燙傷合并休克護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）燙傷燙傷是由無火焰的高溫液體（沸水、熱油、鋼水）、高溫固體（燒熱的金屬等）或高溫蒸氣等所致的組織損傷。根據(jù)損傷程度，燙傷可分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。Ⅰ度燙傷僅損傷表皮淺層，局部皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛，無水皰，3-7天可自愈，不留瘢痕。淺Ⅱ度燙傷損傷表皮全層及真皮淺層，局部紅腫明顯，有大小不等的水皰形成，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕，疼痛劇烈，一般1-2周愈合，不留瘢痕，但可能有色素沉著。深Ⅱ度燙傷損傷真皮深層，可有小水皰，皰皮厚，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，3-4周愈合，常有瘢痕增生。Ⅲ度燙傷損傷全皮層，甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼，創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，愈合后會留有嚴(yán)重瘢痕，甚至造成畸形。（二）休克休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少，致全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官嚴(yán)重障礙的綜合癥候群。其主要臨床表現(xiàn)有血壓下降、心率加快、脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、四肢濕冷、尿量減少、神志淡漠或煩躁不安等。休克可分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克等類型。（三）燙傷合并休克大面積燙傷后，由于局部血管擴(kuò)張、血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出到組織間隙和創(chuàng)面，導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，從而引發(fā)低血容量性休克，這是燙傷后早期最常見的并發(fā)癥之一。燙傷面積越大、深度越深，休克發(fā)生的可能性就越大，且病情越嚴(yán)重。休克若不及時糾正，可進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，甚至危及患者生命。二、病史簡介患者張某，男，38歲，于2025年7月28日10時在家中修理熱水器時，不慎被高溫水蒸氣及熱水燙傷，當(dāng)即出現(xiàn)全身多處疼痛、皮膚破潰、水皰形成，伴有頭暈、乏力、惡心等癥狀，無嘔吐、意識障礙。家屬立即撥打120，于當(dāng)日11時送至我院急診科就診。入院時查體：體溫36.2℃，脈搏135次/分，呼吸24次/分，血壓75/45mmHg。神志尚清，精神萎靡，表情痛苦。頭面部、頸部、軀干前側(cè)、雙上肢均有不同程度燙傷。其中頭面部燙傷面積約5%，為淺Ⅱ度燙傷，表現(xiàn)為皮膚紅腫，有大小不等水皰，部分水皰破潰；頸部燙傷面積約2%，為深Ⅱ度燙傷，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍；軀干前側(cè)燙傷面積約15%，淺Ⅱ度與深Ⅱ度燙傷混合存在，可見水皰及創(chuàng)面；雙上肢燙傷面積約8%，部分為Ⅲ度燙傷，創(chuàng)面呈蠟白色，痛覺消失。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板205×10?/L；血生化檢查示血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯90mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L；凝血功能檢查基本正常；血?dú)夥治鍪緋H7.30，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，BE-6mmol/L。入院診斷：全身多處燙傷（總面積約30%，淺Ⅱ度15%，深Ⅱ度10%，Ⅲ度5%），燙傷后低血容量性休克。入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min），建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液治療，同時進(jìn)行創(chuàng)面處理、止痛、預(yù)防感染等對癥支持治療。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)顯示，體溫波動在36.0-36.5℃之間；脈搏120-140次/分，搏動細(xì)速；呼吸22-26次/分，呼吸淺快；血壓在補(bǔ)液后升至85-95/50-60mmHg之間，但仍低于正常水平。傷口情況：頭面部水皰部分破潰，有少量滲出；頸部創(chuàng)面可見少量淡黃色滲出液；軀干前側(cè)及雙上肢創(chuàng)面滲出較多，部分Ⅲ度燙傷區(qū)域皮膚干燥、焦硬。創(chuàng)面周圍皮膚溫度較高，存在明顯腫脹。疼痛程度：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估，患者疼痛評分為7分，表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛，活動或觸碰創(chuàng)面時疼痛加劇，影響休息和睡眠。營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重65kg，BMI約21.2kg/m2。近期飲食不規(guī)律，入院前4小時未進(jìn)食，血清白蛋白30g/L，低于正常水平，提示存在輕度營養(yǎng)不良。排泄功能：入院后6小時內(nèi)尿量約100ml，尿色深黃，尿比重1.030，提示尿量減少，腎功能受到一定影響。皮膚黏膜：除燙傷創(chuàng)面外，其余皮膚蒼白、濕冷，口唇黏膜干燥，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒。（二）心理評估患者因突發(fā)意外燙傷，且病情較重，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。對燙傷的預(yù)后、治療過程中的疼痛以及可能留下的瘢痕感到擔(dān)憂，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，情緒煩躁，入睡困難。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，妻子為全職太太，有一個10歲的孩子在讀小學(xué)，家庭負(fù)擔(dān)較重。家屬對患者病情十分關(guān)心，但缺乏燙傷護(hù)理相關(guān)知識，存在一定的護(hù)理壓力。患者平時人際關(guān)系良好，單位同事表示會給予一定的幫助和支持。四、護(hù)理問題（一）體液不足與大面積燙傷后大量體液滲出有關(guān)。依據(jù)：患者血壓偏低，入院時血壓75/45mmHg，補(bǔ)液后仍未恢復(fù)正常；尿量減少，入院后6小時尿量約100ml；皮膚蒼白、濕冷，口唇黏膜干燥，毛細(xì)血管充盈時間延長。（二）急性疼痛與燙傷導(dǎo)致的組織損傷有關(guān)。依據(jù)：患者NRS疼痛評分7分，持續(xù)性劇烈疼痛，活動或觸碰創(chuàng)面時疼痛加劇，影響休息和睡眠。（三）有感染的風(fēng)險與皮膚屏障功能破壞、創(chuàng)面滲出液有利于細(xì)菌生長繁殖有關(guān)。依據(jù)：患者存在大面積開放性創(chuàng)面，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（白細(xì)胞16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞85%）。（四）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、疼痛、擔(dān)心治療費(fèi)用等有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)出煩躁、入睡困難，多次詢問病情。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后機(jī)體代謝增加、攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者血清白蛋白30g/L，低于正常水平，入院前4小時未進(jìn)食。（六）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征與休克導(dǎo)致的組織缺血缺氧、感染等因素有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）糾正體液不足迅速建立靜脈通路：遵醫(yī)囑建立兩條以上靜脈通路，選擇大口徑靜脈導(dǎo)管，以保證液體快速輸入。合理安排補(bǔ)液計(jì)劃：根據(jù)患者的燙傷面積、深度、體重及生命體征等情況，遵醫(yī)囑制定補(bǔ)液方案。先快后慢，先晶后膠，見尿補(bǔ)鉀。第一個24小時補(bǔ)液量按每1%燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤體重補(bǔ)充膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）計(jì)算，另加每日生理需要量2000ml（小兒按年齡或體重計(jì)算）。晶體液與膠體液的比例一般為2:1，廣泛深度燒傷者與小兒燒傷其比例可改為1:1。密切觀察補(bǔ)液效果，根據(jù)血壓、脈搏、尿量及中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度和量。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察其變化趨勢。若血壓持續(xù)下降、脈搏細(xì)速，提示補(bǔ)液不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案。觀察尿量：留置導(dǎo)尿管，每小時記錄尿量。維持尿量在成人30-50ml/h，兒童20ml/h左右，若尿量過少，提示血容量不足或腎功能受損，應(yīng)及時處理。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：若條件允許，監(jiān)測CVP，其正常值為5-12cmH?O。CVP低于5cmH?O提示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；高于15cmH?O提示心功能不全或補(bǔ)液過多，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，并報告醫(yī)生處理。（二）緩解疼痛藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。非藥物止痛：保持病室安靜、舒適，減少外界刺激。協(xié)助患者采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓。在進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理等操作時，動作輕柔，操作前可適當(dāng)使用止痛藥物，以減輕患者的疼痛。心理支持：傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵，幫助患者分散注意力，如聽音樂、與家屬聊天等，以緩解疼痛帶來的不適。（三）預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作：在進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理、靜脈穿刺等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免交叉感染。創(chuàng)面護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行創(chuàng)面處理。對于淺Ⅱ度燙傷水皰，若水皰完整，可保留水皰皮，以保護(hù)創(chuàng)面；若水皰較大或已破潰，應(yīng)在無菌操作下抽去水皰液，保留水皰皮，然后用無菌敷料包扎。對于深Ⅱ度和Ⅲ度燙傷創(chuàng)面，應(yīng)及時清除壞死組織，遵醫(yī)囑涂抹燒傷膏或使用抗生素敷料，并定期更換敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無感染跡象，如創(chuàng)面紅腫、膿性滲出等。合理使用抗生素：遵醫(yī)囑早期、足量使用廣譜抗生素，預(yù)防感染。用藥期間觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，預(yù)防壓瘡。協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。監(jiān)測感染指標(biāo)：定期復(fù)查血常規(guī)、血培養(yǎng)等，密切觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。（四）緩解焦慮心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹燙傷的治療過程、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。信息支持：及時向患者及家屬告知病情變化、治療方案及護(hù)理措施，讓其了解治療進(jìn)展，減少不確定性帶來的焦慮。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。創(chuàng)造良好環(huán)境：保持病室整潔、安靜、舒適，為患者提供一個良好的休養(yǎng)環(huán)境，有助于緩解其焦慮情緒。（五）改善營養(yǎng)狀況飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。在患者胃腸功能允許的情況下，鼓勵其進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持：若患者進(jìn)食不足或不能進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑等，通過鼻飼管或口服方式給予。胃腸外營養(yǎng)支持：對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良或胃腸功能障礙的患者，遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以維持機(jī)體的營養(yǎng)需求。監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（六）預(yù)防多器官功能障礙綜合征密切監(jiān)測各器官功能：定期監(jiān)測患者的肝腎功能、心功能、呼吸功能等指標(biāo)，如肝功能檢查中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶，腎功能檢查中的尿素氮、肌酐，心電圖，血?dú)夥治龅?，及時發(fā)現(xiàn)器官功能異常。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整補(bǔ)液成分和量，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。加強(qiáng)呼吸支持：保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，必要時給予霧化吸入、吸痰等措施。若患者出現(xiàn)呼吸功能不全，遵醫(yī)囑給予機(jī)械通氣支持。保護(hù)腎功能：避免使用腎毒性藥物，密切觀察尿量變化，維持足夠的腎灌注壓，預(yù)防急性腎衰竭?？刂聘腥荆悍e極控制感染，避免感染擴(kuò)散導(dǎo)致多器官功能障礙。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因全身多處燙傷（總面積約30%，淺Ⅱ度15%，深Ⅱ度10%，Ⅲ度5%）引發(fā)低血容量性休克入院。入院后，我們通過快速補(bǔ)液糾正體液不足，給予止痛藥物及非藥物措施緩解疼痛，嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理及合理使用抗生素預(yù)防感染，同時進(jìn)行心理疏導(dǎo)緩解患者焦慮情緒，制定合理飲食計(jì)劃改善營養(yǎng)狀況，并密切監(jiān)測各器官功能預(yù)防多器官功能障礙綜合征。經(jīng)過一段時間的治療和護(hù)理，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，血壓回升至100/65mmHg左右，脈搏100次/分左右，呼吸20次/分左右，尿量增至40ml/h左右，創(chuàng)面滲出減少，疼痛評分降至3分，焦慮情緒有所緩解，營養(yǎng)狀況逐漸改善。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑用藥方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染、止痛、營養(yǎng)支持等藥物治療，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。傷口護(hù)理：每日更換創(chuàng)面敷料，嚴(yán)格無菌操作，觀察創(chuàng)面愈合情況，及時清除壞死組織，遵醫(yī)囑涂抹燒傷膏或使用抗生素敷料。飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，少量多