霍亂與細(xì)菌性痢疾防控培訓(xùn)演講人：日期:CATALOGUE目錄01疾病基礎(chǔ)知識02臨床表現(xiàn)與診斷03實(shí)驗(yàn)室檢測流程04治療與護(hù)理措施05疫情應(yīng)急處置06預(yù)防控制策略01疾病基礎(chǔ)知識形態(tài)與結(jié)構(gòu)特征血清群分類霍亂弧菌為革蘭氏陰性短小彎曲桿菌，呈逗點(diǎn)狀或S形，具有單端鞭毛，運(yùn)動活潑，部分菌株可形成莢膜，增強(qiáng)其環(huán)境適應(yīng)性和致病性。目前已鑒定出139個(gè)血清群，其中O1群（古典生物型與埃爾托生物型）和O139群是主要流行株，可產(chǎn)生霍亂毒素（CT），引起典型霍亂癥狀?；魜y弧菌病原學(xué)特征培養(yǎng)特性需氧或兼性厭氧，在堿性（pH8.4-9.2）蛋白胨水中生長迅速，形成菌膜；在TCBS培養(yǎng)基上形成黃色菌落，具有選擇性鑒別價(jià)值。抵抗力與變異對熱、干燥、酸及常用消毒劑敏感，但在自然水體中可長期存活，易通過基因水平轉(zhuǎn)移獲得耐藥性，增加防控難度。志賀菌屬分類與特性血清學(xué)分類根據(jù)O抗原差異分為4群（A群痢疾志賀菌、B群福氏志賀菌、C群鮑氏志賀菌、D群宋內(nèi)志賀菌），其中A群毒力最強(qiáng)，可產(chǎn)生志賀毒素（ST），導(dǎo)致嚴(yán)重痢疾癥狀。01培養(yǎng)與生化特性需氧或兼性厭氧，在SS瓊脂上形成無色透明或半透明菌落，宋內(nèi)志賀菌菌落較大且粗糙；不發(fā)酵乳糖（宋內(nèi)志賀菌遲緩發(fā)酵），氧化酶陰性，動力陰性。致病機(jī)制侵襲結(jié)腸上皮細(xì)胞，引起局部炎癥反應(yīng)和潰瘍，內(nèi)毒素致發(fā)熱，外毒素（如ST）可導(dǎo)致溶血性尿毒綜合征（HUS）。耐藥性易通過質(zhì)粒獲得多重耐藥性，尤其是福氏志賀菌，對磺胺類、氨芐西林等常用抗生素耐藥率逐年上升。020304傳染源與傳播途徑1234霍亂傳染源患者和帶菌者是主要傳染源，尤其是輕型患者和無癥狀感染者，其排泄物污染水源后可引發(fā)暴發(fā)流行。急慢性患者及恢復(fù)期帶菌者，靈長類動物亦可作為儲存宿主，糞便中排菌量高（每克含10^5-10^8個(gè)細(xì)菌）。痢疾傳染源霍亂傳播途徑經(jīng)糞-口途徑傳播，通過污染水源（如井水、河流）、食物（海產(chǎn)品、生冷食品）或接觸傳播，水源污染可導(dǎo)致區(qū)域性大流行。痢疾傳播途徑以密切接觸傳播為主（如家庭、托幼機(jī)構(gòu)），亦可經(jīng)污染食物、水源或蒼蠅機(jī)械攜帶傳播，10-100個(gè)細(xì)菌即可致病，傳染性極強(qiáng)。02臨床表現(xiàn)與診斷瀉吐期由于大量體液丟失，患者迅速出現(xiàn)脫水癥狀，如口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿量減少甚至無尿；嚴(yán)重者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷及意識障礙。此期持續(xù)數(shù)小時(shí)至2-3天。脫水期恢復(fù)期若及時(shí)補(bǔ)液治療，患者癥狀逐漸緩解，腹瀉嘔吐停止，尿量恢復(fù)，電解質(zhì)紊亂糾正，體力逐步恢復(fù)。此期持續(xù)1-3天，少數(shù)患者可能因腎功能損害恢復(fù)較慢?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)無痛性劇烈腹瀉，大便初為黃色稀水便，后轉(zhuǎn)為米泔水樣或洗肉水樣，每日可達(dá)數(shù)十次；嘔吐呈噴射狀，嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣或米泔水樣。此期持續(xù)數(shù)小時(shí)至1-2天?；魜y典型癥狀分期起病急，表現(xiàn)為發(fā)熱（可達(dá)39℃以上）、腹痛（以左下腹為主）、腹瀉（每日10-20次），糞便量少且含黏液膿血，伴明顯里急后重感；全身癥狀包括乏力、頭痛、食欲減退。病程約1-2周。菌痢臨床分型特征普通型（典型菌痢）癥狀較輕，低熱或無發(fā)熱，腹瀉次數(shù)少（每日3-5次），糞便呈稀糊狀或水樣，含少量黏液但無膿血；里急后重感不明顯，易誤診為腸炎。病程約3-7天。輕型（非典型菌?。┒嘁娪趦和?，起病急驟，高熱（40℃以上），以嚴(yán)重毒血癥癥狀為主，如驚厥、昏迷、休克或呼吸衰竭，而腸道癥狀（腹瀉、腹痛）早期不明顯，需通過肛拭子或灌腸液檢查確診。此型病情兇險(xiǎn)，病死率高。中毒型菌痢重癥病例識別要點(diǎn)霍亂重癥指標(biāo)出現(xiàn)循環(huán)衰竭（收縮壓<90mmHg、脈搏細(xì)弱或測不出）、無尿（24小時(shí)尿量<100ml）、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥導(dǎo)致肌無力或心律失常）、酸中毒（呼吸深快、意識模糊）或并發(fā)急性腎衰竭。菌痢重癥指標(biāo)持續(xù)高熱（>39℃超過48小時(shí)）、頻繁驚厥或昏迷、膿血便每日超過20次、顯著脫水（皮膚彈性極差、眼窩深度凹陷）、感染性休克（四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2秒）或中毒性巨結(jié)腸（腹脹、腸鳴音消失）。實(shí)驗(yàn)室預(yù)警信號血常規(guī)顯示白細(xì)胞顯著升高（>15×10?/L）或降低（<4×10?/L），血小板減少（<100×10?/L）；生化檢查提示血肌酐升高、血乳酸>4mmol/L或動脈血pH<7.2。03實(shí)驗(yàn)室檢測流程糞便標(biāo)本采集要求需采集新鮮膿血便或黏液部分，量不少于5g，使用無菌容器密封送檢，避免尿液污染。若患者無法即時(shí)排便，可用直腸拭子插入肛門2-4cm旋轉(zhuǎn)取樣，冷藏保存并2小時(shí)內(nèi)送檢。標(biāo)本采集規(guī)范血液標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對重癥痢疾或疑似敗血癥患者，應(yīng)在抗生素使用前采集外周靜脈血5-10mL，分裝至血培養(yǎng)瓶，標(biāo)注患者信息及采樣時(shí)間，立即送微生物室培養(yǎng)。環(huán)境樣本采集方法對疫區(qū)水源、食物等環(huán)境樣本，需用無菌拭子涂抹表面或采集50mL液體，加入硫代硫酸鈉中和余氯，低溫運(yùn)輸并記錄采樣地點(diǎn)及時(shí)間?？焖贆z測技術(shù)PCR核酸檢測針對痢疾桿菌的ipaH或ial基因設(shè)計(jì)引物，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，4小時(shí)內(nèi)完成檢測，靈敏度達(dá)1×10^3CFU/g糞便，可區(qū)分菌種亞型，需配備生物安全二級實(shí)驗(yàn)室。03環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增（LAMP）在65℃恒溫條件下擴(kuò)增病原體DNA，肉眼觀察濁度或熒光變化，2小時(shí)出結(jié)果，適合資源有限地區(qū)，但對操作人員防污染要求嚴(yán)格。0201膠體金免疫層析法通過特異性抗體捕獲糞便中的痢疾桿菌抗原，15分鐘內(nèi)可檢出志賀氏菌屬，靈敏度達(dá)90%，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場篩查，但需注意交叉反應(yīng)導(dǎo)致的假陽性。病原體分離鑒定選擇性培養(yǎng)基培養(yǎng)將標(biāo)本接種于SS瓊脂、麥康凱瓊脂或XLD瓊脂，37℃培養(yǎng)18-24小時(shí)，挑取無色半透明菌落（志賀氏菌典型特征）進(jìn)行革蘭染色鏡檢，觀察革蘭陰性短桿菌。生化反應(yīng)鑒定可疑菌落需進(jìn)行氧化酶試驗(yàn)（陰性）、TSI（斜面堿性/底層酸性無產(chǎn)氣）、IMViC（-+-/--）等系列生化反應(yīng)，結(jié)合API20E或VITEK系統(tǒng)自動化分析。血清學(xué)分型及藥敏試驗(yàn)用志賀氏菌多價(jià)及單價(jià)血清進(jìn)行玻片凝集，確定血清型（如痢疾志賀菌1型）；采用CLSI推薦的Kirby-Bauer法或MIC法測試對氨芐西林、環(huán)丙沙星等藥物的敏感性，指導(dǎo)臨床用藥。04治療與護(hù)理措施液體復(fù)蘇方案口服補(bǔ)液鹽（ORS）優(yōu)先監(jiān)測指標(biāo)靜脈補(bǔ)液指征輕中度脫水患者首選WHO推薦的低滲口服補(bǔ)液鹽，每公斤體重50-100ml，4-6小時(shí)內(nèi)分次服用，補(bǔ)充電解質(zhì)和水分，糾正酸堿失衡。嚴(yán)重脫水（休克、意識障礙）需立即靜脈輸注乳酸林格液或生理鹽水，初始30ml/kg快速輸注，后續(xù)根據(jù)血壓、尿量調(diào)整速率，避免肺水腫。每小時(shí)記錄尿量、血壓、心率及皮膚彈性，定期檢測血鈉、鉀、氯及血?dú)夥治觯瑒討B(tài)調(diào)整補(bǔ)液成分和速度。抗生素使用原則細(xì)菌性痢疾首選藥物成人選用喹諾酮類（如環(huán)丙沙星500mgbid）或三代頭孢（如頭孢曲松2gqd），兒童首選阿奇霉素10mg/kgqd，療程3-5天，需結(jié)合藥敏試驗(yàn)調(diào)整。耐藥性管理避免濫用抗生素，對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染需改用碳青霉烯類（如厄他培南），阿米巴痢疾需聯(lián)合甲硝唑和巴龍霉素。停藥標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失后48小時(shí)，且糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性方可停藥，防止復(fù)發(fā)和耐藥菌傳播。營養(yǎng)支持策略早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉緩解后24小時(shí)內(nèi)啟動流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐步過渡至低渣半流質(zhì)（粥、面條），避免高脂、高纖維食物刺激腸道。特殊人群管理孕婦及哺乳期婦女需增加蛋白質(zhì)攝入（1.2g/kg/日），HIV合并感染者需強(qiáng)化能量供給（35kcal/kg/日）并監(jiān)測體重變化。微量營養(yǎng)素補(bǔ)充鋅制劑（20mg/日，兒童10mg/日）連用10-14天，修復(fù)腸黏膜；維生素A缺乏者需單次大劑量補(bǔ)充（5萬IU）。05疫情應(yīng)急處置病例管理流程病例識別與報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立快速識別機(jī)制，對疑似霍亂或細(xì)菌性痢疾病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測，確診后2小時(shí)內(nèi)通過傳染病報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)。隔離治療措施確診病例應(yīng)立即轉(zhuǎn)入感染科負(fù)壓病房隔離治療，霍亂患者需嚴(yán)格管理排泄物，細(xì)菌性痢疾患者需進(jìn)行抗生素敏感性測試后針對性用藥。標(biāo)本采集與送檢采集患者新鮮糞便標(biāo)本（霍亂需堿性蛋白胨水保存），標(biāo)注基本信息后冷鏈運(yùn)輸至市級疾控中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原體培養(yǎng)和分型鑒定。出院標(biāo)準(zhǔn)判定霍亂患者癥狀消失后連續(xù)2天糞便培養(yǎng)陰性，細(xì)菌性痢疾患者臨床癥狀消失且完成全程抗菌治療，經(jīng)專家組評估后方可解除隔離。密切接觸者追蹤接觸者定義與排查對病例發(fā)病前3天至隔離期間共同居住、就餐或護(hù)理人員開展排查，建立包含接觸方式、頻次和防護(hù)情況的詳細(xì)臺賬。01醫(yī)學(xué)觀察要求所有密切接觸者實(shí)施14天居家醫(yī)學(xué)觀察，每日早晚測量體溫并記錄排便情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專人負(fù)責(zé)健康隨訪。02預(yù)防性服藥方案霍亂接觸者給予多西環(huán)素（成人300mg單劑）或阿奇霉素（兒童20mg/kg），細(xì)菌性痢疾接觸者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇環(huán)丙沙星或阿奇霉素進(jìn)行預(yù)防。03環(huán)境采樣檢測對接觸者居住環(huán)境（特別是衛(wèi)生間、廚房）進(jìn)行物體表面采樣，重點(diǎn)檢測門把手、水龍頭等高頻接觸部位的病原體污染情況。04疫源地終末消毒使用含氯消毒劑（有效氯2000mg/L）對病例住所、轉(zhuǎn)運(yùn)車輛及污染場所進(jìn)行噴灑消毒，織物類物品煮沸30分鐘或500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。糞便消毒處理霍亂患者排泄物按1:5比例加入含氯消毒劑（有效氯10000mg/L）攪拌后靜置2小時(shí)，細(xì)菌性痢疾患者糞便用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋60分鐘后排放。水源管理措施對可能污染的水源實(shí)施超氯消毒（余氯量達(dá)1mg/L維持30分鐘），臨時(shí)供水車需每日檢測游離余氯不低于0.5mg/L，并做好水質(zhì)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。持續(xù)消毒評估消毒后24小時(shí)進(jìn)行環(huán)境效果評價(jià)，物體表面采樣菌落數(shù)≤10CFU/cm2且未檢出目標(biāo)病原體方為合格，每周對重點(diǎn)區(qū)域開展預(yù)防性消毒效果監(jiān)測。環(huán)境消毒指南06預(yù)防控制策略飲用水安全管理輸水管網(wǎng)維護(hù)與監(jiān)測定期檢修供水管道，防止破損導(dǎo)致二次污染；建立水質(zhì)動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)，重點(diǎn)檢測余氯、大腸菌群等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常立即啟動應(yīng)急處理預(yù)案。應(yīng)急凈水技術(shù)儲備在洪澇災(zāi)害或疫情暴發(fā)時(shí)，配備移動式凈水設(shè)備或發(fā)放消毒片劑，指導(dǎo)居民正確使用漂白粉、凈水藥片等臨時(shí)消毒手段。水源保護(hù)與消毒處理嚴(yán)格監(jiān)控飲用水水源地，避免糞便、污水污染，采用氯化消毒或紫外線消毒等方式殺滅水中病原微生物，確保供水安全。對農(nóng)村分散式供水需定期檢測水質(zhì)，推廣煮沸飲用習(xí)慣。030201食品衛(wèi)生監(jiān)督餐飲行業(yè)規(guī)范管理強(qiáng)化從業(yè)人員健康證制度，要求腹瀉癥狀者暫停上崗；嚴(yán)格執(zhí)行生熟分開、餐具消毒等操作規(guī)范，定期抽查餐飲單位衛(wèi)生狀況，對違規(guī)行為從嚴(yán)處罰。生鮮食品風(fēng)險(xiǎn)管控禁止銷售病死禽畜肉，加強(qiáng)農(nóng)貿(mào)市場海鮮、涼拌菜等高危食品的微生物檢測；提倡食物充分加熱，尤其貝類、海產(chǎn)品需徹底煮熟后食用。流動攤販與集體供餐監(jiān)管劃定流動食品攤販限營區(qū)域，配備防蠅防塵設(shè)施；學(xué)校、工地食堂需落實(shí)留樣制度，預(yù)防群體性食源性疾病暴發(fā)。健康宣教重點(diǎn)03特殊人群防護(hù)指導(dǎo)