增生性腸結(jié)核護(hù)理查房記錄一、疾病介紹增生性腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，在腸道結(jié)核中占比較小，主要好發(fā)于回盲部。其病理特征為腸道黏膜下層大量結(jié)核肉芽腫及纖維組織增生，導(dǎo)致腸壁增厚、僵硬，腸腔狹窄，甚至可形成假性息肉。臨床表現(xiàn)方面，患者常出現(xiàn)慢性腹痛，多位于右下腹或臍周，疼痛性質(zhì)可為隱痛或脹痛，進(jìn)食后可誘發(fā)或加重，排便后可稍有緩解。由于腸腔狹窄，患者可出現(xiàn)腸梗阻相關(guān)癥狀，如腹脹、惡心、嘔吐、排便困難等。此外，部分患者還可能伴有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀。診斷方法主要包括病史詢問(wèn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查中，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、血沉增快有助于診斷；影像學(xué)檢查如X線鋇餐造影可顯示腸腔狹窄、腸壁僵硬、黏膜紊亂等征象；結(jié)腸鏡檢查可直接觀察病變部位，并取活檢進(jìn)行病理檢查，以明確診斷。治療原則以抗結(jié)核藥物治療為主，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。對(duì)于出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥的患者，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善患者的全身狀況，也是治療的重要組成部分。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，45歲，農(nóng)民，因“反復(fù)右下腹疼痛3個(gè)月，加重伴腹脹、排便困難1周”入院。（二）主訴反復(fù)右下腹疼痛3個(gè)月，加重伴腹脹、排便困難1周。（三）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，呈間歇性發(fā)作，每次持續(xù)約1-2小時(shí)，進(jìn)食后疼痛可加重，排便后疼痛稍有緩解，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、盜汗等癥狀。當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。1周前，患者右下腹疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴有腹脹，排便困難，大便干結(jié)，2-3天排便一次，量少。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“腹痛原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，近3個(gè)月體重下降約5kg。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。（五）個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，無(wú)冶游史。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族性遺傳病史。（七）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例38%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血沉：45mm/h，明顯增快。結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性。糞便常規(guī)：外觀為硬便，鏡檢未見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。X線鋇餐造影：回盲部腸腔狹窄，腸壁僵硬，黏膜皺襞紊亂，可見(jiàn)充盈缺損。結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，見(jiàn)回盲瓣變形，腸腔狹窄，黏膜充血、水腫，表面可見(jiàn)多個(gè)大小不等的假性息肉，取3塊組織進(jìn)行病理檢查，病理結(jié)果提示：結(jié)核肉芽腫形成，可見(jiàn)干酪樣壞死。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估生命體征：體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型消瘦，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚彈性稍差，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，口唇黏膜稍干燥。（二）消化系統(tǒng)癥狀評(píng)估腹痛：患者主訴右下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分5分（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛），按壓右下腹時(shí)疼痛加重。腹脹：腹部膨隆，叩診呈鼓音，以中下腹明顯，患者自覺(jué)腹脹明顯，影響呼吸。排便情況：近1周排便困難，大便干結(jié)，2-3天一次，量少，無(wú)便血。飲食情況：食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，以清淡軟食為主，進(jìn)食后腹脹、腹痛癥狀加重。腹部體征：腹軟，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，腸鳴音減弱，每分鐘2-3次。（三）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估體重：入院時(shí)體重55kg，身高170cm，體重指數(shù)為19.03kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2）。血清白蛋白：32g/L，低于正常范圍（35-50g/L）。飲食攝入：每日熱量攝入約1200kcal，低于正常成人每日所需熱量（男性約2250kcal）。（四）心理社會(huì)狀況評(píng)估心理狀態(tài)：患者因疾病反復(fù)、癥狀加重而出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，對(duì)治療缺乏信心，表現(xiàn)為情緒低落、易煩躁。社會(huì)支持：患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子陪伴照顧，家庭支持尚可，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少。應(yīng)對(duì)方式：患者面對(duì)疾病時(shí)，主要采取被動(dòng)應(yīng)對(duì)的方式，依賴醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。（五）輔助檢查評(píng)估結(jié)合患者入院后的各項(xiàng)檢查結(jié)果，血沉增快、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，提示存在結(jié)核感染；X線鋇餐造影及結(jié)腸鏡檢查結(jié)果均符合增生性腸結(jié)核的表現(xiàn)，病理檢查明確診斷為增生性腸結(jié)核。目前患者存在腸腔狹窄，有潛在腸梗阻加重的風(fēng)險(xiǎn)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛：與腸壁炎癥、腸腔狹窄導(dǎo)致的腸道痙攣有關(guān)患者右下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分5分，影響患者的休息和日常生活。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、進(jìn)食后腹痛腹脹加重、腸道吸收功能下降有關(guān)患者近3個(gè)月體重下降約5kg，血清白蛋白32g/L，每日熱量攝入不足。（三）腹脹：與腸腔狹窄、腸道蠕動(dòng)減慢、氣體和糞便排出不暢有關(guān)患者腹部膨隆，叩診呈鼓音，自覺(jué)腹脹明顯，影響呼吸。（四）焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后、對(duì)治療缺乏信心有關(guān)患者情緒低落、易煩躁，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：腸梗阻加重、腸穿孔患者存在腸腔狹窄，目前已有排便困難等腸梗阻表現(xiàn)，若病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)腸梗阻加重；腸道炎癥持續(xù)存在，也可能導(dǎo)致腸穿孔。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)增生性腸結(jié)核的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)了解不足有關(guān)患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉甚少，不利于疾病的治療和康復(fù)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片，每次8mg，每日3次口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，若患者疼痛評(píng)分降至3分以下，可適當(dāng)減少藥物劑量。采用非藥物止痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。避免進(jìn)食生冷、辛辣、刺激性食物，防止誘發(fā)或加重腹痛。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的體重、身高及活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量，確保熱量攝入充足，約2000-2500kcal/d。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免進(jìn)食粗纖維食物，防止加重腸道負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致腹脹、腹痛加重。遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，糾正低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)腹脹、腹痛加重、惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（三）腹脹護(hù)理密切觀察患者腹脹的程度、腹部體征變化，定期測(cè)量腹圍，每日一次，記錄腹圍變化情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針?lè)较蜉p輕按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，緩解腹脹。鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，如散步，每日2-3次，每次15-30分鐘，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，利于氣體和糞便排出。遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥物，如莫沙必利，每次5mg，每日3次飯前口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。對(duì)于排便困難的患者，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液，每次10ml，每日3次口服，必要時(shí)給予開(kāi)塞露塞肛或低壓灌腸，促進(jìn)排便。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹增生性腸結(jié)核的病因、治療方法、預(yù)后及成功案例，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)治療信心。指導(dǎo)患者運(yùn)用積極的應(yīng)對(duì)方式，如與家屬交流、參加娛樂(lè)活動(dòng)等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)和治療。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切觀察患者的病情變化，如腹痛、腹脹是否加重，有無(wú)惡心、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻加重的表現(xiàn)；觀察患者有無(wú)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腸穿孔的征象，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合進(jìn)行搶救。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不得擅自停藥或更改藥物劑量，觀察藥物的不良反應(yīng)，如肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等，定期監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)等指標(biāo)。保持患者的腸道通暢，避免進(jìn)食易引起腸脹氣的食物，如豆類、洋蔥等，防止腸道內(nèi)壓力過(guò)高。對(duì)于存在腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)的患者，做好胃腸減壓的準(zhǔn)備工作，如備好胃管、負(fù)壓吸引裝置等，一旦發(fā)生腸梗阻，及時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。（六）健康教育向患者及家屬講解增生性腸結(jié)核的相關(guān)知識(shí)，包括病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者合理飲食，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，告知患者飲食的注意事項(xiàng)，如避免進(jìn)食生冷、辛辣、刺激性食物，少量多餐等。向患者介紹抗結(jié)核藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。告知患者及家屬疾病的傳染性，指導(dǎo)其做好消毒隔離工作，如患者的痰液、糞便應(yīng)進(jìn)行消毒處理，避免傳染給他人。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“反復(fù)右下腹疼痛3個(gè)月，加重伴腹脹、排便困難1周”入院，經(jīng)各項(xiàng)檢查確診為增生性腸結(jié)核。入院時(shí)患者存在右下腹疼痛、腹脹、排便困難、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮等問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、腹脹護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理及健康教育等一系列護(hù)理措施后，患者的疼痛癥狀有所緩解，疼痛評(píng)分降至2分；腹脹癥狀減輕，腹圍較入院時(shí)減少2cm；食欲有所改善，每日進(jìn)食量增加約1/3；焦慮情緒得到緩解，對(duì)治療充滿信心。目前患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)腸梗阻加重、腸穿孔等并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑用藥方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗結(jié)核藥物，異煙肼0.3g，每日1次口服；利福平0.45g，每日1次口服；吡嗪酰胺1.5g，每日1次口服；乙胺丁醇0.75g，每日1次口服，堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥，不得擅自停藥或更改劑量。服藥期間定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)，每月一次，如有乏力、食欲不振、黃疸等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。飲食方面：繼續(xù)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質(zhì)飲食，少量多餐，避免進(jìn)食粗纖維、生冷、辛辣、刺激性食物及易引起腸脹氣的食物。每日保證充足的水分?jǐn)z入，約1500-2000ml?；顒?dòng)與休息方面：注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)外活動(dòng)，如散步、太極拳等，以不感到疲勞為宜，