一、疾病介紹（一）概述肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，約占兒童肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的80%，多見于3歲以下嬰幼兒，尤其是1-2歲兒童發(fā)病率較高。該腫瘤起源于肝臟胚胎原基細(xì)胞，屬于胚胎性腫瘤。（二）病因與發(fā)病機(jī)制目前肝母細(xì)胞瘤的病因尚未完全明確，可能與以下因素相關(guān)：遺傳因素：某些遺傳性疾病如家族性腺瘤性息肉病、Beckwith-Wiedemann綜合征等，會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。母體因素：母親孕期接觸化學(xué)物質(zhì)（如農(nóng)藥、染料）、輻射，或孕期患有糖尿病、肥胖等，可能提高胎兒患病幾率。其他：早產(chǎn)兒、低出生體重兒患肝母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)相對較高。腫瘤多為單發(fā)，可發(fā)生于肝臟的任何部位，右葉多見。腫瘤生長迅速，易侵犯周圍組織和器官，也可通過血液和淋巴轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位為肺、腹腔淋巴結(jié)等。（三）臨床表現(xiàn)腹部腫塊：是最常見的癥狀，多由家長無意中發(fā)現(xiàn)，腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，無明顯壓痛，中等硬度以上，隨呼吸上下移動(dòng)。全身癥狀：患兒可出現(xiàn)食欲減退、體重下降、乏力、貧血等表現(xiàn)。其他：部分患兒可伴有腹痛、腹脹、黃疸（腫瘤壓迫膽管時(shí)出現(xiàn)）、發(fā)熱等癥狀。少數(shù)情況下，腫瘤破裂可引起急腹癥。（四）診斷方法影像學(xué)檢查：腹部超聲可初步判斷腫瘤的位置、大小、形態(tài)等；CT和磁共振成像（MRI）能更清晰地顯示腫瘤的侵犯范圍、與周圍組織的關(guān)系以及有無轉(zhuǎn)移灶；胸部X線或CT可排查肺轉(zhuǎn)移情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）檢測對肝母細(xì)胞瘤的診斷具有重要意義，約90%以上的患兒AFP明顯升高；血常規(guī)可了解患兒貧血情況；肝功能檢查可評估肝臟功能受損程度。病理檢查：通過手術(shù)或穿刺獲取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，是確診肝母細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。（五）治療原則手術(shù)治療：是治療肝母細(xì)胞瘤的主要方法，爭取完整切除腫瘤。對于無法一期切除的腫瘤，可先進(jìn)行化療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。化療：術(shù)前化療可縮小腫瘤，提高手術(shù)切除率；術(shù)后化療可殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。常用的化療藥物有順鉑、阿霉素、長春新堿等。其他治療：對于晚期無法手術(shù)且化療效果不佳的患兒，可考慮肝移植、放療等治療方法，但應(yīng)用相對較少。二、病史簡介患者張某，男，2歲5個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)腹部腫塊2周，加重伴食欲下降1周”于2025年7月10日入院。患兒2周前，家長無意中發(fā)現(xiàn)其腹部有一腫塊，質(zhì)地較硬，無明顯壓痛，當(dāng)時(shí)未予重視。1周前，家長發(fā)現(xiàn)腫塊較前增大，同時(shí)患兒出現(xiàn)食欲明顯下降，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，偶有惡心，無嘔吐，精神狀態(tài)較前稍差，體重較2周前下降0.8kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診。入院查體：體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg，體重11kg。神志清楚，精神尚可，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部膨隆，腹軟，于右上腹可觸及一大小約6cm×5cm的腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面光滑，邊界尚清，活動(dòng)度差，無壓痛。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）：12000ng/ml（正常參考值0-25ng/ml）；血常規(guī)：血紅蛋白95g/L（正常參考值110-160g/L），白細(xì)胞6.5×10?/L（正常參考值4-12×10?/L），血小板250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L）。影像學(xué)檢查：腹部超聲示：肝臟右葉可見一大小約6.2cm×5.1cm的低回聲腫塊，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，考慮肝母細(xì)胞瘤可能。腹部CT示：肝臟右葉占位性病變，大小約6.3cm×5.2cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，考慮肝母細(xì)胞瘤，未發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸部CT未見明顯異常。入院診斷：肝母細(xì)胞瘤（Ⅰ期）。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.7℃，脈搏108次/分，呼吸23次/分，血壓88/58mmHg，均在正常范圍內(nèi)。癥狀與體征：腹部情況：右上腹腫塊大小同入院時(shí)，無明顯增大或縮小，質(zhì)地堅(jiān)硬，無壓痛，患兒未訴腹痛。飲食與營養(yǎng)：食欲仍較差，每日進(jìn)食量約為正常同齡兒童的1/2，以流質(zhì)和半流質(zhì)食物為主，如牛奶、粥等。近1日尿量約500ml，大便1次，為黃色軟便。睡眠與活動(dòng)：夜間睡眠尚可，偶有易醒情況，白天活動(dòng)量較入院前減少，精神狀態(tài)一般。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化：入院后第3天復(fù)查AFP：11500ng/ml，較入院時(shí)略有下降；血紅蛋白92g/L，較入院時(shí)稍降低；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，較入院時(shí)略有改善。治療相關(guān)情況：患兒目前尚未進(jìn)行手術(shù)治療，擬于3日后進(jìn)行第一次化療，已完成化療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如靜脈通路建立（采用PICC置管）等。（二）心理與社會(huì)評估患兒心理：由于年齡較小，對疾病和治療的認(rèn)知有限，主要表現(xiàn)為對陌生環(huán)境的恐懼，見到醫(yī)護(hù)人員時(shí)易哭鬧，對穿刺等操作反抗明顯。家長心理：家長對患兒病情十分擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情、治療方案及預(yù)后，對化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)存在恐懼心理。同時(shí)，家長對治療費(fèi)用也有一定的顧慮。社會(huì)支持：患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，父母均為普通工人，有一定的醫(yī)療保障。家屬之間關(guān)系和睦，能相互支持照顧患兒。社區(qū)醫(yī)療資源相對有限，出院后隨訪可能存在一定困難。（三）疼痛評估采用FLACC疼痛評估量表對患兒進(jìn)行評估，患兒無哭鬧、無肢體動(dòng)作異常、表情自然，疼痛評分為0分，目前無疼痛癥狀。（四）營養(yǎng)評估采用主觀全面營養(yǎng)評估法（SGNA）對患兒進(jìn)行評估，患兒近1個(gè)月體重下降約1.5kg，食欲下降，進(jìn)食量減少，存在輕度營養(yǎng)不良。四、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)患兒食欲明顯下降，進(jìn)食量減少，近1個(gè)月體重下降約1.5kg，血紅蛋白低于正常范圍，存在輕度營養(yǎng)不良，符合該護(hù)理問題。（二）焦慮（家長）與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及費(fèi)用有關(guān)家長反復(fù)詢問病情及治療相關(guān)問題，表現(xiàn)出明顯的焦慮、緊張情緒，對治療費(fèi)用有顧慮，因此存在該護(hù)理問題。（三）恐懼（患兒）與陌生環(huán)境、醫(yī)療操作有關(guān)患兒對陌生的醫(yī)院環(huán)境感到害怕，見到醫(yī)護(hù)人員易哭鬧，對穿刺等操作反抗明顯，存在恐懼心理。（四）潛在并發(fā)癥：化療不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等）患兒即將進(jìn)行化療，化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對正常細(xì)胞造成損傷，可能出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。（五）知識(shí)缺乏：家長缺乏關(guān)于肝母細(xì)胞瘤治療、護(hù)理及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)家長對疾病的治療過程、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)期注意事項(xiàng)等了解不足，多次向醫(yī)護(hù)人員咨詢，存在知識(shí)缺乏的問題。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，根據(jù)患兒喜好選擇色香味俱全、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如肉末粥、蛋羹、蔬菜泥、水果汁等。少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患兒體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，每周測量體重1次，根據(jù)營養(yǎng)指標(biāo)變化調(diào)整飲食計(jì)劃。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜、整潔，避免在患兒進(jìn)食時(shí)進(jìn)行醫(yī)療操作。鼓勵(lì)家長參與喂養(yǎng)，增加患兒進(jìn)食的安全感。必要時(shí)營養(yǎng)支持：若患兒進(jìn)食量持續(xù)減少，營養(yǎng)狀況未得到改善，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。（二）心理護(hù)理（針對家長）溝通與傾聽：主動(dòng)與家長溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向家長講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減輕其對未知的恐懼。提供信息支持：向家長提供有關(guān)肝母細(xì)胞瘤的治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心。告知家長醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)的醫(yī)療保障政策，幫助其解決費(fèi)用方面的顧慮。鼓勵(lì)家屬支持：鼓勵(lì)患兒其他家屬多關(guān)心、支持家長，讓家長感受到家庭的溫暖和力量，減輕其心理壓力。放松指導(dǎo)：指導(dǎo)家長采用深呼吸、聽音樂等方式放松心情，緩解焦慮情緒。（三）心理護(hù)理（針對患兒）環(huán)境適應(yīng)：為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，在病房內(nèi)放置患兒喜歡的玩具、繪本等，減少其對陌生環(huán)境的恐懼。建立良好護(hù)患關(guān)系：醫(yī)護(hù)人員多與患兒接觸，通過撫摸、擁抱、講故事等方式與患兒建立信任關(guān)系，減輕其對醫(yī)護(hù)人員的恐懼。操作護(hù)理：進(jìn)行穿刺等操作前，用溫和的語言安撫患兒，操作時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，盡量減輕患兒的痛苦。操作后給予患兒表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，如小貼紙等。家長陪伴：鼓勵(lì)家長多陪伴患兒，尤其是在進(jìn)行醫(yī)療操作和夜間睡眠時(shí)，增加患兒的安全感。（四）化療不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理惡心嘔吐的預(yù)防與護(hù)理：化療前遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊?；熎陂g密切觀察患兒有無惡心、嘔吐癥狀，記錄嘔吐的次數(shù)、量及性質(zhì)。若發(fā)生嘔吐，及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助患兒漱口，保持口腔清潔。調(diào)整飲食，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物。骨髓抑制的預(yù)防與護(hù)理：化療期間定期監(jiān)測血常規(guī)，每周至少2次，重點(diǎn)觀察白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物；血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L時(shí)，注意觀察有無出血傾向，避免劇烈活動(dòng)，必要時(shí)輸注血小板。做好保護(hù)性隔離，保持病房清潔、通風(fēng)，限制探視人員，避免交叉感染。脫發(fā)的護(hù)理：向家長和患兒（若能理解）說明脫發(fā)是化療的暫時(shí)不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長，減輕其心理負(fù)擔(dān)。為患兒準(zhǔn)備柔軟的帽子或頭巾，避免頭部受涼。其他不良反應(yīng)的護(hù)理：觀察患兒有無口腔黏膜潰瘍、腹瀉、肝腎功能損害等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（五）健康教育疾病知識(shí)宣教：向家長講解肝母細(xì)胞瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓家長對疾病有更全面的認(rèn)識(shí)。治療期間護(hù)理指導(dǎo)：告知家長化療期間的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、個(gè)人衛(wèi)生等；指導(dǎo)家長觀察患兒有無不良反應(yīng)，如發(fā)熱、出血、嘔吐等，一旦出現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。PICC置管護(hù)理指導(dǎo)：向家長講解PICC置管的維護(hù)方法，如保持穿刺部位清潔干燥，避免牽拉導(dǎo)管，觀察穿刺部位有無紅腫、滲血等，定期到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。康復(fù)期指導(dǎo)：告知家長患兒出院后的飲食、活動(dòng)、復(fù)查等注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括AFP、腹部超聲、CT等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。（六）病情觀察與記錄密切觀察患兒的生命體征、腹部腫塊大小、食欲、精神狀態(tài)等變化，準(zhǔn)確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，男，2歲5個(gè)月，確診為肝母細(xì)胞瘤（Ⅰ期），目前一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，右上腹可觸及腫塊，食欲下降，存在輕度營養(yǎng)不良。家長因?qū)膊☆A(yù)后、治療效果及費(fèi)用的擔(dān)憂而出現(xiàn)焦慮情緒，患兒對陌生環(huán)境和醫(yī)療操作存在恐懼心理。針對患兒的情況，已制定并實(shí)施了營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康教育等一系列護(hù)理措施，目前患兒及家長的情緒有所穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況正在逐步改善，為即將進(jìn)行的化療做好了準(zhǔn)備。（二）醫(yī)囑治療方面：擬于3日后進(jìn)行第一次化療，化療方案為順鉑+阿霉素，具體劑量根據(jù)患兒體重計(jì)算。化療期間密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。若化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如嚴(yán)重嘔吐、骨髓抑制等，及時(shí)給予對癥處理。護(hù)理方面：繼續(xù)給予營養(yǎng)支持護(hù)理，按照制定的飲食計(jì)劃進(jìn)行喂養(yǎng)，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)注患兒及家長的情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。做好化療不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理工作，密切觀