急性酒精中毒診治專家共識(shí)演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)定義01定義核心定義?急性酒精中毒，又稱急性乙醇中毒，是指由于短時(shí)間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)。?主要表現(xiàn)?行為異常?意識(shí)異常?嚴(yán)重后果?臟器功能損傷?呼吸循環(huán)衰竭?危及生命急性酒精中毒的診斷02一、臨床診斷（具備以下兩點(diǎn)可診斷）?明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。?呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味，且滿足以下情況之一：?表現(xiàn)為易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；?感覺遲鈍、肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，躁動(dòng)，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視；?出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙（如昏睡、淺昏迷、深昏迷），神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。二、臨床確診（在臨床診斷基礎(chǔ)上）血液或呼出氣體酒精檢測(cè)乙醇濃度≥11mmol/L（50mg/dL）。三、急性酒精中毒程度臨床分級(jí)??輕度（單純性醉酒）?僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，具體包括：?語無倫次但不具備攻擊行為；?能行走，但有輕度運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；?嗜睡能被喚醒，簡單對(duì)答基本正確；?神經(jīng)反射正常存在。三、急性酒精中毒程度臨床分級(jí)??中度?具備下列之一者即為中度酒精中毒：?處于昏睡或昏迷狀態(tài)，或Glasgow昏迷評(píng)分大于5分、小于等于8分具有經(jīng)語言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為意識(shí)不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài)具有錯(cuò)幻覺或驚厥發(fā)作?血液生化檢測(cè)有以下代謝紊亂表現(xiàn)之一：酸中毒、低血鉀、低血糖；在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)，如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等）、心肌損傷表現(xiàn)（ST-T異常、心肌酶學(xué)2倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。三、急性酒精中毒程度臨床分級(jí)??重度?具備下列之一者即為重度酒精中毒：?處于昏迷狀態(tài)，Glasgow評(píng)分等于或小于5分；?出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白、皮膚濕冷、口唇微紫、心搏加快、脈搏細(xì)弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于90/60mmHg，或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上，1mmHg=0.133kPa）；昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時(shí)，也稱為極重度；?出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)，如酸中毒（pH≤7.2）、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L）、低血糖（血糖≤2.5mmol/L）之一者；?出現(xiàn)重要臟器（如心、肝、腎、肺等）急性功能不全表現(xiàn)。四、補(bǔ)充說明中毒程度分級(jí)依據(jù)：以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度僅供參考。因不同種族、不同個(gè)體對(duì)乙醇的耐受性差異較大，血中乙醇濃度有時(shí)與臨床表現(xiàn)并不完全一致。乙醇致死劑量：?成人：250~500g；?小兒：耐受性較低，嬰兒致死劑量6~10g，兒童約25g。酒精吸收與清除率影響因素：存在個(gè)體差異，取決于年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、吸煙、飲食、胃中現(xiàn)存食物、胃動(dòng)力、是否存在腹水、肝硬化及長期酗酒等。四、補(bǔ)充說明血液酒精清除率差異：?慢性飲酒者：高達(dá)7.7mmol/h〔36mg/(dL?h)〕；?一般急診患者：約4.3mmol/h〔20mg/(dL?h)〕。?急診科首診血乙醇濃度參考：?輕度中毒：16~33mmol/L（75~150mg/dL）；?重度中毒：多在43mmol/L（200mg/dL）以上。四、補(bǔ)充說明病理性醉酒：?定義：少數(shù)患者攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴(yán)重的精神病理學(xué)異常表現(xiàn)，多發(fā)生在無習(xí)慣性飲酒者中；?表現(xiàn)：少量飲酒后焦慮不安、暴怒，引發(fā)偏執(zhí)狂或攻擊行為，常受幻覺和妄想支配，與環(huán)境及客觀現(xiàn)實(shí)極不協(xié)調(diào)，一般幾小時(shí)內(nèi)終止，常以深睡結(jié)束，發(fā)作后對(duì)過程全部遺忘分級(jí)歸屬：歸入中度中毒。急性酒精中毒診斷注意事項(xiàng)03一、診斷原則與鑒別診斷?診斷屬性：急性酒精中毒是排他性診斷，確診前需先排除其他可能情況，包括低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精-藥物過量等。?確診后考量：確診急性酒精中毒后，需警惕隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。?確診手段：醫(yī)生可通過從隨行家屬處獲取充分病史、反復(fù)查體以及開展輔助檢查，完成準(zhǔn)確診斷。二、復(fù)合中毒?發(fā)生概率：酒精中毒后，患者因情緒失控再次服用其他藥物和毒物，進(jìn)而表現(xiàn)出復(fù)合中毒的情況并不罕見。?乙醇對(duì)其他毒物/藥物毒性的影響：?加重毒性：乙醇會(huì)加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性；?減輕毒性：乙醇可減輕甲醇、乙二醇、氟乙酰胺的毒性；?待探討毒性：飲酒后對(duì)百草枯的毒性影響目前仍有待進(jìn)一步研究。三、誘發(fā)病損或并發(fā)癥?常見問題：?外傷高發(fā)：急性酒精中毒后外傷較為常見，且因患者及陪同人員無法明確敘述病史，易出現(xiàn)漏診；?基礎(chǔ)病惡化：酒精中毒可能導(dǎo)致患者已有的基礎(chǔ)疾病惡化，如誘發(fā)急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等；?多種并發(fā)癥：可并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，還可能并發(fā)消化道穿孔。?應(yīng)對(duì)措施：盡可能獲取詳實(shí)病史，開展系統(tǒng)且細(xì)致的查體，并進(jìn)行必要的輔助檢查，有助于減少漏診、誤診情況。四、類雙硫醒反應(yīng)?發(fā)生場景：患者在應(yīng)用某些藥物過程中飲酒，或飲酒后應(yīng)用某些藥物，可能出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒（又名雙硫侖、戒酒硫）后飲酒的反應(yīng)。?發(fā)病時(shí)間：多在飲酒后0.5h內(nèi)發(fā)病。?臨床表現(xiàn)：?常見癥狀：面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊；?嚴(yán)重癥狀：血壓下降、呼吸困難，甚至出現(xiàn)意識(shí)喪失及驚厥，極個(gè)別情況可引起死亡。四、類雙硫醒反應(yīng)?發(fā)病機(jī)制：可能與醛脫氫酶受抑制，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛濃度升高，進(jìn)而引發(fā)血管擴(kuò)張有關(guān)。?癥狀特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，若不進(jìn)行醫(yī)療處理，癥狀一般持續(xù)2~6h。?診斷注意事項(xiàng)：因類雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點(diǎn)相似，容易造成誤診，需特別注意鑒別診斷。急性酒精中毒的治療04一、基礎(chǔ)處理與居家觀察?適用情況：單純急性輕度酒精中毒。?處理方式：無需特殊治療，居家觀察即可。?特殊人群注意事項(xiàng)：對(duì)于有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病的患者，需囑咐其做好保暖措施，采取側(cè)臥位，以防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。?類雙硫醒反應(yīng)處理：類雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重者，宜盡早進(jìn)行對(duì)癥處理。二、消化道內(nèi)酒精的促排措施?常規(guī)不適用方法：由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。?洗胃適用情況：洗胃需評(píng)估病情、權(quán)衡利弊，僅建議用于以下情況之一：?飲酒后2h內(nèi)無嘔吐，且評(píng)估病情可能惡化的昏迷患者；?同時(shí)存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；?已留置胃管，尤其是昏迷伴休克的患者，可試用胃管進(jìn)行人工洗胃。二、消化道內(nèi)酒精的促排措施?洗胃操作要點(diǎn)：?洗胃液選擇：一般使用1%碳酸氫鈉液或溫開水；?洗胃液用量：不可過多，每次入量不超過200mL，總量多不超過2000~4000mL，吸出胃內(nèi)容物至干凈即可；?安全防護(hù)：洗胃時(shí)需注意氣道保護(hù)，防止嘔吐誤吸。三、藥物治療?---促酒精代謝藥物常用藥物——美他多辛：?作用機(jī)制：是乙醛脫氫酶激活劑，能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH）活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄對(duì)抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（GSH）水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)平衡，拮抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善肝功能損害及酒精中毒引發(fā)的心理行為異常。適用人群：可試用于中、重度中毒，尤其伴有攻擊行為、情緒異常的患者。?用法用量：每次0.9g，靜脈滴注給藥。?禁忌人群：哺乳期患者、支氣管哮喘患者禁用；尚無兒童應(yīng)用的可靠資料。?輔助用藥：適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素B1、B6、C，有利于酒精氧化代謝。三、藥物治療?---促醒藥物納洛酮：?作用機(jī)制：能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時(shí)間（國外對(duì)其療效有質(zhì)疑，共識(shí)委員會(huì)專家認(rèn)為療效差異可能與種族差異、用量有關(guān)）。?用法用量：?中度中毒：首劑用0.4~0.8mg加生理鹽水10~20mL，靜脈推注；必要時(shí)加量重復(fù)；?重度中毒：首劑用0.8~1.2mg加生理鹽水20mL，靜脈推注；用藥后30min神志未恢復(fù)可重復(fù)1次，或2mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500mL內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒。三、藥物治療?---促醒藥物鹽酸納美芬（Nalmefene）：?藥物特點(diǎn)：具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑，理論上療效更好。?應(yīng)用現(xiàn)狀：已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報(bào)道，但尚需更多臨床研究評(píng)估其療效和使用方法。三、藥物治療?---鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用使用原則：應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑。?具體用藥：?煩躁不安或過度興奮（尤其有攻擊行為）：可用地西泮，肌注比靜脈注射更安全，需注意觀察呼吸和血壓；?躁狂者：首選第一代抗精神病藥物——氟哌啶醇，第二代（如奧氮平）也可作為選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全。?禁忌藥物：避免使用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。三、藥物治療?---胃黏膜保護(hù)劑適用人群：重度中毒，特別是消化道癥狀明顯的患者。?用藥選擇：胃黏膜H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用，其中質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果。四、血液凈化療法與指征?療法選擇：?血液灌流：對(duì)體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭議；?血液透析：可直接迅速清除血中乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物，需要時(shí)建議作為首選；?持續(xù)床旁血濾（CRRT）：也是可行選擇，但費(fèi)用昂貴。?四、血液凈化療法與指征?血液凈化治療指征：病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化，且具備下列之一者：①血乙醇含量超過87mmol/L（400mg/dL）；?②呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷；?③酸中毒（pH≤7.2）伴休克表現(xiàn)；?④重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全；?⑤復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命（根據(jù)毒物特點(diǎn)酌情選擇血液凈化方式）。五、抗生素應(yīng)用?使用原則：單純急性酒精中毒無應(yīng)用抗生素的指征，僅在有明確合并感染證據(jù)時(shí)（如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染）使用。?用藥注意事項(xiàng)：應(yīng)用抗生素時(shí)需注意可能誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng)，其中以β-內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見（頭孢哌酮最常見），其他還有甲硝唑、呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀察。?六、對(duì)癥與支持治療?氣道與通氣管理：對(duì)昏睡及昏迷患者，應(yīng)評(píng)估其氣道和通氣功能，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。?安全防護(hù)：?躁動(dòng)或激越行為者：必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束；?意識(shí)不清者：采取側(cè)臥體位，使用床欄，防止受涼、中暑及意外發(fā)生；?基礎(chǔ)護(hù)理：注意保暖。?內(nèi)環(huán)境維持：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖。?并發(fā)癥處理：腦水腫者給予脫水劑；中藥醒腦靜等可酌情應(yīng)用。急性酒精中毒急診處置注意事項(xiàng)05一、核心處置原則?在急性酒精中毒的診治過程中，需平衡病情評(píng)估與醫(yī)療資源利用：既要避免對(duì)病情評(píng)估不足而延誤診治，也要避免過度醫(yī)療造成資源浪費(fèi)。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需求。留院觀察指征?留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。二、輔助檢查的合理應(yīng)用常規(guī)與針對(duì)性檢查?基礎(chǔ)檢查：中、重度中毒患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可行血?dú)夥治?、血液或呼出氣體乙醇濃度測(cè)定。針對(duì)性檢查：有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況開展針對(duì)性檢查。二、輔助檢查的合理應(yīng)用頭顱CT檢查指征?有頭部外傷史，但無法詳細(xì)敘述具體情節(jié)的昏迷患者；?飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征的患者；?飲酒量或酒精濃度與意識(shí)障礙程度不相符的患者；?經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療2小時(shí)后，意識(shí)狀態(tài)無好轉(zhuǎn)反而惡化的患者。二、輔助檢查的合理應(yīng)用心電圖檢查指征?急性酒精中毒患者若意識(shí)不清或不能準(zhǔn)確敘述病史，應(yīng)常規(guī)檢查心電圖尤其對(duì)于既往有心臟病史或存在心臟病高危因素的患者，必要時(shí)需復(fù)查心電圖。三、院前急救注意事項(xiàng)求救電話問詢要點(diǎn)?接到急性酒精中毒求救電話時(shí)，需優(yōu)先詢問兩項(xiàng)關(guān)鍵信息：?患者神志是否清醒；?患者是否伴有嘔吐。?現(xiàn)場緊急處理指導(dǎo)?嘔吐患者處理：指導(dǎo)在場人員協(xié)助患者改變體位，保持頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，避免發(fā)生窒息。?心搏呼吸驟停處理：若患者神志不清且發(fā)生心搏呼吸驟停，立即指導(dǎo)家屬及現(xiàn)場目擊者保持患者呼吸道通暢，并開展心肺復(fù)蘇。三、院前急救注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)與現(xiàn)場救治重點(diǎn)?現(xiàn)場救治和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，將維持呼吸道通暢作為核心重點(diǎn)，保障呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定。?對(duì)于酒后交通事故患者，應(yīng)盡可能詳細(xì)了解受傷史，為后續(xù)診治提供依據(jù)。?需關(guān)注