真菌性心包炎護理查房記錄一、疾病介紹（一）概述真菌性心包炎是由真菌侵犯心包引起的炎癥性疾病，在臨床上相對少見，但近年來由于廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛應用以及艾滋病等免疫缺陷疾病的增多，其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。真菌性心包炎的發(fā)生主要是由于真菌通過血液傳播、鄰近組織感染蔓延或直接侵入心包所致。（二）常見致病真菌常見的致病真菌包括念珠菌、曲霉、隱球菌、組織胞漿菌等。其中，念珠菌是引起真菌性心包炎的最常見病原體之一，尤其多見于免疫功能低下的患者；曲霉感染多發(fā)生在有基礎肺部疾病或長期使用免疫抑制劑的人群中；隱球菌感染則在艾滋病患者中較為常見；組織胞漿菌感染具有一定的地域分布特點，在某些特定地區(qū)發(fā)病率較高。（三）病理機制真菌侵入心包后，會引發(fā)心包的炎癥反應。初期，心包臟層和壁層出現(xiàn)充血、水腫，并有炎性細胞浸潤，主要為淋巴細胞、單核細胞和中性粒細胞。隨著病情的進展，心包腔內可出現(xiàn)漿液性、漿液纖維素性或膿性滲出液。若炎癥持續(xù)存在，可導致心包增厚、粘連，嚴重時可引起心包縮窄，影響心臟的舒張功能，進而導致心功能不全。（四）臨床表現(xiàn)真菌性心包炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與其他類型的心包炎有相似之處，但也有其自身特點?；颊叱３霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫多為低熱或中等程度發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)高熱，且發(fā)熱多呈持續(xù)性或間歇性。胸痛是常見癥狀之一，疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部、左肩、左臂等部位，疼痛性質多為鈍痛、脹痛或刺痛，深呼吸、咳嗽、體位改變時疼痛可加重。此外，患者還可出現(xiàn)呼吸困難、乏力、盜汗、體重減輕等全身癥狀。當心包積液量較多時，可出現(xiàn)心臟壓塞的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、奇脈等。（五）診斷方法真菌性心包炎的診斷較為困難，需要結合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查以及病原學檢查等綜合判斷。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞計數升高，以中性粒細胞為主，血沉增快，C反應蛋白升高。心包積液檢查是診斷的重要依據，積液多為漿液性或膿性，外觀渾濁，白細胞計數增多，以中性粒細胞為主，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。影像學檢查如胸部X線、超聲心動圖、計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等有助于了解心包積液的量、心包增厚的程度以及心臟的結構和功能情況。（六）治療原則真菌性心包炎的治療主要包括抗真菌治療和對癥支持治療。抗真菌治療是關鍵，應根據病原菌的種類選擇敏感的抗真菌藥物，如氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等，治療療程通常較長，以確保徹底清除真菌。對癥支持治療包括臥床休息、營養(yǎng)支持、止痛、退熱等，對于大量心包積液引起心臟壓塞的患者，應及時進行心包穿刺引流，以緩解癥狀，改善心臟功能。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農民，于2025年2月15日因“反復發(fā)熱伴胸痛2周，加重3天”入院。（二）發(fā)病情況患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.8℃，呈持續(xù)性，伴有胸骨后疼痛，呈鈍痛，深呼吸及活動后疼痛加重，休息后可稍有緩解，無放射痛。同時伴有乏力、盜汗、食欲減退，無咳嗽、咳痰、咯血，無呼吸困難、心悸等癥狀。發(fā)病后在當地診所就診，給予“頭孢類抗生素”靜脈滴注治療5天（具體藥物及劑量不詳），發(fā)熱及胸痛癥狀無明顯緩解。3天前上述癥狀加重，體溫升至39.5℃，胸痛明顯加劇，影響睡眠及日常活動，為求進一步診治來我院就診，門診以“發(fā)熱原因待查，心包炎？”收入院。（三）既往史患者既往有“2型糖尿病”病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5g每日2次”控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖多在8.0-10.0mmol/L之間，餐后2小時血糖多在11.0-15.0mmol/L之間。否認高血壓、冠心病、腦血管疾病等病史。否認肝炎、結核等傳染病史及其密切接觸史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認藥物及食物過敏史。預防接種史按當地規(guī)定進行。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。有吸煙史30年，每日吸煙10-15支，未戒煙。偶有飲酒史，每月飲酒1-2次，每次飲白酒約2兩。無冶游史。（五）家族史父親患有“2型糖尿病”，母親身體健康。否認家族中有類似真菌性心包炎患者，否認家族性遺傳性疾病史。三、護理評估（一）一般狀況評估患者入院時神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。體溫39.2℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。身高172cm，體重65kg，體質指數（BMI）21.9kg/m2。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。（二）癥狀體征評估發(fā)熱：患者入院時體溫39.2℃，呈稽留熱型，無寒戰(zhàn)。胸痛：胸骨后疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛評分（VAS）為7分，深呼吸、咳嗽及改變體位時疼痛加重，平臥時疼痛較明顯，坐位或前傾位時疼痛可稍有減輕。呼吸系統(tǒng)：呼吸稍促，22次/分，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心血管系統(tǒng)：心率102次/分，律齊，心音稍低鈍，可聞及心包摩擦音，位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位前傾時更易聞及。無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，3-4次/分。泌尿系統(tǒng)：雙腎區(qū)無叩痛，尿常規(guī)檢查未見異常。神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評估血常規(guī)：白細胞計數13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.5%，淋巴細胞百分比12.3%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數250×10?/L。血沉：65mm/h，明顯增快。C反應蛋白：85mg/L，高于正常。血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐85μmol/L，均在正常范圍內。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L，均正常。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脫氫酶（LDH）250U/L，均在正常范圍。心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，可見廣泛導聯(lián)ST段輕度抬高，T波低平。胸部X線：心影稍增大，呈燒瓶樣改變，雙肺野清晰，未見明顯實變影。超聲心動圖：心包腔內可見液性暗區(qū)，左室后壁后方液性暗區(qū)寬度約15mm，右室前壁前方液性暗區(qū)寬度約8mm，提示中等量心包積液。心包積液檢查：外觀渾濁，呈淡黃色，白細胞計數5.0×10?/L，中性粒細胞百分比70%，淋巴細胞百分比25%，單核細胞百分比5%。積液涂片找到真菌菌絲及孢子，培養(yǎng)結果為白色念珠菌。（四）心理社會評估患者因病情反復、疼痛明顯而感到焦慮、煩躁，對疾病的預后存在擔憂?；颊邽檗r民，家庭經濟狀況一般，擔心治療費用過高給家庭帶來負擔。家屬對患者的病情較為關心，能給予一定的照顧和支持，但對疾病的相關知識了解較少?；颊呷朐汉竽芘浜厢t(yī)護人員的治療和護理，但情緒不穩(wěn)定，睡眠質量較差。四、護理問題（一）疼痛：與心包炎癥刺激有關患者存在胸骨后持續(xù)性鈍痛，VAS評分7分，影響睡眠及日?；顒?，疼痛與心包的炎癥反應導致心包臟層和壁層摩擦有關。（二）體溫過高：與真菌感染有關患者入院時體溫39.2℃，呈稽留熱型，是由于真菌在體內繁殖釋放致熱物質，引起機體的發(fā)熱反應。（三）氣體交換受損：與心包積液影響肺擴張有關隨著心包積液量的增加，可能會壓迫肺組織，影響肺的擴張，導致氣體交換功能受損，目前患者呼吸稍促，需警惕病情進展。（四）焦慮：與病情反復、疼痛、擔心預后及治療費用有關患者因疾病帶來的不適、對治療效果的不確定以及經濟壓力等因素，出現(xiàn)焦慮情緒，影響其心理狀態(tài)和治療依從性。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲減退、發(fā)熱消耗增加有關患者有食欲減退、發(fā)熱等癥狀，導致營養(yǎng)攝入不足，而發(fā)熱又使機體能量消耗增加，可能出現(xiàn)營養(yǎng)失調。（六）知識缺乏：與對真菌性心包炎的病因、治療、護理及預防知識不了解有關患者及家屬對疾病的相關知識知曉率低，不利于疾病的治療和康復。（七）潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、真菌感染擴散等心包積液若短期內迅速增加，可導致心包填塞，危及生命；炎癥刺激心肌可能引起心律失常；真菌感染若控制不佳，可能向其他部位擴散，加重病情。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次VAS評分，并記錄在護理記錄單上。體位護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如半坐位或前傾坐位，以減輕心包摩擦，緩解疼痛。避免平臥，防止疼痛加重。疼痛緩解措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，觀察藥物的療效及不良反應。同時，可采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等分散患者的注意力，減輕疼痛感受。避免誘發(fā)因素：告知患者避免劇烈活動、深呼吸、咳嗽等可能加重疼痛的因素，指導患者在咳嗽或變換體位時用手按壓胸部，以減輕疼痛。（二）體溫過高護理體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并記錄體溫變化情況。降溫措施：當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚片0.5g口服，必要時重復使用，注意觀察藥物療效及不良反應。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充因發(fā)熱丟失的水分，促進排汗散熱。對于不能自行飲水的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液。環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%?；颊叱龊购蠹皶r更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。（三）氣體交換受損護理呼吸監(jiān)測：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重、血氧飽和度下降等情況，及時報告醫(yī)生。體位護理：協(xié)助患者取半坐位或端坐位，以減輕心臟負擔，改善肺部通氣。氧療護理：根據患者的血氧飽和度情況，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，調節(jié)氧流量，觀察氧療效果。心包積液護理：對于中等量以上心包積液的患者，做好心包穿刺引流的準備工作及術后護理。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。觀察引流液的顏色、性質、量，準確記錄。若出現(xiàn)引流不暢、胸悶、氣促等情況，及時報告醫(yī)生。（四）焦慮護理心理評估：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因、程度及心理需求，給予心理支持。信息支持：向患者及家屬詳細介紹真菌性心包炎的病因、治療方法、預后及護理要點，解答他們的疑問，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關心和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、緩慢呼吸等，緩解焦慮情緒。必要時，遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。（五）營養(yǎng)支持護理飲食評估：評估患者的飲食情況，了解其食欲、飲食習慣及飲食結構。飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。指導患者少量多餐，避免暴飲暴食。對于糖尿病患者，在控制總熱量的前提下，合理安排飲食，避免食用高糖食物，監(jiān)測血糖變化，根據血糖情況調整飲食。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況，及時調整營養(yǎng)支持方案。若患者食欲極差，進食量明顯減少，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解真菌性心包炎的相關知識，包括病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施等，提高他們對疾病的認識。用藥指導：告知患者所用抗真菌藥物的名稱、劑量、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應，指導患者按時、按量服藥，不得擅自停藥或增減藥量。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應，及時告知醫(yī)護人員。生活指導：指導患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。戒煙限酒，避免受涼，預防呼吸道感染。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免皮膚破損，防止真菌再次感染。血糖監(jiān)測與控制：針對患者的糖尿病病史，指導患者正確監(jiān)測血糖，掌握胰島素或降糖藥物的使用方法，將血糖控制在理想范圍內，以提高機體免疫力，促進疾病康復。復診指導：告知患者出院后定期復診的重要性，指導患者按時復診，復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、心電圖、超聲心動圖等檢查，以便及時了解病情變化，調整治療方案。（七）并發(fā)癥的預防與護理心包填塞的預防與護理：密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸等，觀察有無頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、奇脈等心包填塞的表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備，如心包穿刺引流等。心律失常的預防與護理：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心電圖的變化，注意有無心律失常的發(fā)生。若出現(xiàn)心律失常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應的治療和護理。真菌感染擴散的預防與護理：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。保持患者皮膚、黏膜的完整性，加強口腔護理、皮膚護理，預防真菌感染擴散。遵醫(yī)囑足量、足療程使用抗真菌藥物，觀察藥物的療效，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男性，58歲，因“反復發(fā)熱伴胸痛2周，加重3天”入院，確診為真菌性心包炎（白色念珠菌感染），同時患有2型糖尿病。入院時存在發(fā)熱、胸痛等癥狀，超聲心動圖提示中等量心包積液。經過一段時間的治療和護理，患者的體溫逐