醫(yī)院DRG支付下績(jī)效考核模式分析引言隨著醫(yī)保支付方式改革的深化，按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-RelatedGroups,DRG）付費(fèi)已成為我國(guó)醫(yī)保支付的核心模式。DRG以“病例組合”為核心，將臨床特征相似、資源消耗相近的病例歸為一組，實(shí)行“總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的支付機(jī)制。這種模式徹底改變了傳統(tǒng)“按項(xiàng)目付費(fèi)”的激勵(lì)邏輯，推動(dòng)醫(yī)院從“數(shù)量擴(kuò)張型”向“質(zhì)量效益型”轉(zhuǎn)型。而績(jī)效考核作為醫(yī)院內(nèi)部管理的“指揮棒”，是連接DRG支付政策與醫(yī)務(wù)人員行為的關(guān)鍵紐帶。如何構(gòu)建與DRG支付相適應(yīng)的績(jī)效考核模式，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，成為當(dāng)前醫(yī)院管理的核心課題。一、DRG支付與醫(yī)院績(jī)效考核的邏輯關(guān)聯(lián)（一）DRG支付的核心邏輯DRG支付的本質(zhì)是“以價(jià)值為導(dǎo)向的預(yù)付制”，其核心目標(biāo)是：通過(guò)病例組合的標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)“同病同價(jià)、優(yōu)績(jī)優(yōu)價(jià)”。具體而言，DRG通過(guò)“CMI值（病例組合指數(shù)）”反映病例的技術(shù)難度與資源消耗強(qiáng)度，通過(guò)“DRG權(quán)重”體現(xiàn)不同病例的相對(duì)價(jià)值，通過(guò)“費(fèi)率”（每權(quán)重對(duì)應(yīng)的支付金額）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的精準(zhǔn)分配。這種模式要求醫(yī)院既要提高病例的技術(shù)含量（提升CMI值），又要控制醫(yī)療成本（降低每DRG組的資源消耗），同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量（避免因成本控制導(dǎo)致的質(zhì)量下降）。（二）績(jī)效考核的角色定位績(jī)效考核是醫(yī)院將DRG支付的外部要求轉(zhuǎn)化為內(nèi)部激勵(lì)的重要工具。其核心功能包括：目標(biāo)傳導(dǎo)（將DRG支付的“質(zhì)量、效率、效益”目標(biāo)分解到科室與個(gè)人）、行為引導(dǎo)（通過(guò)激勵(lì)機(jī)制促使醫(yī)務(wù)人員選擇符合DRG價(jià)值的醫(yī)療行為）、結(jié)果評(píng)價(jià)（通過(guò)數(shù)據(jù)量化評(píng)估科室與個(gè)人的DRG績(jī)效，為績(jī)效分配與管理改進(jìn)提供依據(jù)）。（三）兩者的邏輯閉環(huán)DRG支付為績(jī)效考核提供了“外部評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”（如CMI值、成本控制率），績(jī)效考核為DRG支付提供了“內(nèi)部執(zhí)行動(dòng)力”（如將DRG績(jī)效與個(gè)人收入掛鉤）。兩者共同構(gòu)成“政策引導(dǎo)—內(nèi)部激勵(lì)—行為改變—績(jī)效提升”的邏輯閉環(huán)，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”的目標(biāo)。二、DRG支付下醫(yī)院績(jī)效考核的核心目標(biāo)DRG支付的本質(zhì)是“價(jià)值導(dǎo)向”，因此績(jī)效考核的目標(biāo)需圍繞“價(jià)值醫(yī)療”展開(kāi)，具體包括以下四個(gè)維度：（一）醫(yī)療質(zhì)量：守住價(jià)值底線DRG支付強(qiáng)調(diào)“優(yōu)績(jī)優(yōu)價(jià)”，但“優(yōu)績(jī)”的前提是“優(yōu)質(zhì)”。績(jī)效考核需將醫(yī)療質(zhì)量作為核心指標(biāo)，重點(diǎn)考核醫(yī)療安全（如住院死亡率、手術(shù)并發(fā)癥率）、診療規(guī)范（如病歷書(shū)寫(xiě)合格率、臨床路徑入組率）、療效指標(biāo)（如治愈好轉(zhuǎn)率、術(shù)后功能恢復(fù)率）。這些指標(biāo)是醫(yī)院的“生命線”，也是DRG支付的“底線要求”。（二）醫(yī)療效率：提升資源利用DRG支付通過(guò)“總額預(yù)付”倒逼醫(yī)院提高資源利用效率?？?jī)效考核需重點(diǎn)考核時(shí)間效率（如平均住院日、術(shù)前等待時(shí)間）、空間效率（如床均工作量、床位周轉(zhuǎn)率）、人力效率（如醫(yī)生人均門(mén)診量、護(hù)士人均患者數(shù)）。例如，某醫(yī)院通過(guò)考核“平均住院日”，將內(nèi)科平均住院日從8.5天縮短至7.2天，全年增加床位使用次數(shù)約2000次，直接提升了DRG組的產(chǎn)出效率。（三）醫(yī)療效益：優(yōu)化價(jià)值結(jié)構(gòu)DRG支付的核心是“病例組合價(jià)值”，因此績(jī)效考核需重點(diǎn)考核CMI值（反映病例技術(shù)難度的核心指標(biāo)）、成本控制率（每DRG組的實(shí)際成本與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的比值）、結(jié)余率（醫(yī)保結(jié)余金額占支付總額的比例）。例如，某外科科室通過(guò)調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，將CMI值從1.2提升至1.5，同時(shí)將成本控制率從105%降至95%，實(shí)現(xiàn)了“技術(shù)價(jià)值提升”與“成本控制”的雙贏。（四）患者滿意度：體現(xiàn)價(jià)值認(rèn)同DRG支付不僅要求醫(yī)院“省錢(qián)”，更要求“讓患者滿意”?？?jī)效考核需將患者滿意度作為重要指標(biāo)，重點(diǎn)考核服務(wù)態(tài)度（如患者投訴率、表?yè)P(yáng)率）、服務(wù)便捷性（如掛號(hào)等待時(shí)間、檢查報(bào)告領(lǐng)取時(shí)間）、費(fèi)用透明度（如患者對(duì)費(fèi)用明細(xì)的知曉率）?；颊邼M意度是“價(jià)值醫(yī)療”的最終體現(xiàn)，也是醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力。三、當(dāng)前醫(yī)院DRG績(jī)效考核模式的主要問(wèn)題盡管DRG支付改革已推行多年，但多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效考核模式仍存在“不適應(yīng)”“不匹配”的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為以下四個(gè)方面：（一）指標(biāo)設(shè)計(jì)：偏離價(jià)值導(dǎo)向部分醫(yī)院的績(jī)效考核仍停留在“傳統(tǒng)項(xiàng)目付費(fèi)”的思維，指標(biāo)設(shè)計(jì)重“數(shù)量”輕“價(jià)值”。例如，仍將“門(mén)診量”“住院人次”作為核心指標(biāo)，導(dǎo)致科室為了“沖數(shù)量”而選擇低CMI值的病例（如輕癥患者），反而降低了DRG績(jī)效。此外，部分醫(yī)院的指標(biāo)體系過(guò)于龐雜（如包含30余項(xiàng)指標(biāo)），導(dǎo)致重點(diǎn)不突出，醫(yī)務(wù)人員難以聚焦核心目標(biāo)。（二）數(shù)據(jù)支撐：存在“信息孤島”DRG績(jī)效考核需要精準(zhǔn)的“數(shù)據(jù)支撐”，但多數(shù)醫(yī)院的信息系統(tǒng)存在“碎片化”問(wèn)題：HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)對(duì)接不暢，導(dǎo)致DRG分組數(shù)據(jù)（如主要診斷、手術(shù)操作代碼）與臨床實(shí)際不符；成本核算系統(tǒng)（CAS）與DRG系統(tǒng)未整合，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算每DRG組的成本（如藥品、耗材、人力成本）。例如，某醫(yī)院因電子病歷系統(tǒng)中的“手術(shù)操作代碼”填寫(xiě)不規(guī)范，導(dǎo)致DRG分組錯(cuò)誤率達(dá)15%，直接影響了績(jī)效考核的準(zhǔn)確性。（三）激勵(lì)機(jī)制：未體現(xiàn)“價(jià)值差異”部分醫(yī)院的績(jī)效分配仍采用“按收入提成”的傳統(tǒng)模式，未將DRG績(jī)效與個(gè)人收入掛鉤。例如，某內(nèi)科科室的CMI值為1.0，收入為100萬(wàn)元，績(jī)效分配為5萬(wàn)元；某外科科室的CMI值為1.5，收入為120萬(wàn)元，績(jī)效分配為6萬(wàn)元。這種分配方式未體現(xiàn)“技術(shù)價(jià)值”的差異（外科的CMI值更高），導(dǎo)致外科醫(yī)生的積極性不高，反而選擇“多做輕癥患者”以增加收入。（四）科室協(xié)同：缺乏“跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)”DRG績(jī)效考核需要“臨床、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、質(zhì)控”等部門(mén)的協(xié)同，但多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效考核由“人事部門(mén)”單獨(dú)負(fù)責(zé)，其他部門(mén)參與度低。例如，醫(yī)保部門(mén)掌握DRG支付的政策要求，但未參與績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)；臨床科室掌握臨床實(shí)際情況，但未參與數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控；財(cái)務(wù)部門(mén)掌握成本數(shù)據(jù)，但未參與成本控制指標(biāo)的制定。這種“部門(mén)割裂”導(dǎo)致績(jī)效考核與臨床實(shí)際脫節(jié)，無(wú)法有效引導(dǎo)醫(yī)療行為。四、DRG支付下醫(yī)院績(jī)效考核模式的優(yōu)化策略針對(duì)上述問(wèn)題，需構(gòu)建“價(jià)值導(dǎo)向、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、激勵(lì)相容、協(xié)同聯(lián)動(dòng)”的績(jī)效考核模式，具體策略如下：（一）構(gòu)建“價(jià)值導(dǎo)向”的指標(biāo)體系指標(biāo)體系是績(jī)效考核的“核心框架”，需圍繞“質(zhì)量、效率、效益、滿意度”四個(gè)維度，突出“價(jià)值差異”，避免“數(shù)量導(dǎo)向”。具體設(shè)計(jì)原則如下：聚焦核心指標(biāo)：選擇“關(guān)鍵少數(shù)”指標(biāo)（如10-15項(xiàng)），突出重點(diǎn)。例如，某醫(yī)院的DRG績(jī)效考核指標(biāo)體系包括：醫(yī)療質(zhì)量（30%）、醫(yī)療效率（25%）、醫(yī)療效益（25%）、患者滿意度（20%）。其中，醫(yī)療質(zhì)量包括“住院死亡率（10%）、手術(shù)并發(fā)癥率（10%）、臨床路徑入組率（10%）”；醫(yī)療效率包括“平均住院日（10%）、床均工作量（10%）、術(shù)前等待時(shí)間（5%）”；醫(yī)療效益包括“CMI值（10%）、成本控制率（10%）、結(jié)余率（5%）”；患者滿意度包括“門(mén)診患者滿意度（10%）、住院患者滿意度（10%）”。體現(xiàn)“價(jià)值差異”：對(duì)不同科室的指標(biāo)進(jìn)行“調(diào)整系數(shù)”設(shè)置，避免“一刀切”。例如，外科的CMI值普遍高于內(nèi)科，因此在考核“CMI值”時(shí)，可設(shè)置“科室調(diào)整系數(shù)”（如內(nèi)科為1.0，外科為1.2），確保不同科室的績(jī)效具有可比性；對(duì)于“成本控制率”，可根據(jù)科室的“技術(shù)難度”設(shè)置“成本閾值”（如外科的成本閾值為110%，內(nèi)科為105%），避免因技術(shù)難度高而導(dǎo)致的“成本超支”被過(guò)度懲罰。強(qiáng)化“過(guò)程考核”：除了“結(jié)果指標(biāo)”（如CMI值、平均住院日），還需增加“過(guò)程指標(biāo)”（如DRG分組準(zhǔn)確率、臨床路徑執(zhí)行率、成本核算及時(shí)性），確?？?jī)效考核的“可操作性”。例如，某醫(yī)院將“DRG分組準(zhǔn)確率”納入科室績(jī)效考核，要求準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上，未達(dá)標(biāo)者扣減科室績(jī)效的5%，有效減少了因分組錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)保拒付。（二）強(qiáng)化“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的支撐體系數(shù)據(jù)是DRG績(jī)效考核的“基礎(chǔ)”，需構(gòu)建“全流程、全維度”的數(shù)據(jù)支撐體系，解決“信息孤島”問(wèn)題：數(shù)據(jù)整合：通過(guò)“醫(yī)院信息平臺(tái)”（HIP）實(shí)現(xiàn)HIS、EMR、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)的“一致性”（如主要診斷與醫(yī)保結(jié)算診斷一致）、“及時(shí)性”（如住院患者的DRG分組數(shù)據(jù)在出院后24小時(shí)內(nèi)生成）。數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：建立“數(shù)據(jù)質(zhì)量考核機(jī)制”，由“醫(yī)保部門(mén)”與“信息部門(mén)”共同負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控。例如，對(duì)“主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤”“手術(shù)操作代碼遺漏”等問(wèn)題，定期通報(bào)科室，并扣減科室績(jī)效的2%-5%；對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室，給予“數(shù)據(jù)質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)”（如獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效的3%）。數(shù)據(jù)應(yīng)用：通過(guò)“DRG績(jī)效分析系統(tǒng)”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的“可視化”與“智能化”。例如，某醫(yī)院的DRG績(jī)效分析系統(tǒng)可實(shí)時(shí)展示科室的CMI值、成本控制率、患者滿意度等指標(biāo)，并與“歷史數(shù)據(jù)”“標(biāo)桿數(shù)據(jù)”（如同級(jí)醫(yī)院的平均水平）進(jìn)行對(duì)比，幫助科室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（如某科室的CMI值低于標(biāo)桿值10%，可能是因?yàn)檩p癥患者過(guò)多），并提出改進(jìn)建議（如調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，增加重癥患者的收治）。（三）完善“激勵(lì)相容”的分配體系激勵(lì)機(jī)制是DRG績(jī)效考核的“動(dòng)力”，需構(gòu)建“價(jià)值導(dǎo)向”的績(jī)效分配體系，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”：績(jī)效分配公式：采用“DRG績(jī)效系數(shù)×工作量×調(diào)整系數(shù)”的分配模式，其中“DRG績(jī)效系數(shù)”由“CMI值”“成本控制率”“患者滿意度”等指標(biāo)綜合計(jì)算得出（如DRG績(jī)效系數(shù)=CMI值×0.4+成本控制率×0.3+患者滿意度×0.3）；“工作量”由“門(mén)診人次、住院人次、手術(shù)臺(tái)次”等指標(biāo)計(jì)算得出；“調(diào)整系數(shù)”由“技術(shù)難度”“勞動(dòng)強(qiáng)度”“崗位責(zé)任”等因素確定（如手術(shù)醫(yī)生的調(diào)整系數(shù)為1.5，門(mén)診醫(yī)生為1.0）。結(jié)余分配機(jī)制：將“醫(yī)保結(jié)余”與科室績(jī)效掛鉤，實(shí)行“結(jié)余留用”。例如，某科室的醫(yī)保支付總額為100萬(wàn)元，實(shí)際成本為90萬(wàn)元，結(jié)余10萬(wàn)元，可將結(jié)余的50%（5萬(wàn)元）用于科室績(jī)效分配，其中30%（1.5萬(wàn)元）分配給科室負(fù)責(zé)人，70%（3.5萬(wàn)元）分配給醫(yī)務(wù)人員（按個(gè)人DRG績(jī)效系數(shù)分配）。這種機(jī)制有效激勵(lì)了科室控制成本的積極性。長(zhǎng)期激勵(lì)：除了“短期績(jī)效分配”，還需建立“長(zhǎng)期激勵(lì)機(jī)制”，如“DRG績(jī)效積分”制度。例如，醫(yī)務(wù)人員的“DRG績(jī)效積分”可用于“職稱晉升”“崗位競(jìng)聘”“培訓(xùn)機(jī)會(huì)”等，讓醫(yī)務(wù)人員的“長(zhǎng)期利益”與醫(yī)院的“DRG績(jī)效”掛鉤，避免“短期行為”（如為了“沖績(jī)效”而忽視醫(yī)療質(zhì)量）。（四）構(gòu)建“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”的組織體系DRG績(jī)效考核需要“跨部門(mén)協(xié)同”，需建立“多部門(mén)參與”的組織體系，解決“部門(mén)割裂”問(wèn)題：成立“DRG績(jī)效考核委員會(huì)”：由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任主任，分管醫(yī)保、醫(yī)療、財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、質(zhì)控部門(mén)、人事部門(mén)的負(fù)責(zé)人。委員會(huì)的職責(zé)是：制定績(jī)效考核方案（如指標(biāo)體系、激勵(lì)機(jī)制）、審核績(jī)效考核結(jié)果（如科室績(jī)效分配方案）、解決績(jī)效考核中的問(wèn)題（如數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題、部門(mén)協(xié)同問(wèn)題）。建立“跨部門(mén)工作小組”：針對(duì)績(jī)效考核中的具體問(wèn)題，成立“跨部門(mén)工作小組”。例如，針對(duì)“DRG分組錯(cuò)誤”問(wèn)題，成立由醫(yī)保部門(mén)（負(fù)責(zé)政策解讀）、醫(yī)療部門(mén)（負(fù)責(zé)臨床診斷規(guī)范）、信息部門(mén)（負(fù)責(zé)系統(tǒng)優(yōu)化）組成的工作小組，共同解決問(wèn)題；針對(duì)“成本控制”問(wèn)題，成立由財(cái)務(wù)部門(mén)（負(fù)責(zé)成本核算）、臨床科室（負(fù)責(zé)成本管理）、醫(yī)保部門(mén)（負(fù)責(zé)支付標(biāo)準(zhǔn)解讀）組成的工作小組，制定“科室成本控制方案”。定期召開(kāi)“績(jī)效考核會(huì)議”：每月召開(kāi)“科室績(jī)效考核會(huì)議”，由醫(yī)保部門(mén)通報(bào)科室的DRG績(jī)效（如CMI值、成本控制率），醫(yī)療部門(mén)通報(bào)科室的醫(yī)療質(zhì)量（如手術(shù)并發(fā)癥率、臨床路徑執(zhí)行率），財(cái)務(wù)部門(mén)通報(bào)科室的成本情況（如藥品、耗材成本占比），科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)績(jī)效改進(jìn)情況（如針對(duì)CMI值低的問(wèn)題，采取了哪些措施）。通過(guò)會(huì)議實(shí)現(xiàn)“信息共享”與“問(wèn)題解決”。五、案例分析：某三甲醫(yī)院DRG績(jī)效考核實(shí)踐某三甲醫(yī)院是DRG支付改革的試點(diǎn)醫(yī)院，2021年開(kāi)始實(shí)施DRG績(jī)效考核模式，具體做法如下：（一）指標(biāo)體系設(shè)計(jì)構(gòu)建“質(zhì)量-效率-效益-滿意度”四維指標(biāo)體系，共12項(xiàng)指標(biāo)，權(quán)重如下：醫(yī)療質(zhì)量（30%）：住院死亡率（10%）、手術(shù)并發(fā)癥率（10%）、臨床路徑入組率（10%）；醫(yī)療效率（25%）：平均住院日（10%）、床均工作量（10%）、術(shù)前等待時(shí)間（5%）；醫(yī)療效益（25%）：CMI值（10%）、成本控制率（10%）、結(jié)余率（5%）；患者滿意度（20%）：門(mén)診患者滿意度（10%）、住院患者滿意度（10%）。（二）數(shù)據(jù)支撐體系通過(guò)“醫(yī)院信息平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)HIS、EMR、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，建立“DRG績(jī)效分析系統(tǒng)”，實(shí)時(shí)展示科室的DRG績(jī)效指標(biāo)。同時(shí)，建立“數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制”，由醫(yī)保部門(mén)與信息部門(mén)共同負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控，每月通報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量情況，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室給予“數(shù)據(jù)質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)”（獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效的3%）。（三）激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)采用“DRG績(jī)效系數(shù)×工作量×調(diào)整系數(shù)”的績(jī)效分配模式，其中：DRG績(jī)效系數(shù)=CMI值×0.4+成本控制率×0.3+患者滿意度×0.3；工作量=門(mén)診人次×0.3+住院人次×0.4+手術(shù)臺(tái)次×0.3；調(diào)整系數(shù)：手術(shù)醫(yī)生為1.5，門(mén)診醫(yī)生為1.0，護(hù)士為0.8。此外，將“醫(yī)保結(jié)余”的50%用于科室績(jī)效分配，其中30%分配給科室負(fù)責(zé)人，70%分配給醫(yī)務(wù)人員（按個(gè)人DRG績(jī)效系數(shù)分配