一、疾病介紹（一）概述指骨近節(jié)骨折是手部常見的骨折類型，多由外力作用導(dǎo)致。手部在日常生活和工作中活動(dòng)頻繁，易受到各種外力沖擊，當(dāng)外力超過指骨近節(jié)的承受能力時(shí)，就會(huì)發(fā)生骨折。指骨近節(jié)骨折后，會(huì)影響手指的正常功能，若治療和護(hù)理不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。（二）病因直接暴力：如手部受到重物砸擊、機(jī)器擠壓、撞擊等，外力直接作用于指骨近節(jié)，導(dǎo)致骨折。間接暴力：如手指在屈伸狀態(tài)下受到扭轉(zhuǎn)力或牽引力，使指骨近節(jié)發(fā)生骨折，常見于運(yùn)動(dòng)損傷、跌倒時(shí)手指撐地等情況。（三）分型橫形骨折：骨折線與指骨縱軸垂直，多由直接暴力引起，復(fù)位后相對(duì)穩(wěn)定。斜形骨折：骨折線與指骨縱軸成一定角度，不穩(wěn)定，易發(fā)生移位。螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀，多由扭轉(zhuǎn)暴力所致，穩(wěn)定性較差，復(fù)位后需妥善固定。粉碎性骨折：骨折塊碎裂成三塊及以上，多為強(qiáng)大暴力引起，治療和護(hù)理難度較大，預(yù)后相對(duì)較差。（四）臨床表現(xiàn)疼痛：骨折后即刻出現(xiàn)明顯疼痛，活動(dòng)手指時(shí)疼痛加劇，按壓骨折部位疼痛明顯。腫脹：由于骨折端出血、軟組織損傷，手指會(huì)出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚張力增高、發(fā)亮。畸形：骨折端移位可導(dǎo)致手指出現(xiàn)畸形，如成角、短縮等?；顒?dòng)受限：因疼痛和骨折端不穩(wěn)定，手指的屈伸等活動(dòng)受到明顯限制。骨擦音或骨擦感：檢查時(shí)可感覺到骨折端之間的摩擦音或摩擦感，但為避免加重?fù)p傷，不應(yīng)主動(dòng)尋找此體征。（五）治療原則復(fù)位：通過手法復(fù)位或手術(shù)切開復(fù)位，恢復(fù)骨折端的正常解剖位置，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。固定：復(fù)位后采用夾板、石膏、支具或內(nèi)固定器械等進(jìn)行固定，維持骨折端的穩(wěn)定，防止再次移位。功能鍛煉：在固定期間及拆除固定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，促進(jìn)手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡介患者張某，男性，42歲，因“左手示指近節(jié)骨折3天”入院?；颊?天前在工地干活時(shí)，左手示指被掉落的鋼管砸中，當(dāng)即感到左手示指近節(jié)劇烈疼痛，伴有明顯腫脹，手指無法正常屈伸活動(dòng)。傷后無昏迷、嘔吐，無胸悶、呼吸困難等不適?；颊呤軅罅⒓幢还び阉屯?dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診，行左手X線檢查示：左手示指近節(jié)指骨橫形骨折，斷端移位約0.8cm，成角約15°。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予簡單包扎處理后，建議轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“左手示指近節(jié)指骨骨折”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，心肺腹未見明顯異常。?？魄闆r：左手示指近節(jié)腫脹明顯，皮膚張力較高，可見皮下瘀斑，局部壓痛（+），叩擊痛（+），可觸及骨擦感，左手示指主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)良好，感覺正常。輔助檢查：我院左手正斜位X線片示：左手示指近節(jié)指骨中段橫形骨折，斷端移位約0.8cm，成角約15°，骨折線清晰，未見明顯骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估疼痛：患者主訴左手示指近節(jié)疼痛，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分為6分，疼痛呈持續(xù)性，活動(dòng)后加重，休息后稍有緩解。腫脹：左手示指近節(jié)腫脹明顯，周徑較健側(cè)同部位增加2.5cm，皮膚緊張，皮溫較健側(cè)稍高，無皮膚破損及張力性水皰。皮膚：左手示指皮膚完整，顏色紅潤，未見蒼白、發(fā)紺等情況，皮下有瘀斑，范圍約3cm×2cm。末梢血運(yùn)：左手示指末梢毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，指腹飽滿，提示末梢血運(yùn)良好。感覺：左手示指皮膚感覺正常，無麻木、感覺減退或過敏等情況?；顒?dòng)度：左手示指主動(dòng)屈伸活動(dòng)完全受限，被動(dòng)屈伸時(shí)疼痛劇烈，活動(dòng)范圍極小。飲食與營養(yǎng)：患者平時(shí)飲食規(guī)律，以米飯、面食、肉類、蔬菜為主，入院后因疼痛影響食欲，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3。體重65kg，身高175cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為21.2，營養(yǎng)狀況良好。睡眠：患者因疼痛影響睡眠，夜間入睡困難，睡眠時(shí)間約4小時(shí)，睡眠質(zhì)量差，易醒。排泄：大小便正常，無便秘、尿潴留等情況。（二）心理評(píng)估患者因突發(fā)骨折，擔(dān)心手指功能恢復(fù)情況及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒煩躁，對(duì)治療和護(hù)理措施存在疑慮，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及預(yù)后。通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為55分，屬于輕度焦慮。（三）社會(huì)評(píng)估患者為建筑工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，有一兒一女正在上學(xué)，妻子為家庭主婦，家庭負(fù)擔(dān)較重。患者擔(dān)心住院治療會(huì)影響工作和收入，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)造成壓力?；颊吲c工友關(guān)系融洽，住院期間有工友前來探望，給予了一定的心理支持?；颊哚t(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，可報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與骨折端刺激、軟組織損傷有關(guān)，表現(xiàn)為患者NRS評(píng)分6分，活動(dòng)后疼痛加劇。（二）組織腫脹與骨折端出血、軟組織損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為左手示指近節(jié)周徑較健側(cè)增加2.5cm，皮膚緊張。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷（若行手術(shù)治療）、局部皮膚完整性受損（潛在）有關(guān)。（四）肢體活動(dòng)障礙與骨折固定、疼痛、腫脹有關(guān)，表現(xiàn)為左手示指主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限。（五）焦慮與擔(dān)心骨折愈合及手指功能恢復(fù)、影響工作和家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)，SAS評(píng)分55分。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)，表現(xiàn)為患者多次詢問病情及預(yù)后，對(duì)功能鍛煉方法不清楚。（七）潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮與長期固定、活動(dòng)減少有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物：如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者將左手抬高，高于心臟水平，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，從而緩解疼痛?？稍诨颊呤植肯路綁|一軟枕，保持舒適體位。局部冷敷：受傷48小時(shí)內(nèi)，給予左手示指近節(jié)局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次。使用冰袋時(shí)用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。冷敷可使局部血管收縮，減少出血和腫脹，緩解疼痛。減少刺激：告知患者避免不必要的活動(dòng)左手示指，移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕柔，避免碰撞或牽拉患肢，以免加重疼痛。心理疏導(dǎo)：與患者溝通交流，傾聽其感受，給予安慰和鼓勵(lì)，分散其注意力，如聊天、聽音樂等，有助于減輕疼痛感知。（二）減輕組織腫脹抬高患肢：持續(xù)保持左手抬高，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。告知患者在休息、活動(dòng)時(shí)都要注意保持正確的體位。觀察腫脹情況：每日測量左手示指近節(jié)周徑，并記錄，觀察腫脹消退情況。同時(shí)觀察皮膚顏色、溫度、感覺及末梢血運(yùn)，若出現(xiàn)腫脹加劇、皮膚蒼白或發(fā)紺、感覺麻木等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。調(diào)整固定：若患者采用夾板或石膏固定，注意觀察固定的松緊度，若固定過緊影響血液循環(huán)，導(dǎo)致腫脹加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整。物理治療：受傷48小時(shí)后，可根據(jù)患者情況給予紅外線照射等物理治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速腫脹消退，每次照射20-30分鐘，每日1-2次。（三）預(yù)防感染保持局部清潔：對(duì)于未手術(shù)的患者，保持左手示指皮膚清潔干燥，避免沾水和污染。若有皮膚破損，及時(shí)進(jìn)行消毒處理，遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏。手術(shù)患者護(hù)理：若患者行手術(shù)治療，術(shù)后保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液，若敷料污染或滲濕，及時(shí)更換。遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。手部衛(wèi)生：指導(dǎo)患者及家屬注意手部衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸傷口或敷料，防止交叉感染。觀察感染征象：密切觀察患者體溫變化及傷口局部情況，若出現(xiàn)體溫升高、傷口紅腫、疼痛加劇、有膿性分泌物等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（四）促進(jìn)肢體功能恢復(fù)固定期間的功能鍛煉：在骨折固定期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如左手其他手指的屈伸、握拳等動(dòng)作，以及肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。每日鍛煉3-4次，每次15-20分鐘。拆除固定后的功能鍛煉：當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合，拆除固定后，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行左手示指的主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)。初始階段，活動(dòng)范圍不宜過大，以患者不感到劇烈疼痛為宜，逐漸增加活動(dòng)幅度和強(qiáng)度?？蛇M(jìn)行手指的抓握、對(duì)指等訓(xùn)練，如捏皮球、撿豆子等，每日鍛煉4-5次，每次20-30分鐘。輔助器械鍛煉：必要時(shí)可使用手指功能鍛煉器等輔助器械進(jìn)行鍛煉，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉強(qiáng)度。觀察活動(dòng)情況：觀察患者手指活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，如有無疼痛、腫脹加劇等情況，及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。（五）緩解焦慮心理支持：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的安慰和解釋。向患者介紹疾病的治療過程、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。信息提供：及時(shí)向患者提供有關(guān)治療進(jìn)展、檢查結(jié)果等信息，讓患者了解自己的病情，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松肌肉等放松訓(xùn)練，每日1-2次，每次10-15分鐘，有助于緩解焦慮情緒。（六）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解指骨近節(jié)骨折的病因、治療方法、預(yù)后及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可擅自增減藥量或停藥。功能鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬示范功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，確?；颊哒莆照_的鍛煉方式。強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)及必要性，若出現(xiàn)手指疼痛加劇、腫脹明顯、活動(dòng)受限加重等情況，應(yīng)及時(shí)就診。（七）預(yù)防并發(fā)癥關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：除了進(jìn)行積極的功能鍛煉外，在固定期間定期為患者進(jìn)行手指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)（在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行），防止關(guān)節(jié)粘連。肌肉萎縮預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉的等長收縮訓(xùn)練，即在不活動(dòng)關(guān)節(jié)的情況下，收縮肌肉，保持5-10秒后放松，每日多次進(jìn)行，以防止肌肉萎縮。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左手示指近節(jié)被鋼管砸擊導(dǎo)致橫形骨折，入院時(shí)存在明顯疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，伴有輕度焦慮。經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前患者疼痛評(píng)分降至2分，左手示指近節(jié)腫脹明顯減輕，周徑較入院時(shí)減少1.5cm，末梢血運(yùn)及感覺正常?；颊咭颜莆詹糠止δ苠憻挿椒?，焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至45分。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)手指功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑休息與活動(dòng)：注意休息，避免左手示指過度負(fù)重和劇烈活動(dòng)。繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和范圍，每日