糖尿病酮癥酸中毒疑難病例討論患者女性，52歲，因“反復(fù)腹痛3天，加重伴惡心、嘔吐1天”于2023年8月15日急診入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，無放射，伴腹脹、納差，未予重視。1天前腹痛加劇，呈絞痛樣，伴頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，共嘔吐5次，每次約50-100ml，伴乏力、口干、尿少（約300ml/24h），無發(fā)熱、腹瀉，無胸痛、胸悶。既往史：發(fā)現(xiàn)2型糖尿病10年，平時規(guī)律使用門冬胰島素30（早16U、晚14U皮下注射），空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；1周前因“上呼吸道感染”自行停用胰島素，僅通過飲食控制血糖（具體未監(jiān)測）。個人史：無煙酒嗜好，無藥物過敏史。家族史：母親有2型糖尿病史。入院查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP98/62mmHg（去枕平臥位）。神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性差，黏膜干燥，眼球稍凹陷，無突眼；呼吸深快，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音2次/分；雙下肢無水腫，病理征未引出。急診實驗室檢查：隨機(jī)血糖32.6mmol/L（快速血糖儀）；血?dú)夥治觯▌用}血）：pH7.18，PaCO?28mmHg，PaO?95mmHg，HCO??10mmol/L，BE-12mmol/L；血酮體（β-羥丁酸）5.2mmol/L（正常＜0.3mmol/L）；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，NEUT%89%，Hb135g/L，PLT280×10?/L；血生化：Na?132mmol/L，K?3.8mmol/L（入院時未輸液），Cl?98mmol/L，BUN12.6mmol/L，Cr135μmol/L（基礎(chǔ)值未知），ALT32U/L，AST45U/L，AMY85U/L（正常＜110U/L），LIPA68U/L；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++），蛋白（±），白細(xì)胞（+）；心電圖：竇性心動過速，ST-T無明顯異常；腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎未見結(jié)石及積水；急診腹部CT平掃：腹腔未見游離氣體，腸管輕度擴(kuò)張，未見液氣平面，胰腺形態(tài)大小正常，周圍無滲出。初步診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）？急腹癥待排（急性胃腸炎？）。但患者以腹痛為突出表現(xiàn)，需與外科急腹癥鑒別。結(jié)合血糖顯著升高、血酮及尿酮陽性、代謝性酸中毒（pH＜7.3，HCO??＜15mmol/L），DKA診斷明確。但需明確腹痛是否由DKA本身引起，抑或合并其他疾病。治療經(jīng)過：入院后立即開放兩條靜脈通道，一條用于補(bǔ)液，一條用于胰島素輸注。初始補(bǔ)液方案：0.9%氯化鈉注射液1000ml，1小時內(nèi)快速輸注（糾正低血容量）；隨后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整，第2-3小時輸注500ml/h。胰島素采用小劑量持續(xù)靜脈輸注，初始劑量0.1U/(kg·h)（患者體重60kg，即6U/h），同時每1-2小時監(jiān)測血糖，目標(biāo)血糖下降速度為3.9-6.1mmol/(L·h)。入院后1小時：患者仍訴腹痛，無緩解，復(fù)查血糖28.3mmol/L，血酮4.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L（已輸注生理鹽水1000ml）?？紤]患者存在容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液，第2小時輸注生理鹽水500ml。因血鉀下降（初始3.8mmol/L，補(bǔ)液后血液稀釋及胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），予10%氯化鉀15ml加入生理鹽水500ml中（濃度0.3%），以10-20mmol/h速度補(bǔ)鉀（監(jiān)測心電圖及尿量，患者入院后2小時尿量約150ml，尿量＞40ml/h，可安全補(bǔ)鉀）。入院后3小時：血糖降至22.1mmol/L，血酮4.2mmol/L，pH7.22，HCO??12mmol/L，血鉀3.7mmol/L。患者仍有惡心，無嘔吐，腹痛稍減輕（評分由7分降至5分，NRS評分）。繼續(xù)補(bǔ)液（生理鹽水500ml/h），胰島素維持6U/h。入院后6小時：累計補(bǔ)液量4500ml（生理鹽水4000ml+含鉀液500ml），血糖14.5mmol/L，血酮3.1mmol/L，pH7.28，HCO??14mmol/L，血鉀4.0mmol/L，尿量約800ml（平均133ml/h）。此時血糖已接近13.9mmol/L，將補(bǔ)液改為5%葡萄糖注射液（含0.45%氯化鈉），胰島素劑量調(diào)整為0.05U/(kg·h)（3U/h），同時繼續(xù)補(bǔ)鉀（血鉀維持在4.0-5.0mmol/L）。入院后12小時：血糖11.2mmol/L，血酮1.8mmol/L，pH7.32，HCO??18mmol/L，血鉀4.2mmol/L?；颊吒雇疵黠@緩解（NRS評分2分），惡心消失，精神好轉(zhuǎn)，皮膚彈性改善，尿量1500ml（累計）。復(fù)查血常規(guī)：WBC12.1×10?/L，NEUT%82%；CRP45mg/L（入院時未查）；PCT0.15ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；尿常規(guī)：尿酮體（++），尿糖（+++），白細(xì)胞（+）；中段尿培養(yǎng)（入院時留?。捍竽c埃希菌（10?CFU/ml），對頭孢他啶、左氧氟沙星敏感。考慮患者腹痛可能與DKA導(dǎo)致的胃腸道自主神經(jīng)功能紊亂、腸道缺血（脫水致腸系膜血流減少）及合并尿路感染（尿白細(xì)胞陽性、尿培養(yǎng)陽性）有關(guān)。予加用左氧氟沙星0.5g靜滴qd（覆蓋尿路感染）。入院后24小時：血糖8.9mmol/L，血酮0.6mmol/L（轉(zhuǎn)陰），pH7.35，HCO??22mmol/L，血鉀4.3mmol/L，BUN7.2mmol/L，Cr98μmol/L（腎功能恢復(fù)）?；颊吒雇赐耆?，無惡心，能少量進(jìn)食流質(zhì)，尿量2500ml（24小時）。胰島素改為皮下注射：門冬胰島素30早12U、晚10U（較前劑量減少，因應(yīng)激狀態(tài)緩解），同時監(jiān)測空腹及餐后血糖（空腹6-7mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L）。入院后48小時：患者無不適主訴，復(fù)查尿酮體（-），尿糖（+），尿白細(xì)胞（±），尿培養(yǎng)（-）（已抗感染治療2天）。病情穩(wěn)定，予辦理出院，囑繼續(xù)使用胰島素，監(jiān)測血糖，1周后內(nèi)分泌科門診隨訪，注意避免自行停用降糖藥物，如有感染需及時就醫(yī)并調(diào)整胰島素劑量。病例討論：1.不典型癥狀的識別：DKA典型表現(xiàn)為“三多一少”加重、惡心、嘔吐、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、爛蘋果味，但部分患者以腹痛為首發(fā)癥狀（約15%-30%），易誤診為急腹癥（如急性胰腺炎、腸梗阻、闌尾炎）。本例患者腹痛突出，需重點鑒別：①急性胰腺炎：血淀粉酶、脂肪酶升高（本例正常），腹部CT無胰腺水腫（排除）；②腸梗阻：腹痛伴腹脹、停止排氣排便，腹部X線可見液氣平面（本例CT未見）；③胃腸炎：多有腹瀉（本例無）。DKA腹痛機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①代謝性酸中毒刺激腹膜神經(jīng)叢；②脫水導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血；③酮體直接刺激胃腸道平滑??；④低鈉、低鉀引起腸麻痹。本例患者經(jīng)補(bǔ)液、糾酸后腹痛緩解，支持DKA相關(guān)性腹痛。2.誘因分析：DKA最常見誘因為感染（占30%-50%），其次為胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量（占25%-30%）。本例患者1周前因上呼吸道感染自行停用胰島素，且未監(jiān)測血糖，是主要誘因。同時，感染（后續(xù)尿培養(yǎng)陽性提示尿路感染）進(jìn)一步加重胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖急劇升高、脂肪分解增加、酮體生成過多。需注意，部分患者感染癥狀不典型（如本例無發(fā)熱），需通過實驗室檢查（血常規(guī)、CRP、PCT、尿培養(yǎng)）明確。3.治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)：-補(bǔ)液：是DKA治療的首要措施，目的是糾正脫水、恢復(fù)血容量、改善腎灌注，從而促進(jìn)酮體排出。本例患者入院時血壓偏低（98/62mmHg）、心率快（112次/分）、尿量少（300ml/24h），提示中度脫水（失水量約體重的5%-10%）。初始補(bǔ)液選擇0.9%氯化鈉（等滲），快速輸注（前1小時1000ml），避免低滲液加重腦水腫（尤其老年或合并腦血管病者）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖（或葡萄糖鹽水），防止低血糖并減少酮體生成（需同時繼續(xù)胰島素輸注）。本例補(bǔ)液總量在24小時內(nèi)約6000ml（根據(jù)體重60kg計算，失水量約4-6L），符合指南推薦（通常第1小時15-20ml/kg，隨后4-14ml/kg/h，直至血容量恢復(fù)）。-胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/(kg·h)）是標(biāo)準(zhǔn)方案，可抑制脂肪分解和酮體生成，同時避免低血糖、低血鉀風(fēng)險。本例初始胰島素劑量6U/h，血糖下降速度為（32.6-28.3）/1h=4.3mmol/(L·h)，符合目標(biāo)（3.9-6.1mmol/(L·h)）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，調(diào)整胰島素劑量并加用葡萄糖，維持血糖在8-12mmol/L直至酮癥糾正（血酮＜0.6mmol/L）。需注意，部分患者對胰島素敏感（如本例后續(xù)皮下劑量較前減少），可能與應(yīng)激狀態(tài)緩解、感染控制有關(guān)，需動態(tài)調(diào)整。-電解質(zhì)紊亂的糾正：DKA患者總體鉀缺失約3-5mmol/kg（因多尿、嘔吐、胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），但入院時血鉀可能正常甚至升高（細(xì)胞內(nèi)鉀外移）。本例入院時血鉀3.8mmol/L（正常低限），補(bǔ)液及胰島素治療后血鉀下降至3.5mmol/L，需及時補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h時開始補(bǔ)鉀）。補(bǔ)鉀速度一般不超過20mmol/h（10%氯化鉀15ml含鉀20mmol），需監(jiān)測心電圖及血鉀（每2-4小時1次）。本例通過靜脈補(bǔ)鉀，血鉀維持在3.5-5.0mmol/L，未發(fā)生嚴(yán)重低鉀（可導(dǎo)致心律失常、肌無力）。-酸中毒的處理：輕中度酸中毒（pH＞7.1）通過補(bǔ)液和胰島素治療可自行糾正，無需補(bǔ)堿（補(bǔ)堿可能導(dǎo)致腦水腫、低鉀、氧離曲線左移）。本例pH7.18（接近7.1），未予補(bǔ)堿，經(jīng)治療后pH逐漸恢復(fù)，符合指南推薦（僅當(dāng)pH＜7.0時考慮小劑量碳酸氫鈉）。4.并發(fā)癥監(jiān)測：DKA治療中需警惕腦水腫（兒童多見，成人罕見）、低血糖（胰島素過量或補(bǔ)液不足）、低血鉀（補(bǔ)鉀不及時）等。本例患者治療過程中血糖下降平穩(wěn)（未＜4.0mmol/L），血鉀監(jiān)測及時，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，需注意腎功能變化（本例BUN、Cr升高為腎前性，補(bǔ)液后恢復(fù)）。5.患者教育的重要性：本例患者因?qū)μ悄虿≌J(rèn)知不足，自行停用胰島素，是DKA的主要誘因。出院時需強(qiáng)化教育：①胰島素不能隨意停用，即使生病