（優(yōu)選）關(guān)節(jié)損傷第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。Lisfranc關(guān)節(jié)是一復(fù)雜結(jié)構(gòu)，完成力學(xué)由中足向前足的傳導(dǎo)足的橫弓、縱弓依靠Lisfranc關(guān)節(jié)維持足夠的剛度，從而達(dá)到支持體重的作用。足部負(fù)荷超過(guò)體重的3-7倍第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。

人體其他部位容許關(guān)節(jié)外5度的成角

而同樣的成角出現(xiàn)在跖骨、距骨、跟骨，就會(huì)造成明顯的功能障礙一旦受損會(huì)嚴(yán)重影響步行，易遺留殘疾甚至有文獻(xiàn)研究對(duì)有移位的骨折病人運(yùn)動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)病人傷后無(wú)一能恢復(fù)正常步態(tài)第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。解剖

三柱內(nèi)側(cè)柱第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨中柱2、3跖骨和中外側(cè)楔骨外側(cè)柱4、5跖骨和骰骨Lisfranc關(guān)節(jié)是前中足之間關(guān)節(jié)

1-3跖骨與相應(yīng)楔骨形成關(guān)節(jié)

4-5跖骨與骰骨相關(guān)節(jié)。組成足橫弓。骨和韌帶結(jié)構(gòu)使該關(guān)節(jié)具有相當(dāng)穩(wěn)定性。屬于不活動(dòng)結(jié)構(gòu)。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。第2跖骨嵌入第1、3楔骨之間因此通過(guò)足中部的剪力不會(huì)僅僅使關(guān)節(jié)囊韌斷裂，也容易致使第二跖骨發(fā)生骨折足中部的骨性結(jié)構(gòu)也提供了極大的穩(wěn)定性，形狀像半圓拱跖骨基底部與相應(yīng)的楔骨的梯形形狀是支撐來(lái)自上部負(fù)荷的理想形態(tài)解剖第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。軟組織穩(wěn)定

Lisfranc韌帶自?xún)?nèi)側(cè)楔骨基底延伸至第二跖骨基底部跖骨頸部由骨間橫韌帶相鄰跖骨連接跖骨基底部除1、2跖骨外亦有骨間橫韌帶相互連接

導(dǎo)致沿第一跖骨線缺乏近側(cè)跖骨間韌帶的支持第一跖跗關(guān)節(jié)容易產(chǎn)生不穩(wěn)定，像拇指一樣有側(cè)方活動(dòng)第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。

足背動(dòng)脈恰在第二跖跗關(guān)節(jié)上方越過(guò)損傷尤其易于導(dǎo)致筋膜間室綜合征側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊

腓骨長(zhǎng)肌腱脛前肌腱脛后肌腱足中部可支持堅(jiān)固的足弓以便讓血管神經(jīng)和肌腱安然通過(guò)而不受站立時(shí)負(fù)重的壓迫解剖第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。損傷機(jī)制直接外力

間接外力

后足固定，前足外展作用點(diǎn)位于第二跖骨基底內(nèi)側(cè)致第二跖骨基底骨折，隨之2-5跖骨外側(cè)脫位因此第二跖骨骨折是基礎(chǔ)。同時(shí)可見(jiàn)其他跖骨骨折，但多數(shù)是跖骨頸或基底部斜行骨折重物砸傷及車(chē)輪碾傷前足外展損傷第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。間接外力足跖屈損傷

高處墜落著地可致中足和后足有強(qiáng)有力韌帶及肌腱保護(hù)而背側(cè)薄弱導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。分類(lèi)Quenu和Kuss分類(lèi)

孤立型

至少一塊跖骨而非全部跖骨單向脫位同側(cè)型

所有跖骨一致向內(nèi)或更經(jīng)常是一致向外半脫位或脫位分離型

跖骨向不同方向或在一個(gè)以上平面分離既不能評(píng)定嚴(yán)重性也不能確定合理的治療或評(píng)估預(yù)后第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。Myserson改良分類(lèi)A型

包括全部5塊跖骨的移位，伴有或不伴有第2跖骨基底骨折常見(jiàn)移位是外側(cè)或背外側(cè)移位，跖骨作為一個(gè)整體移位。這類(lèi)損傷常稱(chēng)為同側(cè)型第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。Myserson改良分類(lèi)B型一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)仍然保持完整。

B1

內(nèi)側(cè)移位，有時(shí)累計(jì)楔間或舟楔關(guān)節(jié)

B2

外側(cè)移位，可累及第一跖楔關(guān)節(jié)第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。Myserson改良分類(lèi)C型

裂開(kāi)性損傷C1

部分C2

全部這類(lèi)損傷通常是高能量損傷特別注意筋膜間室綜合征第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。診斷損傷可以是相當(dāng)隱匿無(wú)移位或脫位后自行復(fù)位者

易漏診足部骨塊多，X線重疊，表現(xiàn)不熟悉

難于診斷足背中部腫脹或有瘀斑，觸診跖跗關(guān)節(jié)壓痛就應(yīng)當(dāng)給予足夠重視

借助物理檢查及X線第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。物理檢查醫(yī)生握住跖骨頭部位，向背側(cè)推前足，同時(shí)另一手觸診跗跖關(guān)節(jié)。跖骨底向背側(cè)或外側(cè)移位提示關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如果第一或第二跖骨還可以向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，則存在整個(gè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要手術(shù)治療旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)相對(duì)第1跖骨頭提、壓第2跖骨頭，從而對(duì)第2跗跖關(guān)節(jié)施加壓力，從而誘發(fā)疼痛

低能量損傷可撕裂內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊而沒(méi)有撕裂足底韌帶

應(yīng)力檢查不會(huì)出現(xiàn)背側(cè)半脫位第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。X線檢查最好拍負(fù)重X線

對(duì)于不伴有骨折的中足韌帶撕裂，不負(fù)重的放射學(xué)檢查常提示正常正位X線

可見(jiàn)第二跖骨內(nèi)緣和中間楔骨內(nèi)緣連續(xù)成一條直線，第1、2跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等30度斜位片可見(jiàn)第4跖骨內(nèi)緣和骰骨內(nèi)緣連續(xù)一直線。第3跖骨內(nèi)緣和外側(cè)楔骨內(nèi)緣成一直線。2、3跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等側(cè)位片跖骨不能超過(guò)相應(yīng)楔骨背側(cè)第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。

相關(guān)骨折最常發(fā)生于第二跖骨基底部，也可見(jiàn)于第三跖骨，第一、二楔骨、骰骨或足舟骨楔骨、第二跖骨內(nèi)側(cè)間隙的斑點(diǎn)征，提示Lisfrance韌帶的撕脫內(nèi)側(cè)楔骨應(yīng)在第5跖骨背側(cè)，如不是，則足縱弓塌陷，扁平，提示可能有損傷尋找骰骨有無(wú)骨折、舟楔關(guān)節(jié)有無(wú)脫位異常X線第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。治療Kuo對(duì)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后的結(jié)果進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪斷裂方式具有預(yù)后意義純粹的韌帶損傷比行內(nèi)固定骨折更易發(fā)生固定失敗或?qū)€不良第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。足中部扭傷同于足中部韌帶損傷石膏或者支具固定

兩周后復(fù)查X線扶拐保護(hù)性行走，在舒適的原則下逐步負(fù)重，最終會(huì)恢復(fù)但應(yīng)該向患者交待消失時(shí)間較長(zhǎng)常達(dá)2-4月之久第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。骨折脫位對(duì)于不穩(wěn)定的骨折脫位，閉合復(fù)位加石膏制動(dòng)時(shí)不可行的治療已從閉合整復(fù)、經(jīng)皮克氏針固定或石膏制動(dòng)，演變到切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定滿(mǎn)意的最終結(jié)果與精確整復(fù)及成功對(duì)線對(duì)位直至愈合兩者直接相關(guān)推薦采用內(nèi)固定來(lái)治療所有骨折脫位第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。

內(nèi)側(cè)1-3個(gè)跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位推薦螺絲固定第4、5跖骨可用克氏針固定內(nèi)側(cè)柱固定后外側(cè)柱也會(huì)完美整復(fù)第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。螺釘固定會(huì)是關(guān)節(jié)僵硬，而且增加拔出螺釘附加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

但是閉合復(fù)位并發(fā)癥更為常見(jiàn)殘留對(duì)線不良畸形，繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎復(fù)位丟失，穿鞋不適并發(fā)癥第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。手術(shù)時(shí)機(jī)開(kāi)放性損傷伴有嚴(yán)重軟組織損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尤為重要，急診手術(shù)，損傷動(dòng)靜脈循環(huán)，對(duì)骨與軟組織愈合極為關(guān)鍵筋膜間室綜合征、畸形威脅到皮膚完整性、脫位是急診復(fù)位的適應(yīng)癥，切開(kāi)復(fù)位也可以減低組織壓閉合損傷，如腫脹明顯，則7-10天后再行手術(shù)傷后4-6小時(shí)最容易整復(fù)第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。手術(shù)體位仰臥位大轉(zhuǎn)子下加墊，使下肢內(nèi)旋，足中立位腘窩處加墊，使屈膝跖屈，以利檢查及透視第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。

手術(shù)方法

跖跗關(guān)節(jié)可通過(guò)兩個(gè)縱向切口第一和二跖骨之間第三和四跖骨之間或第四跖骨上方切口長(zhǎng)約4-6cm，一直切到骨，軟組織瓣要仔細(xì)保護(hù)，以免發(fā)生切口愈合不良。內(nèi)側(cè)切口中腓深神經(jīng)，足背動(dòng)脈于踇長(zhǎng)伸肌腱及踇短伸肌腱之間顯露關(guān)節(jié)第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。如果存在跗骨不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)先固定跗骨，因?yàn)楣潭殴怯诓环€(wěn)定跗骨存在難度。內(nèi)側(cè)楔骨背部1/3中部，置入螺釘，因中間楔骨小于內(nèi)側(cè)楔骨。這樣保證跖跗關(guān)節(jié)螺釘不受妨礙。第一跖骨復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。第二跖骨復(fù)位固定，距離關(guān)節(jié)12-15mm背側(cè)皮質(zhì)開(kāi)槽，螺釘平行足底擰入，因中間楔骨較?。?.53.5mm螺釘）固定第一跖骨第三跖跗關(guān)