評分系統(tǒng)在重癥護理中應(yīng)用版評估項目分類1.基礎(chǔ)護理評估2.神經(jīng)系統(tǒng)評估3.心血管系統(tǒng)4.鎮(zhèn)痛評估5.鎮(zhèn)靜評估6.病情危重程度評估第二頁，共76頁。應(yīng)用評估系統(tǒng)的意義為臨床提供量化、公平的指證評價疾病嚴重程度預(yù)測疾病風險及預(yù)后查找病人風險因素，有針對性給予預(yù)防護理措施的有效評價進行質(zhì)量控制，資源分配第三頁，共76頁。一、基礎(chǔ)護理評估1.Barthel指數(shù)2.痰液粘稠度分級3.氣道濕化效果判斷第四頁，共76頁。Barthel指數(shù)Barthel指數(shù)評定在20世紀50年代中期由FlorenceMahoney和DorothyBarther設(shè)計并應(yīng)用于臨床，是國際康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)常用的方法。Barthel指數(shù)評定簡單，可信度高，靈敏度也高，使用廣泛，并可預(yù)測治療結(jié)果，住院時間和預(yù)后。第五頁，共76頁。Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及計分法Barthel指數(shù)—即，日常生活活動能力量表第六頁，共76頁。Barthel指數(shù)評定第七頁，共76頁。想一想5床王海霞可以自己吃飯、刷牙、梳頭洗臉，可以控制大小便，可以獨立步行45m，需要家人幫助洗澡，穿衣，上廁所，稍微依賴家人幫忙床椅轉(zhuǎn)移，不能上下樓梯。1051015000101006041-60：中度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要極大的幫助。第八頁，共76頁。痰液粘稠度分級第九頁，共76頁。氣道濕化效果判斷濕化滿意1、痰液稀薄，容易吸引或咳出。2、聽診氣管內(nèi)無干鳴音。3、呼吸通暢，病人安靜。濕化不足1、痰液粘稠，不易吸出或咳出。2、聽診氣道內(nèi)有干鳴音。3、導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂。4、病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降。濕化過度1、痰液過度稀薄，需不斷吸引。2、聽診氣道內(nèi)痰鳴音多。3、病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗。4、可出現(xiàn)缺氧性紫紺，脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。第十頁，共76頁。二、神經(jīng)系統(tǒng)評分1.Glasgow昏迷評分2.肌力分級3.活動能力分度4.吞咽困難評價標準第十一頁，共76頁。1977年由蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院Heasdate和Jennett醫(yī)生提出。評價顱腦損傷程度。Glasgow昏迷評分第十二頁，共76頁。從睜眼、語言、運動三個方面進行評分，三者得分相加表示意識障礙的程度，分數(shù)越低表示意識障礙越嚴重。最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分。Glasgow昏迷評分得分睜眼反應(yīng)(E)語言(V)肢體運動(M)1不能睜眼不能發(fā)音

刺痛時肢體放松，無動作2疼痛能睜眼

僅能發(fā)音，無語言刺痛時四肢呈過度伸展3呼之能睜眼胡言亂語，不能對答刺痛時雙上肢呈過度屈曲4能自動睜眼能對答，定向有誤針刺痛時肢體能回縮

5能對答，定向正確對針刺痛能定位6能按指令完成動作第十三頁，共76頁。Glasgow昏迷評分要點睜眼反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、眼臉腫脹等外在因素對睜眼反應(yīng)的影響（如因眼腫，骨折等不能睜眼用“C”表示）。語言反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、口腔腫脹等因素的影響（如氣管插管、切開用“T”表示；平素有語言障礙者用“D”表示）。運動反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上（乳頭連線），刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼臉胸部等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼臉等動作。第十四頁，共76頁。Glasgow昏迷評分要點第十五頁，共76頁。Glasgow昏迷評分意識與Glasgow評分的相關(guān)性：9-15分意識處于嗜睡或清醒狀態(tài)。4-8分意識處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)?！?分意識處于深昏迷狀態(tài)。通常在8分以上恢復(fù)機會較大，7分以下預(yù)后較差，3～5分有潛在死亡的危險。第十六頁，共76頁。評價顱腦損傷程度Glasgow昏迷評分第十七頁，共76頁。Glasgow昏迷評分Glasgow評分時間安排：動態(tài)監(jiān)測；第一個24h，1次/6h；>24h，1次/d；>1周，1次/隔日；>半月，1次/周。第十八頁，共76頁。肌力六級分法肌力分級肌力指肌肉做主動運動時的最大收縮力。第十九頁，共76頁。活動能力分度活動能力分度第二十頁，共76頁。來自日本康復(fù)學(xué)界，分為0-10分，分數(shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。吞咽困難評價標準療效判定標準：1、≥9分：基本痊愈；2、提高6-8分：明顯好轉(zhuǎn)；3、提高3-5分：好轉(zhuǎn)；4、1-2分：無效。第二十一頁，共76頁。三、心血管系統(tǒng)評估1.急性心肌梗塞心臟功能Killip分級2.高血壓分類及心血管危險分層標準3.中心靜脈壓與補液的關(guān)系第二十二頁，共76頁。急性心肌梗塞心臟功能Killip分級Killip分級是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的臨床分級。Ⅰ級：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。Ⅲ級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。第二十三頁，共76頁。高血壓分類《我國高血壓防治指南》推薦的高血壓病診斷標準（2010年）第二十四頁，共76頁。高血壓患者心血管危險分層標準《我國高血壓防治指南》推薦的高血壓病診斷標準（2010年）其他危險因素和病史1級（收縮壓140-159和/或舒張壓90-99）2級（收縮壓160-179和/或舒張壓90-99）3級（收縮壓≥180和/或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危第二十五頁，共76頁。高血壓患者心血管危險分層標準危險因素：吸煙；血膽固醇>220mg/dl；糖尿?。荒行阅挲g>55歲，女性>65歲；早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡：女性<65歲，男性<55歲)。靶器官損害：左心室肥厚(心電圖或超聲心電圖)；蛋白尿或/和血肌酐輕度升高(1.2-2.0mg/dl)；超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動脈)；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建術(shù)后、心力衰竭)；腦血管疾病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)；腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高>2.0mg/dl)；血管疾病(主動脈夾層、周圍動脈疾病)；高血壓視網(wǎng)膜嚴重病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。第二十六頁，共76頁。中心靜脈壓與補液的關(guān)系概念中心靜脈壓（CVP）：是指右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。正常值：5-12cmH2O、3.7-8.8mmHg。CVP組成：右心充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓（靜脈內(nèi)血容量）、靜脈外壁壓（靜脈收縮力和張力）、靜脈毛細血管壓。第二十七頁，共76頁。中心靜脈壓與補液的關(guān)系CVP臨床意義反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力、右心功能變化。CVP〈5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足。CVP〉15cmH2O表示右心功能不良。CVP與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，意義更大。第二十八頁，共76頁。中心靜脈壓與補液的關(guān)系補液實驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3-5cmH2O，則提示心功能不全。第二十九頁，共76頁。四、疼痛評估2012美國IPAD指南ICU內(nèi)外科患者和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護理（翻身、吸痰等）時，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛（B級）成人ICU中操作性疼痛甚為常見（B級）第三十頁，共76頁。四、疼痛評估2012美國IPAD指南ICU病人的各種疼痛是造成其焦慮和躁動的主要原因，若以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度的鎮(zhèn)靜，從而有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄的發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間的不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費用。優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！第三十一頁，共76頁。四、疼痛評估鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀疼痛仍是ICU患者最常見的不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)急因素；對疼痛控制重視不足，ICU內(nèi)普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使在認知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛；法國一項針對機械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當鎮(zhèn)痛的比例低于25%。鎮(zhèn)痛，迫在眉睫！無評估，勿鎮(zhèn)痛第三十二頁，共76頁。四、疼痛評估第三十三頁，共76頁。四、疼痛評估不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評分尺(NRS)：是一個從0～10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛，評分值越高表明疼痛程度越嚴重。010優(yōu)點：準確簡明，耗時短。缺點：受文化程度影響大，不能用于沒有數(shù)字概念的患兒和文化程度低者。132456789第三十四頁，共76頁。0視覺模擬評分法（VAS）：是用一條10cm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。1000100四、疼痛評估不痛疼痛難忍優(yōu)點：（1）簡便易行；（2）可在一段時間內(nèi)重復(fù)使用，以連續(xù)動態(tài)地反映病人疼痛程度的變化；（3）是評價病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。缺點：受文化程度影響大，不適用于患兒和文化程度低者以及上肢活動不利者。第三十五頁，共76頁。不痛微痛中度嚴重更嚴重劇烈面部表情疼痛評分法（FPS）：是由六種面部表情及0~10分構(gòu)成，程度從不痛到劇烈疼痛。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。四、疼痛評估優(yōu)點：直觀真實，沒有文化背景的要求，常用于老人、小兒及表達困難者。缺點：需要觀察者仔細辨識。第三十六頁，共76頁。5點口述分級評分法（VRS-5）：是加拿大Mcgill疼痛調(diào)查表的一部分，客觀存在的每個分級都有對疼痛程度的描述，也容易被醫(yī)務(wù)人員和病人接受。四、疼痛評估優(yōu)點：醒目、便于理解、耗時短。缺點：對文化程度低或不識字的人難于應(yīng)用。第三十七頁，共76頁。四、疼痛評估2013年美國危重病醫(yī)學(xué)會發(fā)布的ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理指南中推薦ICU最可靠的疼痛量表為“疼痛行為量表”（BehavioralPainScaleBPS）,“重癥監(jiān)護疼痛觀察工具法”（Critical-CarePainObservationToolCPOT）。第三十八頁，共76頁。重癥監(jiān)護疼痛觀察工具法（CPOT）每項指標0-2分，0分為沒有疼痛，2分為極度疼痛CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。第三十九頁，共76頁。五、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量，以達到預(yù)期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能知道治療。為什么要鎮(zhèn)靜？第四十頁，共76頁。五、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量，以達到預(yù)期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能知道治療。第四十一頁，共76頁。五、鎮(zhèn)靜評估

神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂意外拔管氧供氧耗增加心率失常傷口裂開血壓升高、心肌缺血高度應(yīng)激ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激第四十二頁，共76頁。五、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量，以達到預(yù)期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能知道治療。如果是這樣呢？第四十三頁，共76頁。五、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量，以達到預(yù)期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能知道治療。

一天的工作..........要是沒有鎮(zhèn)靜..........你如何看待鎮(zhèn)靜？無評估，勿鎮(zhèn)靜2006年鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指南中明確提出“鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)為ICU治療的重要組成部分”。第四十四頁，共76頁。五、鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜的意義：消除或減輕病人的疼痛及肢體不適感；幫助和改善病人睡眠；減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，以免干擾治療；降低病人的代謝速率，減少氧耗，減輕各器官的代謝負擔。第四十五頁，共76頁。五、鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估方法評分量表RamsayRASS評分BrusselsSAS評分第四十六頁，共76頁。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為6級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。五、鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜恰當鎮(zhèn)靜過度第四十七頁，共76頁。Ramsay鎮(zhèn)靜評分的臨床應(yīng)用定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量，以達到預(yù)期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能知道治療。第四十八頁，共76頁。Brussels鎮(zhèn)靜評分：用于ICU接受機械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護。

五、鎮(zhèn)靜評估第四十九頁，共76頁。Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)：根據(jù)患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分。五、鎮(zhèn)靜評估注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘。鎮(zhèn)靜恰當鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度第五十頁，共76頁。Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）：五、鎮(zhèn)靜評估聲音刺激身體刺激第五十一頁，共76頁。RASS評估步驟第五十二頁，共76頁。鎮(zhèn)靜評估的目標患者安靜合作無循環(huán)系統(tǒng)波動無躁動發(fā)生各項治療順利進行無意外發(fā)生第五十三頁，共76頁。六、病情危重程度評估1.APACHE評分2.臨床肺部感染評分3.心跳驟停心肺復(fù)蘇后患者預(yù)后評分第五十四頁，共76頁。

急性生理與慢性健康評分（APACHE）

Knaus于1981年建立APACHE-Ⅰ，1985年提出APACHE-Ⅱ，至2005年推出第四代。APACHE-Ⅱ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，目前應(yīng)用普遍。第五十五頁，共76頁。APACHE-Ⅱ的臨床意義動態(tài)評價醫(yī)療措施的效果；醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價；評估病情，有利于制定治療方案；用評分選擇手術(shù)時機；科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性；預(yù)測預(yù)后Ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE-Ⅱ得分×0.146)+病種風險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）第五十六頁，共76頁。

APACHE-Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE-Ⅱ由A、B、C三部分組成—A：即急性生理學(xué)評分(APS），共12項生理參數(shù)。—B：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。—C：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。分值范圍為0-71分，分值越高，病情越重。APACHE-Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。第五十七頁，共76頁。A前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構(gòu)成，各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1～4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時，如吸入氧濃度（FiO2）<50%，則用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標；如FiO2≥50%，則用肺泡-動脈氧壓差[(A-a)DO2]作為評分指標。對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。第五十八頁，共76頁。

A如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）計分加倍。第12項為GCS，因GCS評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE-Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際評分后再計入APS，以符合而APACHE-Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！第五十九頁，共76頁。APACHE-Ⅱ第六十頁，共76頁。

參數(shù)取得時間問題如果APACHE-Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是24h內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。？第六十一頁，共76頁。

BB:即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。不足之處在于：成年人與嬰幼兒應(yīng)有所區(qū)別第六十二頁，共76頁。

BC:即慢性健康評分。慢性健康評分器官肝臟心血管腎臟呼吸免疫患者指標病人得分分數(shù)000002222255555第六十三頁，共76頁。CC:即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。慢性健康狀態(tài)CHP無器官衰竭非手術(shù)或擇期手術(shù)后存在器官衰竭或免疫抑制不能手術(shù)或急診手術(shù)后但存在器官衰竭或免疫抑制患者指標病人得分分數(shù)025Knaus等認為：在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，故計分也高；不能手術(shù)是由于病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計分。第六十四頁，共76頁。器官功能不全診斷標準AddYourTextAddYourTextAddYourText臟肝心血管和腎臟呼吸系統(tǒng)活檢證實肝硬變；明確的門脈高壓；由門脈高壓引起的消化道出血；既往發(fā)生過肝臟功能衰竭、肝性腦病。符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標準。長期接受透析治療。慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導(dǎo)致的嚴重活動受限，如不能上樓或從事家務(wù)勞動；明確的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥；嚴重肺動脈高壓（〉40mmHg）；呼吸機依賴。上述癥狀在入院前既有明顯表現(xiàn)第六十五頁，共76頁。免疫功能抑制診斷標準病人接受的免疫治療能抑制機體對感染的耐受性（如免疫抑制治療、化療、放療、長期大劑量類固醇治療）；患有足以抑制對感染耐受性的疾?。ò籽?、淋巴瘤、AIDS）。上述癥狀在入院前既有明顯表現(xiàn)第六十六頁，共76頁?；颊撸?，71歲，因“意識障礙5天”來急診就診，既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下：T：37.3，HR：102次/分，RR24次/分，BP：155/85mmHg，K：3.56mmol/L，Na：143.4mmol/L，Cr：51.1umol/L，紅細胞比積：26.7%，白細胞計數(shù)：15.4*109/L，血氣分析：PH值為7.25，氧分壓為67mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：胡言亂語，不能對答，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。想一想第六十七頁，共76頁。A：T：37.3=0，HR：102次/分=0，RR2