一、疾病介紹（一）概述胰性腦病是急性胰腺炎（尤其是重癥急性胰腺炎）患者在病程中出現(xiàn)的一種嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神障礙。其發(fā)病突然，病情嚴重，病死率較高，嚴重影響患者的預(yù)后。（二）病因目前認為胰性腦病的發(fā)生與急性胰腺炎密切相關(guān)，尤其是重癥急性胰腺炎。在急性胰腺炎發(fā)作時，胰腺組織受損，大量胰酶（如胰蛋白酶、脂肪酶、磷脂酶A等）釋放入血，引發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，進而導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，誘發(fā)胰性腦病。此外，感染、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等因素也可能參與胰性腦病的發(fā)生發(fā)展。（三）發(fā)病機制胰性腦病的發(fā)病機制尚未完全明確，目前主要有以下幾種假說：胰酶損傷學說：胰蛋白酶、磷脂酶A等胰酶進入血液循環(huán)后，可破壞血管內(nèi)皮細胞，導致血腦屏障受損，使有害物質(zhì)進入腦組織，引起神經(jīng)細胞損傷。磷脂酶A可分解腦磷脂，產(chǎn)生具有神經(jīng)毒性的溶血卵磷脂，直接損傷神經(jīng)細胞。炎癥反應(yīng)學說：急性胰腺炎時，機體產(chǎn)生強烈的炎癥反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子、白細胞介素等），這些炎癥介質(zhì)可通過血液循環(huán)到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦組織的炎癥反應(yīng)和損傷。腦缺血缺氧學說：急性胰腺炎患者常伴有休克、微循環(huán)障礙等，導致腦組織缺血缺氧，引起神經(jīng)細胞代謝紊亂和功能障礙。代謝紊亂學說：急性胰腺炎患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（如低鈣血癥、低鎂血癥等）、代謝性酸中毒等，這些代謝紊亂可影響神經(jīng)細胞的正常功能，誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀。（四）臨床表現(xiàn)胰性腦病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要以神經(jīng)精神癥狀為主，可分為以下幾個方面：精神癥狀：患者可出現(xiàn)意識障礙，如嗜睡、煩躁不安、譫妄、昏迷等；還可表現(xiàn)為精神異常，如幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)定、行為異常等。神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、共濟失調(diào)、肢體麻木、無力、腱反射亢進或減弱、病理反射陽性等。其他癥狀：部分患者可伴有發(fā)熱、黃疸等急性胰腺炎的相關(guān)癥狀。（五）診斷胰性腦病的診斷主要依據(jù)急性胰腺炎病史、神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)以及相關(guān)檢查結(jié)果。目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，一般認為符合以下條件可診斷為胰性腦?。河忻鞔_的急性胰腺炎病史，尤其是重癥急性胰腺炎。在急性胰腺炎病程中出現(xiàn)上述神經(jīng)精神癥狀，且不能用其他原因（如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、代謝性腦病等）解釋。相關(guān)檢查（如腦脊液檢查、腦電圖、頭顱CT或MRI等）可輔助診斷，但缺乏特異性改變。腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白輕度升高，白細胞數(shù)正?；蜉p度升高；腦電圖可出現(xiàn)彌漫性慢波；頭顱CT或MRI早期可無明顯異常，晚期可出現(xiàn)腦水腫等改變。（六）治療胰性腦病的治療主要包括以下幾個方面：積極治療原發(fā)病（急性胰腺炎）：包括禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌（如使用生長抑素、奧曲肽等）、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)支持等。對癥治療神經(jīng)精神癥狀：對于煩躁不安、譫妄的患者，可適當使用鎮(zhèn)靜藥物（如地西泮等）；對于抽搐、癲癇發(fā)作的患者，可使用抗癲癇藥物（如苯妥英鈉、丙戊酸鈉等）；同時注意維持腦功能，避免腦缺血缺氧。其他治療：如使用改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物（如胞磷膽堿、維生素B族等），必要時可進行血液凈化治療，清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)和有害物質(zhì)。二、病史簡介患者張某，男性，52歲，于2025年6月15日因“持續(xù)性上腹痛伴惡心嘔吐5天，意識模糊1天”入院。（一）主訴持續(xù)性上腹痛伴惡心嘔吐5天，意識模糊1天。（二）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇痛，呈刀割樣，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量較多，無咖啡樣物及鮮血。發(fā)病后在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性胰腺炎”，給予禁食、胃腸減壓、補液、抑制胰液分泌等治療（具體用藥及劑量不詳），癥狀未見明顯緩解。1天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但對答不切題，煩躁不安，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“重癥急性胰腺炎、胰性腦??？”收入院。患者自發(fā)病以來，精神差，禁食狀態(tài)，睡眠差，大小便正常，體重較前無明顯變化。（三）既往史既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認輸血史；否認食物、藥物過敏史。（四）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。（五）家族史父母體健，否認家族性遺傳病史。（六）入院查體體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。神志模糊，精神煩躁，查體不合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。口唇無紫紺，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，上腹部壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張，腸鳴音減弱，1次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（七）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞百分比90.2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。血生化：血淀粉酶1500U/L（正常參考值35-135U/L），尿淀粉酶3200U/L（正常參考值0-500U/L），總膽紅素25μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素10μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L（正常參考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），血尿素氮6.5mmol/L（正常參考值3.2-7.1mmol/L），血糖8.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血鈣1.8mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L）。凝血功能：凝血酶原時間13.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原4.0g/L（正常參考值2-4g/L）。血氣分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，BE-6mmol/L。腹部CT：胰腺體積明顯增大，邊界模糊，胰腺周圍可見大量滲出液，雙側(cè)腎前筋膜增厚，符合重癥急性胰腺炎表現(xiàn)。頭顱CT：未見明顯異常。腦電圖：可見彌漫性慢波。腦脊液檢查：壓力180mmH?O（正常參考值80-180mmH?O），外觀清亮，蛋白0.6g/L（正常參考值0.15-0.45g/L），白細胞數(shù)5×10?/L（正常參考值0-8×10?/L），糖及氯化物正常。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫38.5℃，存在低熱；脈搏110次/分，偏快；呼吸22次/分，稍快；血壓130/85mmHg，在正常范圍內(nèi)。意識狀態(tài)：神志模糊，呼之能應(yīng)，但對答不切題，煩躁不安，GCS評分11分（睜眼3分，言語3分，運動5分）。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性可，無干燥、發(fā)紺。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，呼吸稍快，PaO?80mmHg，存在輕度低氧血癥。消化系統(tǒng)：腹膨隆，上腹部壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張，腸鳴音減弱（1次/分），禁食狀態(tài)，惡心嘔吐癥狀仍存在。循環(huán)系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，血壓穩(wěn)定。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，生理反射存在，病理反射未引出，存在頭痛、煩躁等癥狀。實驗室檢查指標：白細胞及中性粒細胞百分比升高，提示存在感染；血淀粉酶、尿淀粉酶明顯升高，符合胰腺炎表現(xiàn)；血鈣、血鈉、血鉀降低，存在電解質(zhì)紊亂；血糖升高；血氣分析提示輕度代謝性酸中毒。（二）心理評估患者目前神志模糊，無法進行有效的心理溝通。但從其煩躁不安的表現(xiàn)推測，可能存在恐懼、焦慮等情緒。家屬因患者病情嚴重，表現(xiàn)出明顯的擔憂和焦慮，對疾病的預(yù)后感到不安，迫切希望得到有效的治療和護理。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對其照顧較為周到，有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)，能夠承擔治療費用。患者及家屬對疾病的相關(guān)知識了解較少，需要醫(yī)護人員進行健康宣教。（四）疼痛評估患者主訴上腹部持續(xù)性劇痛，呈刀割樣，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度為8分，疼痛劇烈，影響患者休息和情緒。（五）營養(yǎng)評估患者處于禁食狀態(tài)，發(fā)病以來未進食，體重無明顯變化，但存在惡心嘔吐、消化功能紊亂等情況，營養(yǎng)狀況較差，存在營養(yǎng)不良的風險。（六）睡眠評估患者因疼痛、煩躁不安等原因，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，睡眠時間短，易醒。四、護理問題（一）急性疼痛：與胰腺炎癥及胰周滲出刺激有關(guān)患者上腹部持續(xù)性劇痛，NRS評分8分，疼痛劇烈，影響休息和情緒。（二）意識障礙：與胰性腦病導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)患者神志模糊，對答不切題，GCS評分11分。（三）體溫過高：與胰腺炎癥及感染有關(guān)體溫38.5℃，存在低熱。（四）清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、咳嗽反射減弱有關(guān)雙肺可聞及少量濕性啰音，呼吸稍快，存在輕度低氧血癥。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食、惡心嘔吐、消化功能紊亂有關(guān)患者禁食，存在惡心嘔吐，營養(yǎng)狀況較差，有營養(yǎng)不良風險。（六）電解質(zhì)紊亂：與嘔吐、禁食、胰周滲出有關(guān)血鈣1.8mmol/L、血鈉130mmol/L、血鉀3.2mmol/L，均低于正常范圍。（七）有受傷的風險：與患者煩躁不安、意識模糊有關(guān)患者煩躁不安，可能出現(xiàn)墜床、撞傷等意外。（八）焦慮（家屬）：與患者病情嚴重、預(yù)后不確定有關(guān)家屬表現(xiàn)出明顯的擔憂和焦慮情緒。五、護理措施（一）急性疼痛的護理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每2小時評估一次疼痛程度（NRS評分），并記錄在護理記錄單上。協(xié)助患者取舒適體位，如彎腰屈膝位，以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶50mg肌肉注射，用藥后觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。持續(xù)胃腸減壓，引流出胃內(nèi)容物，減少胰液分泌，從而減輕胰腺炎癥和疼痛。保持胃腸減壓管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每日更換引流袋。禁食禁水，避免食物和液體刺激胰腺分泌，加重疼痛。向患者及家屬解釋禁食的目的和重要性，取得其配合。給予心理支持，通過輕聲安慰、傾聽等方式，緩解患者的緊張情緒，減輕疼痛感受。（二）意識障礙的護理密切觀察患者的意識狀態(tài)，每小時評估一次GCS評分，觀察瞳孔大小、形狀、對光反射的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。必要時給予吸痰，吸痰時動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。加強安全防護，床檔拉起，必要時使用約束帶約束患者四肢，防止患者煩躁不安時墜床、撞傷。約束帶松緊適宜，定時松解，觀察約束部位皮膚情況，避免壓瘡發(fā)生。遵醫(yī)囑給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如胞磷膽堿0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。做好基礎(chǔ)護理，每日進行口腔護理2次，保持口腔清潔濕潤；每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡；保持會陰部清潔，預(yù)防尿路感染。（三）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并記錄在體溫單上。體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位。使用冰袋時，用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如柴胡注射液4ml肌肉注射，用藥后觀察體溫下降情況及藥物不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水（禁食患者除外），促進排汗散熱。對于禁食患者，通過靜脈補液補充水分。保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。（四）清理呼吸道無效的護理密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時監(jiān)測一次血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2-3L/min，改善缺氧癥狀。觀察氧氣裝置是否通暢，有無漏氣，記錄吸氧時間。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如布地奈德混懸液2ml+異丙托溴銨溶液1ml加入生理鹽水2ml中霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清潔口腔。如痰液較多且粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免感染。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、葡萄糖注射液等，補充能量和營養(yǎng)物質(zhì)。密切觀察輸液速度和輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。待患者病情穩(wěn)定，腹痛、嘔吐癥狀緩解，血淀粉酶降至正常后，逐漸恢復飲食。先給予少量溫開水，無不適后再給予流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯等），逐步過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免進食高脂、高蛋白、辛辣刺激性食物。監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，如體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，每周測量一次體重，定期復查血生化指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（六）電解質(zhì)紊亂的護理密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，每日復查血電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑補充相應(yīng)的電解質(zhì)。如靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣注射液10ml糾正低鈣血癥；靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液糾正低鈉血癥；靜脈滴注10%氯化鉀注射液糾正低鉀血癥。補鉀時注意濃度不超過0.3%，速度不宜過快，避免引起心律失常。記錄患者24小時出入量，觀察尿量變化，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)，如低鈣血癥可出現(xiàn)手足抽搐，低鉀血癥可出現(xiàn)肌無力、腹脹、心律失常等，如有異常及時報告醫(yī)生處理。（七）有受傷風險的護理加強病房巡視，每15-30分鐘巡視一次患者，觀察患者的情緒和行為變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險。保持病房環(huán)境安全，移除病房內(nèi)尖銳、易碎物品，將床檔固定好，防止患者墜床。對煩躁不安的患者，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮10mg肌肉注射，用藥后觀察患者的意識狀態(tài)和生命體征變化。向家屬做好安全教育，告知家屬患者可能出現(xiàn)的危險，協(xié)助做好患者的安全防護。（八）家屬焦慮的護理主動與家屬溝通，耐心傾聽家屬的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予情感支持和安慰。向家屬介紹患者的病情、治療方案和護理措施，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程和預(yù)后，減輕其擔憂。及時向家屬反饋患者的病情變化，讓家屬感受到醫(yī)護人員對患者的重視和關(guān)心。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者翻身、按摩等，增強家屬的信心和責任感。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，指導家屬合理