2025年10月2025城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜01總體發(fā)展概況02藥品目錄詳解03高質(zhì)量發(fā)展回溯與思考04報(bào)告編制說(shuō)明總體發(fā)展概況復(fù)旦大學(xué)許閑團(tuán)隊(duì)2025年10月惠民保持續(xù)擴(kuò)容,十年穩(wěn)步發(fā)展截至2025年7月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出313款惠民保產(chǎn)品?；菝癖．a(chǎn)品增量收窄s存量迭代為主2025年1月1日-7月31日，新增9款惠民保產(chǎn)品，市場(chǎng)增速為2.96%。120120100806040200920152016201720182019202020212022202320242025當(dāng)年新增惠民保產(chǎn)品數(shù)量增速252050整體出清節(jié)奏放緩,基本盤(pán)趨于穩(wěn)定相較于2023年數(shù)據(jù)，正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品由211款減少為199款，2025年增加至12010080604020099739973262023年知識(shí)圖譜2024年知識(shí)圖譜2025年知識(shí)圖譜停售產(chǎn)品總數(shù)量當(dāng)年停售產(chǎn)品數(shù)量2152102052001951902023年知識(shí)圖譜2024年知識(shí)圖譜2025年知識(shí)圖譜在售產(chǎn)品（含全國(guó)版，含各類產(chǎn)品）傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品仍為主導(dǎo),占比超過(guò)八成正常運(yùn)營(yíng)的202款惠民保產(chǎn)品中，傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品占比約為83.66%。其余約16%由互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診、特定群體（女性/少兒/學(xué)生版）及綜合責(zé)任類等新業(yè)態(tài)產(chǎn)品構(gòu)成，呈現(xiàn)“傳統(tǒng)主導(dǎo)、多元補(bǔ)充”的格局。765483.66%83.66%3210女性版少兒版學(xué)生版一年多期全年可參保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)注：傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品是指區(qū)別于針對(duì)特定群體、非一年一新增產(chǎn)品布局聚焦下沉市場(chǎng)拓展和已有市場(chǎng)二開(kāi)下沉市場(chǎng)拓展：湖北十堰、內(nèi)蒙古呼和浩特、新疆兵團(tuán)、云南保山新增市級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品，寧夏新增省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品。已有市場(chǎng)二開(kāi)：廣東新增1款普惠重疾險(xiǎn)，廣西同步上線3款“守護(hù)?！毕盗兄丶搽U(xiǎn)產(chǎn)品。湖北寧夏湖北寧夏新增普惠重疾險(xiǎn)新增傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品注：上海發(fā)布的“滬惠保-特定疾病保險(xiǎn)”參保人要"淘汰賽"仍在繼續(xù),但整體降幅縮小2023-2024年，正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品占比由74.3%降至66.78%，下降約7.5個(gè)百分點(diǎn)。2024-2025年7月微降至65.54%，僅降約1.2個(gè)百分點(diǎn)，降幅明顯收窄。65.54%65.54%74.30%66.78%74.30%66.78%2023年知識(shí)圖譜2025年知識(shí)圖譜2024年知識(shí)圖譜2023年知識(shí)圖譜2025年知識(shí)圖譜12款新增停售產(chǎn)品分布在個(gè)省份相較于2024年知識(shí)圖譜統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，12款新增停售產(chǎn)品分布在福建、甘肅、廣東、廣西、福建甘肅廣東廣西河北湖北湖南四川遼寧藥品目錄詳解復(fù)旦大學(xué)許閑團(tuán)隊(duì)2025年10月特藥保障持續(xù)深化,疾病覆蓋加速外延當(dāng)前運(yùn)營(yíng)的169款基礎(chǔ)版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中，137款產(chǎn)品包含特藥責(zé)任。特藥適應(yīng)癥以惡性腫瘤為核心，同時(shí)積極拓展罕見(jiàn)病保障。137款不包含特藥責(zé)任的產(chǎn)品數(shù)量包含特藥責(zé)任的產(chǎn)品數(shù)量137款不包含特藥責(zé)任的產(chǎn)品數(shù)量包含特藥責(zé)任的產(chǎn)品數(shù)量代表性適應(yīng)癥類別代表性適應(yīng)癥舉例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性腦炎、類風(fēng)濕外資與本土藥企積極布局惠民保業(yè)務(wù)惠民保平均覆蓋41種特藥,納入水平呈現(xiàn)地區(qū)差異化格局各地區(qū)特藥數(shù)量均值上海云南內(nèi)蒙古北京河南浙江海南湖北甘肅福建貴州新疆各地區(qū)特藥數(shù)量均值上海云南內(nèi)蒙古北京河南浙江海南湖北甘肅福建貴州所有產(chǎn)品特藥數(shù)量均值注：目錄包含國(guó)內(nèi)特定高額藥品目錄、海外特定高額藥品目錄、罕見(jiàn)病藥品目錄、CAR-T藥19個(gè)省、自治區(qū)、直轄市設(shè)計(jì)海外特藥目錄,平均包含33種藥品上海內(nèi)蒙古北京四川寧夏山東山西廣東江蘇江西河北惠民保平均覆蓋28種適應(yīng)癥,疾病保障與特藥擴(kuò)圍同向發(fā)展上海云南內(nèi)蒙古北京吉林四川天津?qū)幭陌不丈綎|山西廣東廣西新疆平均適應(yīng)癥數(shù)量總體適應(yīng)癥平均值??達(dá)伯坦（佩米替尼）?擇捷美（舒格利單抗）?拓舒沃（艾伏尼布）?邁維寧（鹽酸美法侖）?逸沃（伊匹木單抗）?普吉華（普拉替尼）?漢斯?fàn)睿ㄋ刽斃麊慰梗?愛(ài)譜沙（西達(dá)本胺）?TRUSELTIQ?TALZENNA?Zepzelca?Zynlonta?Scemblix?TAZVERIK?舒友立樂(lè)?注射用免疫球蛋白注：統(tǒng)計(jì)范圍為39款包含罕見(jiàn)病藥品目錄的惠CAR-T、地區(qū)特色目錄、當(dāng)?shù)貏?chuàng)新藥械的補(bǔ)充提高了惠民?？捎眯訡AR-T目錄保障動(dòng)輒百萬(wàn)級(jí)的“天價(jià)”費(fèi)用，緩解超高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。地區(qū)特色目錄進(jìn)一步將國(guó)內(nèi)未上市的藥品納入保障，拓寬了用藥選擇。當(dāng)?shù)貏?chuàng)新藥械的納入，在支持本地生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的同時(shí)也擴(kuò)大了患者的用藥可及性與選擇空間。高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)CAR-T淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、白血病奕凱達(dá)、倍諾達(dá)、?？商K、賽愷澤、源瑞達(dá)拓寬用藥選擇拓寬用藥選擇地區(qū)特色目錄廣東地區(qū)產(chǎn)品探索港澳藥械通藥品保障，北京加入天竺綜保區(qū)特藥等支持產(chǎn)業(yè)發(fā)展支持產(chǎn)業(yè)發(fā)展當(dāng)?shù)貏?chuàng)新藥械為支持當(dāng)?shù)厣镝t(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，特別將本地創(chuàng)新藥械納入保障范圍。高質(zhì)量發(fā)展回溯與思考復(fù)旦大學(xué)許閑團(tuán)隊(duì)2025年10月國(guó)家金融監(jiān)督管理總局辦公廳關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知一、厚植為民情懷，突出普惠定位。二、堅(jiān)守商業(yè)屬性，遵循保險(xiǎn)規(guī)律。三、強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)。四、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提升服務(wù)能力。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局辦公廳關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知一、厚植為民情懷，突出普惠定位。二、堅(jiān)守商業(yè)屬性，遵循保險(xiǎn)規(guī)律。三、強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)。四、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提升服務(wù)能力。五、維護(hù)市場(chǎng)秩序，共建良好生態(tài)。六、注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)監(jiān)督管理。不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)。不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池。采用共保方式開(kāi)展業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競(jìng)爭(zhēng)。不得設(shè)置不合理或者歧視性的準(zhǔn)入和退出條件。?各省惠民保通常設(shè)置保險(xiǎn)產(chǎn)品常規(guī)免責(zé)條款和特定負(fù)面清單?主要聚焦于工傷、生育、第三方責(zé)任、境外就醫(yī)、未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算、美容整形、違法范圍、特藥使用限制等方面。?各省惠民保通常設(shè)置保險(xiǎn)產(chǎn)品常規(guī)免責(zé)條款和特定負(fù)面清單?主要聚焦于工傷、生育、第三方責(zé)任、境外就醫(yī)、未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算、美容整形、違法范圍、特藥使用限制等方面。工傷/生育第三方責(zé)任境外就醫(yī)未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算美容整形違法犯罪特藥限制?處方不符?超量處方?非指定藥店?說(shuō)明書(shū)不符?中藥飲片?康復(fù)器具?美容保健?生育服務(wù)?耐藥判定?既往癥限制?掛床住院?等待期限制正在運(yùn)行的基礎(chǔ)版惠民保產(chǎn)品中，141款產(chǎn)品為單一定價(jià)，平均價(jià)格為95元，相較于最初價(jià)格集中在60元左右（2021年知識(shí)圖譜差異化定價(jià)依據(jù):年齡、健康狀況、團(tuán)體折扣與政策補(bǔ)貼正在運(yùn)行的基礎(chǔ)版惠民保產(chǎn)品中，141款產(chǎn)品為單一定價(jià)，平均價(jià)格為95元，相較于最初價(jià)格集中在60元左右（2021年知識(shí)圖譜0多樣化版本:"多版本"疊加"加油包"拓寬保障范圍近半數(shù)產(chǎn)品提供多種版本選擇，70款產(chǎn)品設(shè)計(jì)了兩個(gè)版本，7款產(chǎn)品設(shè)計(jì)了三個(gè)版本。07惠民保產(chǎn)品加油包責(zé)任報(bào)告編制說(shuō)明復(fù)旦大學(xué)許閑團(tuán)隊(duì)2025年10月基本信息政府部門(mén)保險(xiǎn)公司制藥企業(yè)第三方平臺(tái)投保要求購(gòu)買(mǎi)要求保障水平免責(zé)條款20222024202220232025高質(zhì)量發(fā)展.