一、疾病介紹（一）糖尿病糖尿病是一組因胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足和（或）胰島素利用障礙引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂性疾病，以高血糖為主要標(biāo)志。糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，至今尚未完全闡明。不同類型其病因不盡相同，即使在同一類型中也存在異質(zhì)性。總的來說，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與了糖尿病的發(fā)病。胰島素由胰島β細(xì)胞合成和分泌，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合并引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，這整個(gè)過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。糖尿病的典型臨床表現(xiàn)為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重下降，還可伴有皮膚瘙癢。長(zhǎng)期代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官出現(xiàn)慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)，可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。糖尿病的診斷主要依據(jù)血糖檢測(cè)，包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及隨機(jī)血糖等。治療原則為早期、長(zhǎng)期、綜合治療及治療個(gè)體化，治療目標(biāo)是控制高血糖，糾正代謝紊亂，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。治療方法包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療（口服降糖藥、胰島素等）、血糖監(jiān)測(cè)及健康教育。（二）肝癌肝癌即肝臟惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發(fā)性肝癌，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；后者稱為肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較較為少見。繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個(gè)器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素、飲用水污染、遺傳因素等有關(guān)。繼發(fā)性肝癌主要由其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來。肝癌的臨床表現(xiàn)早期不明顯，中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等癥狀。部分患者可出現(xiàn)黃疸、腹水等。肝癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查（如超聲、CT、磁共振成像等）、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（如甲胎蛋白）及肝穿刺活檢等。治療方法包括手術(shù)治療、局部消融治療、介入治療、放療、化療、靶向治療及免疫治療等，治療方案需根據(jù)患者的病情、身體狀況等綜合制定。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，62歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，右上腹疼痛2個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖約8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖約13.2mmol/L，無明顯“三多一少”癥狀，診斷為2型糖尿病。初始服用二甲雙胍片（0.5g，每日3次）降糖治療，血糖控制尚可，空腹血糖維持在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在8.5-10.2mmol/L。5年前因血糖控制不佳，加用格列美脲片（2mg，每日1次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)9.0-11.5mmol/L。2個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，夜間明顯，無放射痛，伴食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，體重下降約5kg。1周前上述腹痛癥狀加重，為持續(xù)性脹痛，影響睡眠，遂來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。身高172cm，體重60kg，BMI20.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常。腹平軟，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下3cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面結(jié)節(jié)感，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L，總膽紅素（TBIL）23.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）8.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml，癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml。腹部超聲：肝臟形態(tài)不規(guī)則，右葉可見一大小約5.2cm×4.8cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，門靜脈內(nèi)可見癌栓形成。腹部增強(qiáng)CT：肝右葉巨塊型肝癌，大小約5.5cm×5.0cm，侵犯門靜脈右支，伴肝內(nèi)多發(fā)子灶。肝硬化改變，脾大。乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗原陽性，乙肝e抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，提示乙肝小三陽。丙肝抗體：陰性。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：有吸煙史30年，每日約10支，未戒煙；有飲酒史25年，每日約半斤白酒，近2個(gè)月未飲酒。家族史：父親患有糖尿病，母親身體健康，兄弟姐妹無特殊病史。入院診斷：1.2型糖尿?。?.原發(fā)性肝癌（巨塊型，伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，門靜脈癌栓形成）；3.乙肝后肝硬化。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征疼痛：患者右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分（NRS）為6分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。營養(yǎng)狀況：患者食欲減退，進(jìn)食量減少，近2個(gè)月體重下降5kg，BMI20.5kg/m2，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。血糖情況：入院時(shí)空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%，血糖控制不佳。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，總膽紅素輕度升高，白蛋白降低，提示肝功能受損。其他：生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、黃疸、腹水等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.15，凝血酶原活動(dòng)度75%。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。影像學(xué)檢查胸部X線：雙肺紋理清晰，未見明顯異常結(jié)節(jié)影。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（二）心理評(píng)估患者得知自己患有肝癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對(duì)治療缺乏信心，時(shí)常向家屬和醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用。與家屬溝通了解到，患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心治療會(huì)給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（三）社會(huì)評(píng)估患者已婚，育有一子一女，子女均已成家，能夠給予一定的照顧和支持?；颊咄诵萸盀楣と?，有一定的醫(yī)保報(bào)銷比例，但肝癌治療費(fèi)用較高，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大?；颊吲c鄰里關(guān)系和睦，朋友較少，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)薄弱。（四）治療依從性評(píng)估患者既往糖尿病治療依從性一般，有時(shí)會(huì)忘記服藥，飲食控制不嚴(yán)格，缺乏運(yùn)動(dòng)。此次入院后，對(duì)肝癌治療有一定的抵觸情緒，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理措施配合度有待提高。四、護(hù)理問題（一）疼痛：與肝癌腫瘤壓迫、侵犯周圍組織及肝包膜牽拉有關(guān)患者右上腹持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分6分，影響睡眠和日常生活。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、腫瘤消耗增加有關(guān)患者食欲減退，進(jìn)食量減少，近2個(gè)月體重下降5kg，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。（三）血糖過高：與胰島素分泌不足、胰島素抵抗及肝癌導(dǎo)致的代謝紊亂有關(guān)入院時(shí)空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%，血糖控制不佳。（四）焦慮、恐懼：與疾病預(yù)后不良、擔(dān)心治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)患者出現(xiàn)情緒低落、失眠、對(duì)治療缺乏信心等表現(xiàn)。（五）潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝癌破裂出血、感染、糖尿病酮癥酸中毒等患者存在肝硬化基礎(chǔ)，肝癌病情進(jìn)展，血糖控制不佳，存在多種潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)糖尿病合并肝癌的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)患者對(duì)疾病的認(rèn)知有限，在飲食、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等方面存在知識(shí)欠缺。（七）活動(dòng)無耐力：與疼痛、營養(yǎng)不良、體能消耗增加有關(guān)患者因疼痛和營養(yǎng)不良，日?；顒?dòng)耐力下降，稍活動(dòng)即感疲勞。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，使用NRS評(píng)分法每日評(píng)估疼痛情況，記錄疼痛變化。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，初始給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg，每12小時(shí)1次口服。若疼痛控制不佳，NRS評(píng)分仍≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整止痛方案，可考慮加用嗎啡類止痛藥物。用藥期間密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或側(cè)臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。通過聽音樂、看電視、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。給予腹部按摩（避開疼痛部位），促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解不適。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于減輕疼痛。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情、體重、血糖情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，避免進(jìn)食高糖、高脂肪、高膽固醇的食物。監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況的改善情況。若患者進(jìn)食量明顯減少，營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持治療。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持病室空氣清新，食物色香味俱全，促進(jìn)患者食欲。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免空腹時(shí)間過長(zhǎng)。對(duì)于有惡心、嘔吐癥狀的患者，遵醫(yī)囑給予止吐藥物治療，緩解癥狀后再進(jìn)食。（三）血糖控制護(hù)理飲食控制：嚴(yán)格按照制定的飲食計(jì)劃執(zhí)行，控制總熱量攝入，避免進(jìn)食高糖食物。指導(dǎo)患者正確記錄飲食情況，便于調(diào)整飲食計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。如散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)，避免空腹運(yùn)動(dòng)，防止低血糖發(fā)生。運(yùn)動(dòng)過程中密切觀察患者的生命體征和不適癥狀，如有異常及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予胰島素治療，指導(dǎo)患者正確注射胰島素，掌握注射部位、劑量、時(shí)間等。密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量。觀察藥物不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，立即給予含糖食物或靜脈注射葡萄糖溶液糾正。血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹血糖和三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)睡前血糖和凌晨血糖。記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)反饋給醫(yī)生，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（四）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和情緒變化。給予患者關(guān)心、支持和鼓勵(lì)，讓患者感受到溫暖和信任。心理疏導(dǎo)：向患者講解糖尿病合并肝癌的疾病知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕焦慮、恐懼情緒。鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧。指導(dǎo)家屬如何關(guān)心和安慰患者，幫助患者緩解心理壓力。社會(huì)支持：聯(lián)系社會(huì)公益組織或志愿者，為患者提供經(jīng)濟(jì)援助或心理支持服務(wù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理肝性腦?。好芮杏^察患者的意識(shí)狀態(tài)、行為舉止、睡眠習(xí)慣等變化，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。限制蛋白質(zhì)攝入，給予低蛋白飲食，避免進(jìn)食含氨量高的食物，如肉類、蛋類、豆制品等。保持大便通暢，必要時(shí)給予乳果糖口服或灌腸，減少腸道氨的吸收。上消化道出血：觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征變化。避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，防止損傷消化道黏膜。遵醫(yī)囑給予抑酸、止血藥物治療，必要時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。肝癌破裂出血：密切觀察患者腹部體征變化，如出現(xiàn)突發(fā)腹痛、腹脹、面色蒼白、血壓下降等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和腹部撞擊，防止腫瘤破裂出血。感染：保持病室清潔衛(wèi)生，定期消毒，減少探視人員，避免交叉感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。做好口腔護(hù)理，每日漱口，預(yù)防口腔感染。密切觀察患者體溫變化，如有發(fā)熱，及時(shí)查找原因，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。糖尿病酮癥酸中毒：密切監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體變化，觀察患者有無惡心、嘔吐、呼吸深快、意識(shí)障礙等癥狀。一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，立即遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、胰島素治療、糾正電解質(zhì)紊亂等處理。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解糖尿病和肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)講解飲食控制的重要性和具體方法，指導(dǎo)患者如何合理搭配食物，控制總熱量攝入。告知患者避免進(jìn)食的食物種類，如高糖、高脂肪、高膽固醇食物等。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解降糖藥物和止痛藥物的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確用藥，避免自行增減藥物劑量或停藥。血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，掌握血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間和方法，記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。告知患者血糖異常時(shí)的處理方法。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累，保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者如何觀察病情變化，如出現(xiàn)腹痛加重、嘔血、黑便、意識(shí)障礙等癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。（七）活動(dòng)與休息護(hù)理休息與活動(dòng)安排：根據(jù)患者的病情和體力狀況，合理安排休息和活動(dòng)時(shí)間。保證患者充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。病情穩(wěn)定時(shí)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步、床上活動(dòng)等，避免過度勞累。活動(dòng)安全指導(dǎo)：活動(dòng)時(shí)由家屬或護(hù)理人員陪伴，避免單獨(dú)活動(dòng)。指導(dǎo)患者注意活動(dòng)姿勢(shì)，避免腹部受壓，防止疼痛加重或腫瘤破裂出血?；顒?dòng)過程中如出現(xiàn)不適癥狀，立即停止活動(dòng)，休息片刻，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，右上腹疼痛2個(gè)月，加重1周”入院，診斷為2型糖尿病、原發(fā)性肝癌（巨塊型，伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，門靜脈癌栓形成）、乙肝后肝硬化。入院后通過全面的護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者存在疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、血糖過高、焦慮恐懼、潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、知識(shí)缺乏及活動(dòng)無耐力等護(hù)理問題。針對(duì)上述護(hù)理問題，采取了疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、血糖控制護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理、健康教育及活動(dòng)與休息護(hù)理等一系列護(hù)理措施。經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者的疼痛癥狀得到一定緩解，NRS評(píng)分降至3分；營養(yǎng)狀況有所改善，體重較入院時(shí)增加0.5kg；血糖控制基本平穩(wěn)，空腹血糖維持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在9.0-11.0mmol/L；焦慮、恐懼情緒有所減輕，對(duì)治療的依從性提高；未發(fā)生明顯的并發(fā)癥；患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)和自我護(hù)理方法有了一定的了解；活動(dòng)耐力有所增強(qiáng)。但患者病情仍較為嚴(yán)重，肝癌處于晚期，治療難度大，預(yù)后不佳。后續(xù)