā)結(jié)核已經(jīng)痊愈后，又再次感染而發(fā)生的肺結(jié)核。多見于成人感染來源：內(nèi)源性外源性

病變的部位：肺尖2.變態(tài)反應病變發(fā)生劇烈3.主要通過支氣管播散4.病程長，新舊病變交雜與原發(fā)性肺結(jié)核病不同之處1、局灶型肺結(jié)核2、浸潤型肺結(jié)核3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核4、干酪樣肺炎5、結(jié)核球6、結(jié)核性胸膜炎繼發(fā)性肺結(jié)核病程長，往往不是某一個孤立的類型，而是一個發(fā)展的過程：轉(zhuǎn)向愈合或形成結(jié)核球局灶型浸潤型薄壁空洞慢纖空

（惡化）（液化排出）（經(jīng)久不愈）干酪樣肺炎

1、

局灶型肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變，相對靜止增生性病變?yōu)橹鞫辔挥谟曳渭庀?-4CM，一/數(shù)個，0.5-1cm，纖維包裹，界清，增生為主，中央為干酪樣壞死患者多無自覺癥狀，x線檢查時發(fā)現(xiàn)局灶性肺結(jié)核2、浸潤型肺結(jié)核最常見類型滲出為主：病灶周圍漿液、單核細胞、淋巴細胞等滲出，中央干酪樣壞死，邊緣不清。

x線表現(xiàn)為邊緣模糊的云絮狀陰影，患者出現(xiàn)臨床癥狀。吸收，纖維化，鈣化

2.急性空洞形成

進展干酪性肺炎支氣管播散瘢痕愈合慢纖空3.

慢性纖維空洞型肺結(jié)核多位于肺上葉，數(shù)目不等，壁厚常達1cm以上

鏡下：內(nèi)：干酪樣壞死，含結(jié)核桿菌中：結(jié)核性肉芽組織外：纖維結(jié)締組織支氣管播散引起新舊不一、大小不等，病變不同的病灶。后期廣泛纖維化，胸膜粘連，肺功能障礙。此型是重要傳染源（開放性肺結(jié)核）慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核厚壁空洞進展：

1.咯血

2.氣胸，膿氣胸

3.喉結(jié)核

4.腸結(jié)核

5.肺源性心臟病愈合：

1.瘢痕愈合

2.開放性愈合4、干酪樣肺炎肉眼：（大葉性）肺葉大部或整個大葉腫脹、灰黃色，實變；（小葉性）多數(shù)小的灰黃色壞死區(qū)互相融合；鏡下：廣泛的滲出和干酪樣壞死此型病情危重，稱“奔馬癆”“百日癆”5、結(jié)核球多為孤立、境界清楚、有纖維包裹，中央為干酪樣壞死的圓形結(jié)節(jié)，一般大于2cm。內(nèi)含結(jié)核桿菌，一般保持靜止，但有惡化進展的可能。浸潤性肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹空洞由干酪樣壞死物填充多個干酪樣壞死病灶融合并纖維包裹來源：結(jié)核球6、結(jié)核性胸膜炎濕性（滲出性）漿液纖維素性炎胸腔積液吸收干性（增生性）增生性改變?yōu)橹骼w維化胸膜粘連增厚原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較

原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人免疫力先無，病程中發(fā)生有病理特征原發(fā)綜合征病變多樣、起始病灶上葉下部下葉上部肺尖部主要播散途徑淋巴道或血道支氣管病程短、大多自愈長、波動性（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變1、急性全身粟粒性結(jié)核病肉眼：各器官均勻密布大小一致、灰白、圓形、境界清楚的小結(jié)節(jié)。鏡下：可為增生性病變，也可為滲出或壞死性病變。2、慢性全身粟粒性肺結(jié)核病1、急性肺粟粒性結(jié)核病2、慢性肺粟粒性肺結(jié)核病三、肺外結(jié)核病（一）腸結(jié)核?。ǘ┙Y(jié)核性腹膜炎（三）結(jié)核性腦膜炎（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核?。ㄎ澹┕桥c關節(jié)結(jié)核?。┝馨徒Y(jié)結(jié)核?。ㄒ唬┠c結(jié)核病原發(fā)性：經(jīng)口感染繼發(fā)性：繼發(fā)于肺結(jié)核，咽下痰液或血道播散而來；好發(fā)部位：回盲部

1、潰瘍型：與腸管長軸垂直的帶狀潰瘍：底部表面為干酪樣壞死，下為結(jié)核性肉芽組織。2、增生型：腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成及纖維組織顯著增生。易致腸梗阻。形成與腸管的長軸垂直，帶狀潰瘍。底部表面為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織。（二）結(jié)核性腹膜炎：青少年多見腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延為主：混合型多見：干性+濕性（三）結(jié)核性腦膜炎：小兒多見血道播散所致：病變以腦底最明顯：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量灰黃色、渾濁、膠凍樣滲出物聚集（四）泌尿生殖系結(jié)核腎結(jié)核

多來自肺結(jié)核的血道播散，常見于中青年男性，單側(cè)多見。起始于腎皮髓質(zhì)交界、腎錐體乳頭形成結(jié)核性空洞。常累及輸尿管和膀胱腎結(jié)核腎結(jié)核

生殖系結(jié)核

男性：與泌尿系結(jié)核關系密切，以附睪最多見女性：多由血道、淋巴道播散或鄰近病灶蔓延而來，以輸卵管多見（五）骨與關節(jié)結(jié)核病1、骨結(jié)核常見于兒童、青少年多侵犯脊椎骨、指骨及長骨骨骺1）干酪樣壞死型：干酪樣壞死和死骨形成冷膿腫2）增生型：結(jié)