高危孕產(chǎn)婦臨床管理規(guī)范與案例分享引言母嬰安全是產(chǎn)科醫(yī)療的核心目標(biāo)，而高危孕產(chǎn)婦是導(dǎo)致maternalmortality（maternalmortalityratio,MMR）和neonatalmortality（neonatalmortalityrate,NMR）的主要人群。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2023年數(shù)據(jù)，全球每10萬例活產(chǎn)中約有210名孕產(chǎn)婦死亡，其中60%與高危因素相關(guān)。在中國(guó)，隨著二孩、三孩政策的實(shí)施，高齡、合并基礎(chǔ)疾病的孕產(chǎn)婦比例逐年上升，高危孕產(chǎn)婦管理已成為產(chǎn)科質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述高危孕產(chǎn)婦的定義、分類及規(guī)范化管理流程，并通過典型案例分享經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床提供實(shí)用參考。一、高危孕產(chǎn)婦的定義與分類（一）定義高危孕產(chǎn)婦是指妊娠前、妊娠期間或分娩期存在可能危及母兒生命健康的高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦，其風(fēng)險(xiǎn)可來源于母體、胎兒、妊娠過程或社會(huì)環(huán)境。該定義符合《中國(guó)高危孕產(chǎn)婦管理規(guī)范（2021版）》及WHO的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（二）分類根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)來源，高危孕產(chǎn)婦可分為以下四類（表1）：**分類****常見風(fēng)險(xiǎn)因素****母體因素**年齡（≥35歲或≤18歲）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、慢性腎病、自身免疫病、心臟?。?、肥胖（BMI≥28）、既往不良孕產(chǎn)史（流產(chǎn)≥3次、死胎、新生兒死亡）**妊娠相關(guān)因素**妊娠期并發(fā)癥（子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎膜早破）、妊娠合并癥（肝炎、結(jié)核、貧血）**胎兒因素**胎兒畸形（先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷）、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、多胎妊娠、羊水異常（過多/過少）、胎兒窘迫**社會(huì)因素**未婚/單親、貧困、缺乏產(chǎn)前檢查、流動(dòng)人口、精神障礙、家庭暴力二、高危孕產(chǎn)婦臨床管理規(guī)范高危孕產(chǎn)婦管理遵循“全程覆蓋、分層評(píng)估、個(gè)體化干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作”的原則，涵蓋孕前、孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后四個(gè)階段。（一）篩查與識(shí)別：精準(zhǔn)定位風(fēng)險(xiǎn)篩查是高危孕產(chǎn)婦管理的第一步，需貫穿孕前-孕期-產(chǎn)時(shí)全程，重點(diǎn)識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。1.孕前篩查（計(jì)劃妊娠前3-6個(gè)月）病史采集：詳細(xì)詢問既往疾病史（高血壓、糖尿病、腎病等）、手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)）、家族史（遺傳性疾病）、孕產(chǎn)史（流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)）。體格檢查：測(cè)量血壓、體重（計(jì)算BMI）、心肺聽診、婦科檢查（排除生殖道畸形）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖（空腹+餐后2小時(shí)）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、自身抗體（抗核抗體、抗磷脂抗體）、TORCH（弓形蟲、風(fēng)疹病毒等）。影像學(xué)檢查：婦科B超（評(píng)估子宮形態(tài)、卵巢功能）。2.孕期篩查早孕期（6-13+6周）：確定孕周、核對(duì)預(yù)產(chǎn)期；檢測(cè)HCG、孕酮；B超評(píng)估胎盤位置（排除前置胎盤）、胎兒NT（頸部透明層厚度，篩查唐氏綜合征）。中孕期（14-27+6周）：唐氏綜合征篩查（血清學(xué)或無創(chuàng)DNA）、羊水穿刺（有創(chuàng)產(chǎn)前診斷）；20-24周系統(tǒng)超聲（排畸，如先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷）；監(jiān)測(cè)血壓、血糖（OGTT篩查妊娠期糖尿?。?。晚孕期（28周以后）：每周一次胎心監(jiān)護(hù)（NST）；每2周一次B超（監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)、胎盤成熟度、羊水指數(shù)）；監(jiān)測(cè)血壓（每日4次）、尿蛋白（每周一次24小時(shí)尿蛋白定量）；注意有無早產(chǎn)（宮縮≥4次/小時(shí)）、胎膜早破（陰道流液）等癥狀。3.產(chǎn)時(shí)篩查：入院時(shí)立即評(píng)估（血壓、心率、陰道出血、胎兒胎心），識(shí)別急性高危因素（如胎盤早剝、胎兒窘迫）。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：分層管理篩查后需通過標(biāo)準(zhǔn)化工具對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定個(gè)性化管理方案。1.評(píng)估工具：采用《高危孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（表2），涵蓋年齡、基礎(chǔ)疾病、妊娠并發(fā)癥、胎兒異常、社會(huì)因素5個(gè)維度，每個(gè)因素賦值1-5分，總分≥10分為高風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)管理。**風(fēng)險(xiǎn)因素****賦值****風(fēng)險(xiǎn)因素****賦值**年齡≥35歲或≤18歲2妊娠期糖尿?。℅DM）2高血壓（孕前/孕期）3前置胎盤（完全性）4慢性腎病（肌酐≥97μmol/L）4胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）3自身免疫?。⊿LE/APS）5多胎妊娠3貧困/缺乏產(chǎn)檢2既往剖宮產(chǎn)史（≥2次）42.分層管理紅色風(fēng)險(xiǎn)（極高危）：嚴(yán)重威脅母兒生命，如子癇、胎盤早剝、胎兒窘迫、穿透性胎盤植入。需立即住院，啟動(dòng)急救流程（如剖宮產(chǎn)、輸血）。橙色風(fēng)險(xiǎn)（高危）：較高風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期、前置胎盤伴出血、GDM合并酮癥。需每周到上級(jí)醫(yī)院產(chǎn)檢，必要時(shí)住院監(jiān)測(cè)。黃色風(fēng)險(xiǎn)（中危）：一般風(fēng)險(xiǎn)，如輕度子癇前期、妊娠期貧血（Hb<110g/L）。需基層醫(yī)院每2周產(chǎn)檢，密切監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化。綠色風(fēng)險(xiǎn)（低危）：無高危因素。需常規(guī)產(chǎn)檢（早孕期1次/4周，中孕期1次/2周，晚孕期1次/周）。（三）個(gè)體化干預(yù)：精準(zhǔn)施策干預(yù)需結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)類型與孕周，遵循“預(yù)防為主、控制進(jìn)展、保障母兒安全”的原則。1.孕前干預(yù)基礎(chǔ)疾病控制：高血壓患者需將血壓控制在130/85mmHg以下（用拉貝洛爾、硝苯地平）；糖尿病患者需將HbA1c控制在6.5%以下（用胰島素）；慢性腎病患者（肌酐≥265μmol/L或蛋白尿≥3g/24h）不建議妊娠。遺傳咨詢：有遺傳性疾病家族史者（如地中海貧血），需行基因檢測(cè)，評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)。2.孕期干預(yù)子癇前期：休息（左側(cè)臥位）、低鹽飲食（≤5g/天）；硫酸鎂（負(fù)荷量4-6g，維持量1-2g/h）預(yù)防子癇；拉貝洛爾（100mgtid）降壓（目標(biāo)血壓____/____mmHg）；監(jiān)測(cè)血壓（每日4次）、尿蛋白（每周1次24小時(shí)尿蛋白）、胎兒情況（每2周B超）。孕周≥34周或病情進(jìn)展（如出現(xiàn)頭痛、視力模糊）需立即終止妊娠。妊娠期糖尿?。℅DM）：飲食控制（碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪25%-30%）+運(yùn)動(dòng)（餐后30分鐘散步，30分鐘/次）；血糖不達(dá)標(biāo)（空腹≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)≥6.7mmol/L）用胰島素（門冬胰島素、地特胰島素）。孕39周后需終止妊娠。前置胎盤：絕對(duì)臥床休息（左側(cè)臥位），避免性生活、肛門檢查；監(jiān)測(cè)陰道出血（每日觀察內(nèi)褲）；孕36周后若為完全性前置胎盤，需剖宮產(chǎn)終止妊娠（避免順產(chǎn)導(dǎo)致大出血）。3.產(chǎn)時(shí)干預(yù)剖宮產(chǎn)指征：紅色風(fēng)險(xiǎn)（如穿透性胎盤植入、胎兒窘迫）、橙色風(fēng)險(xiǎn)（如重度子癇前期、前置胎盤伴出血）。產(chǎn)后出血預(yù)防：前置胎盤、胎盤植入患者需備血（紅細(xì)胞≥8U，血漿≥2000ml）；用縮宮素（20U靜滴）、卡前列素氨丁三醇（250μgim）促進(jìn)子宮收縮；必要時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)。（四）多學(xué)科協(xié)作：整合醫(yī)療資源高危孕產(chǎn)婦常合并多系統(tǒng)疾病，需產(chǎn)科+內(nèi)科+兒科+麻醉科+介入科聯(lián)合管理：合并心臟?。盒膬?nèi)科評(píng)估心功能（NYHA分級(jí)），孕32-34周（心臟負(fù)擔(dān)最重期）需住院監(jiān)測(cè)；心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者需終止妊娠。合并自身免疫?。ㄈ鏢LE）：風(fēng)濕免疫科調(diào)整藥物（如潑尼松10-20mg/d、羥氯喹200mgbid），監(jiān)測(cè)抗核抗體、補(bǔ)體水平；孕38周后終止妊娠（避免病情活動(dòng)）。胎兒畸形（如先天性心臟?。簝嚎疲ㄐ律鷥嚎疲?、超聲科聯(lián)合評(píng)估，制定出生后治療方案（如手術(shù)時(shí)機(jī)）。（五）全程隨訪：延續(xù)性管理隨訪需覆蓋孕前-孕期-產(chǎn)后，確保風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)控制：孕前隨訪：每1-2個(gè)月一次，指導(dǎo)避孕（如避孕套）、調(diào)整藥物（如停用致畸藥物）。孕期隨訪：紅色風(fēng)險(xiǎn)每周1次，橙色風(fēng)險(xiǎn)每2周1次，黃色風(fēng)險(xiǎn)每4周1次；隨訪內(nèi)容包括血壓、血糖、尿蛋白、胎兒生長(zhǎng)（宮高、腹圍、B超）。產(chǎn)后隨訪：產(chǎn)后6周內(nèi)每周1次（監(jiān)測(cè)陰道出血、血壓、血糖）；產(chǎn)后42天復(fù)查（評(píng)估子宮復(fù)舊、盆底功能、基礎(chǔ)疾病恢復(fù)情況）；對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病者（如慢性腎病、糖尿?。?，轉(zhuǎn)回內(nèi)科繼續(xù)治療。三、典型案例分享案例1：子癇前期合并慢性腎病病例摘要：患者，女，32歲，孕前確診慢性腎小球腎炎（血肌酐70μmol/L，尿蛋白1g/24h），孕12周建檔時(shí)血壓130/85mmHg，尿蛋白++，血肌酐80μmol/L；孕20周血壓升至140/90mmHg，尿蛋白+++，血肌酐90μmol/L，診斷為“子癇前期（輕度）合并慢性腎病”。管理過程：1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：紅色風(fēng)險(xiǎn)（合并慢性腎病，子癇前期進(jìn)展）。2.干預(yù)措施：休息（左側(cè)臥位，每日10小時(shí)）、低鹽飲食（≤5g/天）；拉貝洛爾100mgtid降壓（目標(biāo)血壓____/80-90mmHg）；硫酸鎂20g/d靜滴（負(fù)荷量4g，維持量1g/h）預(yù)防子癇；每2周監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿蛋白（波動(dòng)于2-3g）、肝腎功能（血肌酐80-90μmol/L）、胎兒B超（胎兒生長(zhǎng)符合孕周）。3.多學(xué)科協(xié)作：腎內(nèi)科會(huì)診評(píng)估腎功能，建議繼續(xù)妊娠（血肌酐<133μmol/L，尿蛋白<3g/24h）。4.終止妊娠：孕34周時(shí)，血壓升至160/110mmHg，尿蛋白++++，血肌酐110μmol/L，胎兒雙頂徑8.5cm（符合34周），胎心監(jiān)護(hù)正常，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。結(jié)局：新生兒體重2200g（Apgar評(píng)分10分），產(chǎn)后血壓逐漸下降（120/80mmHg），產(chǎn)后42天復(fù)查血肌酐75μmol/L，尿蛋白+，轉(zhuǎn)回腎內(nèi)科繼續(xù)治療。案例分析：孕前評(píng)估的重要性：患者孕前腎功能正常（血肌酐<133μmol/L），允許妊娠；早期干預(yù)：孕12周發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常，及時(shí)用拉貝洛爾降壓、硫酸鎂預(yù)防子癇，延緩病情進(jìn)展；多學(xué)科協(xié)作：腎內(nèi)科參與評(píng)估，避免因過度擔(dān)心腎功能惡化而提前終止妊娠；適時(shí)終止妊娠：孕34周胎兒已成熟（肺成熟），終止妊娠避免母體病情進(jìn)一步惡化（血肌酐升至110μmol/L）。案例2：前置胎盤伴胎盤植入病例摘要：患者，女，30歲，既往2次剖宮產(chǎn)史，孕28周B超提示“完全性前置胎盤，穿透性胎盤植入（胎盤穿透子宮肌層達(dá)膀胱漿膜層）”。管理過程：1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：紅色風(fēng)險(xiǎn)（穿透性胎盤植入，易發(fā)生致命性產(chǎn)后出血）。2.干預(yù)措施：絕對(duì)臥床休息（避免站立、行走）；每周1次胎心監(jiān)護(hù)（NST均為反應(yīng)型）；每2周1次B超（監(jiān)測(cè)胎盤植入深度、胎兒生長(zhǎng)）。3.多學(xué)科協(xié)作：介入科、泌尿外科、麻醉科聯(lián)合制定方案：剖宮產(chǎn)術(shù)前30分鐘行子宮動(dòng)脈栓塞（減少術(shù)中出血）；備血（紅細(xì)胞10U，血漿2000ml）；泌尿外科準(zhǔn)備（若胎盤侵犯膀胱，需行膀胱修補(bǔ)術(shù)）。4.終止妊娠：孕36周時(shí)出現(xiàn)少量陰道出血（約50ml），急診行剖宮產(chǎn)術(shù)：術(shù)中見胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，穿透子宮肌層達(dá)膀胱漿膜層；子宮動(dòng)脈栓塞后，剝離胎盤（出血約1500ml）；用縮宮素20U靜滴+卡前列素氨丁三醇250μgim促進(jìn)子宮收縮。結(jié)局：新生兒體重2500g（Apgar評(píng)分10分），產(chǎn)后陰道出血逐漸減少（產(chǎn)后24小時(shí)出血約200ml），產(chǎn)后42天復(fù)查B超提示“子宮肌層回聲均勻，無殘留胎盤組織”。案例分析：早期篩查：孕12周B超已提示胎盤位置低（前置胎盤），孕28周確診穿透性胎盤植入（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)B超）；多學(xué)科協(xié)作：介入科栓塞子宮動(dòng)脈減少出血，泌尿外科備術(shù)（避免膀胱損傷），是手術(shù)成功的關(guān)鍵；適時(shí)終止妊娠：孕36周胎兒已成熟（體重2500g），避免更嚴(yán)重的出血（如胎盤早剝）。四、總結(jié)與展望高危孕產(chǎn)婦管理是一個(gè)全程、多學(xué)科、個(gè)體化的系統(tǒng)工程，需從孕前篩查開始，通過精準(zhǔn)評(píng)估、分層干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作及全程隨訪，降低母兒風(fēng)險(xiǎn)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展（如基因檢測(cè)、預(yù)測(cè)模型），未來高危孕產(chǎn)婦管理將更加精準(zhǔn)（如預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生）、高效（如人工智能輔助評(píng)估）。但目前仍需加強(qiáng)基層醫(yī)療資源配置（如提高基層醫(yī)生的篩查能力）、完善轉(zhuǎn)診機(jī)制（如基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)），確保每一位高危孕產(chǎn)婦都能得到規(guī)范管理。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).妊娠期高血壓疾病診療指南（2023）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2