2025年家庭醫(yī)生簽約履約服務現(xiàn)場培訓試題(附答案)一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見（2025年修訂版）》，家庭醫(yī)生簽約服務的核心目標是：A.提高簽約率B.實現(xiàn)全人群覆蓋C.強化履約質(zhì)量，提升居民健康獲得感D.完成基本公共衛(wèi)生服務考核指標2.下列哪類人群不屬于家庭醫(yī)生簽約服務的重點人群？A.06歲兒童B.企業(yè)在職青年職工C.孕產(chǎn)婦D.嚴重精神障礙患者3.家庭醫(yī)生履約服務中，對高血壓患者的年度面對面隨訪次數(shù)至少應為：A.1次B.2次C.3次D.4次4.簽約服務協(xié)議的有效期通常為：A.1年B.2年C.3年D.無固定期限5.家庭醫(yī)生團隊為簽約居民提供的“基礎服務包”中，不包含以下哪項內(nèi)容？A.健康檔案動態(tài)管理B.個性化中醫(yī)體質(zhì)辨識C.重點人群健康評估D.基本醫(yī)療預約轉(zhuǎn)診6.計算家庭醫(yī)生履約率時，分母應為：A.年度簽約居民總數(shù)B.年度應履約居民數(shù)C.年度實際履約居民數(shù)D.年度續(xù)約居民數(shù)7.關于簽約服務中的“首診負責制”，正確的理解是：A.簽約居民首次就診必須由家庭醫(yī)生接診B.家庭醫(yī)生對簽約居民的健康問題負全程追蹤責任C.非工作時間無需響應簽約居民需求D.僅針對慢性病患者實施8.對65歲及以上老年人的履約服務中，年度健康管理的必查項目不包括：A.血常規(guī)B.胸部CTC.空腹血糖D.心電圖9.家庭醫(yī)生團隊在履約過程中發(fā)現(xiàn)簽約居民存在嚴重健康隱患（如疑似腫瘤），應優(yōu)先采取的措施是：A.立即開具藥物治療B.聯(lián)系上級醫(yī)院快速轉(zhuǎn)診C.建議居民自行前往三甲醫(yī)院D.記錄在健康檔案中，3個月后隨訪10.下列哪項不屬于家庭醫(yī)生履約服務的“數(shù)字化工具”？A.居民健康檔案信息系統(tǒng)B.家庭醫(yī)生簽約APP（含在線咨詢功能）C.紙質(zhì)版簽約服務記錄冊D.遠程血壓監(jiān)測設備11.簽約服務中，針對糖尿病患者的自我管理指導內(nèi)容不包括：A.血糖監(jiān)測頻率B.飲食中碳水化合物比例C.胰島素注射技巧D.股票投資風險提示12.家庭醫(yī)生團隊與簽約居民溝通時，應避免的行為是：A.使用通俗易懂的語言解釋病情B.主動詢問居民的健康需求和顧慮C.強調(diào)“簽約后必須在我這里看病”D.提供健康知識宣傳資料13.根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》，孕產(chǎn)婦的首次履約服務應在：A.孕613+6周B.孕1419+6周C.孕2023+6周D.孕2428+6周14.家庭醫(yī)生履約服務記錄的保存期限應為：A.1年B.3年C.5年D.長期（至少15年）15.對簽約服務中“個性化服務包”的理解，正確的是：A.所有簽約居民必須選擇同一服務包B.僅針對高收入人群設計高價服務包C.基于居民健康需求提供差異化服務內(nèi)容D.由社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一制定，不得調(diào)整二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、錯選不得分，少選得1分）1.家庭醫(yī)生簽約服務的“團隊組成”通常包括：A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護士C.公衛(wèi)醫(yī)師D.村醫(yī)（適用于農(nóng)村地區(qū)）2.家庭醫(yī)生履約服務的核心環(huán)節(jié)包括：A.簽約協(xié)議簽訂B.健康狀況評估C.制定個性化健康管理計劃D.履約效果跟蹤與反饋3.下列哪些行為符合“履約服務規(guī)范”？A.對行動不便的簽約老人提供上門健康檢查B.通過電話隨訪了解高血壓患者用藥情況C.未征得居民同意，將健康信息提供給商業(yè)機構D.在居民健康檔案中完整記錄每次履約服務內(nèi)容4.針對簽約兒童的履約服務，應重點關注：A.疫苗接種及時性B.生長發(fā)育評估（身高、體重）C.視力篩查D.齲齒預防指導5.家庭醫(yī)生團隊在履約過程中需遵守的倫理原則包括：A.尊重患者自主權B.保護患者隱私C.避免過度醫(yī)療D.優(yōu)先考慮機構經(jīng)濟效益6.影響家庭醫(yī)生履約質(zhì)量的常見因素有：A.團隊人員數(shù)量與能力B.居民對服務的認知度和配合度C.信息化支持水平D.上級部門考核指標合理性7.對簽約孕產(chǎn)婦的履約服務內(nèi)容包括：A.孕早期健康指導（如葉酸補充）B.孕中晚期胎動監(jiān)測指導C.產(chǎn)后42天健康檢查D.新生兒遺傳代謝病篩查8.家庭醫(yī)生在履約服務中需重點關注的“高危信號”包括：A.高血壓患者血壓持續(xù)≥180/110mmHgB.糖尿病患者空腹血糖持續(xù)≥13.9mmol/LC.老年人近期體重下降超過5%D.兒童出現(xiàn)發(fā)熱伴皮疹9.關于“簽約服務宣傳”，正確的做法是：A.通過社區(qū)講座向居民解釋簽約的實際benefits（如優(yōu)先就診、健康指導）B.夸大宣傳“簽約后包治百病”C.在社區(qū)公告欄張貼簽約服務流程和團隊聯(lián)系方式D.針對不同人群（如老年人、兒童家長）設計差異化宣傳內(nèi)容10.家庭醫(yī)生團隊提升履約服務滿意度的措施包括：A.定期開展居民滿意度調(diào)查，針對性改進服務B.建立簽約居民微信群，及時響應咨詢C.對失約居民進行回訪，了解原因并調(diào)整服務方式D.強制要求居民必須參加所有履約活動三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.家庭醫(yī)生簽約服務是基本公共衛(wèi)生服務的延伸，因此所有服務內(nèi)容均由政府免費提供。（）2.簽約居民可以同時與多個家庭醫(yī)生團隊簽約。（）3.履約服務中發(fā)現(xiàn)居民未按醫(yī)囑服藥，應直接批評其依從性差。（）4.對失能老年人的履約服務，可聯(lián)合養(yǎng)老機構提供“醫(yī)養(yǎng)結合”服務。（）5.家庭醫(yī)生團隊只需在簽約時與居民溝通，履約過程中無需主動聯(lián)系。（）6.簽約服務記錄只需保存電子版本，紙質(zhì)記錄可銷毀。（）7.孕產(chǎn)婦分娩后，家庭醫(yī)生團隊的履約服務即終止。（）8.針對簽約的結核病患者，需配合疾控機構完成全程管理。（）9.家庭醫(yī)生可以拒絕為有嚴重精神障礙的居民提供簽約服務。（）10.履約服務中應尊重居民的宗教信仰和文化習俗（如飲食禁忌）。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述家庭醫(yī)生履約服務中“動態(tài)健康檔案管理”的具體要求。2.列舉家庭醫(yī)生團隊為簽約高血壓患者提供的“全程健康管理”內(nèi)容（至少5項）。3.針對簽約居民中“失約率較高”的問題，家庭醫(yī)生團隊應采取哪些改進措施？4.簡述家庭醫(yī)生在履約服務中如何結合中醫(yī)藥特色開展健康干預（舉例說明）。5.說明“簽約服務質(zhì)量評估”的主要指標（至少5項）及其意義。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊簽約了68歲的張奶奶（高血壓病史10年，合并糖尿病，獨居）。近期履約隨訪發(fā)現(xiàn)：張奶奶近3個月未規(guī)律服用降壓藥（自稱“忘記了”），空腹血糖波動在812mmol/L（目標≤7.0mmol/L），家中未備血壓計，平時很少出門。問題：如果你是該團隊的家庭醫(yī)生，應如何制定針對性的履約干預計劃？請列出具體措施。案例2：某村醫(yī)在簽約履約過程中遇到以下情況：村民李某（45歲，長期在外打工）年初簽約，但全年僅春節(jié)返鄉(xiāng)時見過1次面，其余時間無法聯(lián)系；村民王某（70歲，文化程度低）認為“簽約沒用”，拒絕配合健康檢查。問題：針對上述兩類村民，村醫(yī)應采取哪些策略提升履約質(zhì)量？答案一、單項選擇題1.C2.B3.D4.A5.B6.B7.B8.B9.B10.C11.D12.C13.A14.D15.C二、多項選擇題1.ABCD2.BCD3.ABD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ACD10.ABC三、判斷題1.×（部分個性化服務需自費）2.×（原則上只能簽約1個團隊）3.×（應了解原因并指導）4.√5.×（需主動聯(lián)系）6.×（需雙備份）7.×（需跟進產(chǎn)后健康）8.√9.×（不得拒絕）10.√四、簡答題1.動態(tài)健康檔案管理要求：①及時更新居民基本信息（如住址、聯(lián)系方式）；②完整記錄每次履約服務內(nèi)容（包括癥狀、體征、輔助檢查、干預措施）；③對重點人群（如慢性病患者、老年人）標注風險等級并動態(tài)調(diào)整；④與電子健康檔案系統(tǒng)實時同步，確保數(shù)據(jù)準確性和可追溯性；⑤定期核查檔案完整性，避免漏項、錯項。2.高血壓患者全程健康管理內(nèi)容：①每季度至少1次面對面隨訪（測量血壓、評估癥狀）；②指導規(guī)范用藥（強調(diào)按時、按量，避免自行停藥）；③飲食干預（低鹽飲食，每日鹽攝入≤5g）；④運動指導（每周≥5天，每次30分鐘中等強度運動）；⑤心理疏導（緩解焦慮情緒對血壓的影響）；⑥并發(fā)癥監(jiān)測（如眼底、腎功能檢查建議）；⑦家庭血壓監(jiān)測培訓（指導購買合格血壓計，記錄監(jiān)測日志）。3.改進失約率的措施：①分析失約原因（如時間沖突、健康意識不足、交通不便）；②針對原因調(diào)整服務方式（如提供彈性預約時間、上門服務、電話/視頻隨訪）；③加強健康宣教（通過案例說明規(guī)律履約的好處）；④建立提醒機制（通過短信、微信、家庭醫(yī)生APP提前通知）；⑤與家屬溝通，爭取支持（尤其針對老年人、慢性病患者）；⑥對長期失約且聯(lián)系不上的居民，按程序終止簽約并記錄原因。4.中醫(yī)藥特色干預舉例：①對慢性疲勞的簽約居民，辨證后推薦中藥代茶飲（如氣虛者用黃芪、太子參）；②對高血壓患者，指導耳穴壓豆（取肝、腎、神門穴）輔助降壓；③對糖尿病患者，教授八段錦等中醫(yī)運動療法；④對老年人，提供穴位按摩指導（如足三里、關元穴保?。?；⑤在健康講座中普及“冬病夏治”“四季養(yǎng)生”等中醫(yī)理念，提升居民健康管理意識。5.質(zhì)量評估指標及意義：①履約率（實際履約數(shù)/應履約數(shù)）：反映服務落實程度；②重點人群規(guī)范管理率（如高血壓規(guī)范管理率）：衡量慢性病管理質(zhì)量；③居民滿意度（通過問卷或訪談收集）：體現(xiàn)服務效果與居民需求匹配度；④健康指標改善率（如高血壓控制率、糖尿病血糖達標率）：直接反映健康獲益；⑤電子健康檔案完整率：確保數(shù)據(jù)支撐決策；⑥續(xù)約率（次年繼續(xù)簽約比例）：反映居民信任度和服務持續(xù)性。五、案例分析題案例1干預計劃：①用藥管理：與張奶奶共同制定“服藥提醒方案”（如設置手機鬧鐘、藥盒分餐提醒），簡化用藥方案（若可能）；②血糖監(jiān)測：贈送家用血糖儀并培訓操作（重點講解采血、記錄方法），約定每周通過電話或微信反饋2次血糖值；③血壓管理：贈送上臂式電子血壓計，指導每日晨起測量并記錄，家庭醫(yī)生團隊每周匯總分析；④生活干預：針對獨居情況，聯(lián)系社區(qū)志愿者每周上門12次陪伴，協(xié)助采購低鹽、低GI食品；⑤心理支持：定期電話隨訪，關注孤獨感，建議參與社區(qū)老年活動；⑥轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)：若血糖、血壓持續(xù)不達標，聯(lián)系上級醫(yī)院內(nèi)分泌科/心內(nèi)科進行專家會診。案例2提升策略：針對李某（外出打工者）：①利用春節(jié)返鄉(xiāng)時機完成全面健康評估（采血、心電圖等），建立電子健康檔案；②通過微信/電話定期聯(lián)系（如每月1次），