2025年中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療臨床實踐指南引言肝細胞癌（HCC）是全球范圍內常見且預后較差的惡性腫瘤之一，在中國其發(fā)病率和死亡率均居前列。經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）是不能手術切除的中晚期HCC的重要治療手段，在控制腫瘤生長、延長患者生存期和提高生活質量方面發(fā)揮著重要作用。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學的TACE治療HCC的實踐建議，以規(guī)范治療流程，提高治療效果。一、TACE治療的原理和優(yōu)勢TACE的原理是通過導管將化療藥物和栓塞劑選擇性地注入腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血供，同時使腫瘤局部化療藥物濃度升高，發(fā)揮化療和栓塞的雙重作用。與全身化療相比，TACE可使腫瘤局部藥物濃度提高數(shù)倍甚至數(shù)十倍，而外周血藥物濃度明顯降低，從而提高了療效，減少了全身不良反應。與手術切除相比，TACE是一種微創(chuàng)治療方法，對患者身體條件要求相對較低，可多次進行，適用于不能手術切除的患者。二、患者評估（一）臨床評估詳細詢問患者的病史，包括肝炎病史、飲酒史、家族腫瘤史等。全面的體格檢查，重點檢查肝臟大小、質地、有無壓痛，有無黃疸、腹水等體征。評估患者的體力狀況，采用東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況評分，評分0-2分的患者一般可耐受TACE治療。（二）實驗室檢查1.肝功能評估：檢測血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）等指標，常用Child-Pugh肝功能分級來評估肝臟儲備功能。Child-PughA、B級患者可考慮TACE治療，Child-PughC級患者一般不建議行TACE治療，但部分經(jīng)積極保肝治療后肝功能改善至B級的患者可謹慎選擇。2.腫瘤標志物：檢測甲胎蛋白（AFP）、異常凝血酶原（PIVKA-II）等，動態(tài)觀察其變化有助于評估治療效果和判斷預后。3.血常規(guī)及凝血功能：了解患者的血細胞計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，以評估患者的凝血狀態(tài)，避免治療過程中出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。（三）影像學檢查1.超聲檢查：可作為肝臟疾病的初步篩查方法，能顯示肝臟內占位性病變的大小、數(shù)量、位置等信息，還可觀察門靜脈、肝靜脈有無癌栓形成。2.CT檢查：多期增強CT掃描是診斷HCC的重要方法，能清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)、強化特征以及與周圍血管、組織的關系，對于判斷腫瘤的可切除性和制定TACE治療方案具有重要指導意義。3.MRI檢查：對軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，在診斷HCC的早期病變、鑒別腫瘤的良惡性以及評估腫瘤的血供方面具有獨特優(yōu)勢。4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：是TACE治療前的必要檢查，可清晰顯示肝臟的血管解剖結構、腫瘤的供血動脈及側支循環(huán)情況，為準確選擇栓塞血管提供依據(jù)。三、TACE治療的適應證和禁忌證（一）適應證1.不能手術切除的中晚期HCC，肝功能Child-PughA、B級。2.作為手術切除前的降期治療，使原本不可切除的腫瘤轉化為可切除的腫瘤。3.肝癌切除術后的預防性治療，降低復發(fā)風險。4.肝癌破裂出血的止血治療。（二）禁忌證1.肝功能Child-PughC級，經(jīng)積極治療無法改善者。2.嚴重的門靜脈主干癌栓，門靜脈完全阻塞且側支循環(huán)形成不良。3.嚴重的凝血功能障礙，經(jīng)治療無法糾正者。4.嚴重的肝、腎功能衰竭。5.全身情況差，ECOG體力狀況評分≥3分。6.腫瘤體積占肝臟體積的70%以上。四、TACE治療前準備（一）患者準備向患者及家屬詳細解釋TACE治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署知情同意書。指導患者進行呼吸訓練，以減少術中呼吸運動對操作的影響。術前常規(guī)備皮，一般選擇右側腹股溝區(qū)。（二）物品準備準備合適的導管、導絲、穿刺針等介入器材，以及化療藥物、栓塞劑等。常用的化療藥物有表柔比星、吡柔比星、順鉑、奧沙利鉑等；常用的栓塞劑有碘化油、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒等。（三）實驗室準備完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質等檢查，復查影像學資料，再次評估患者的病情和身體狀況。五、TACE治療操作流程（一）血管穿刺患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后采用Seldinger技術經(jīng)右側股動脈穿刺，置入動脈鞘。在DSA引導下，將導管選擇性插入肝總動脈，行數(shù)字減影血管造影，全面了解肝臟血管解剖結構、腫瘤的供血動脈及側支循環(huán)情況。（二）化療藥物灌注根據(jù)腫瘤的大小、血供情況及患者的身體狀況，選擇合適的化療藥物。將化療藥物用適量的生理鹽水稀釋后，經(jīng)導管緩慢注入腫瘤供血動脈。常用的化療藥物組合方案有：表柔比星40-60mg+順鉑60-80mg；吡柔比星30-50mg+奧沙利鉑100-130mg等。（三）栓塞治療化療藥物灌注完畢后，選用合適的栓塞劑進行栓塞。常用的栓塞劑為碘化油，可與化療藥物混合成乳劑，經(jīng)導管緩慢注入腫瘤供血動脈，直至腫瘤血管床被完全充填。碘化油用量根據(jù)腫瘤大小而定，一般為5-20ml。對于較大的腫瘤，可在碘化油栓塞后，再選用明膠海綿顆粒或PVA顆粒進行補充栓塞，以進一步阻斷腫瘤的血供。栓塞過程中應密切觀察患者的反應和血管造影情況，避免過度栓塞導致肝功能損害等并發(fā)癥。（四）術后處理拔出導管和動脈鞘，局部壓迫止血15-20分鐘，然后用彈力繃帶加壓包扎，穿刺側下肢伸直制動6-8小時。術后常規(guī)給予抗感染、保肝、止吐等對癥支持治療，密切觀察患者的生命體征、穿刺部位有無出血、有無腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。六、TACE治療的療效評估（一）影像學評估1.CT或MRI檢查：一般在TACE治療后1個月左右進行，采用實體瘤療效評價標準（RECIST）或改良RECIST標準評估腫瘤的大小變化。完全緩解（CR）：所有目標病灶消失；部分緩解（PR）：目標病灶直徑之和較基線縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（SD）：目標病灶直徑之和縮小未達PR，或增大未達PD；疾病進展（PD）：目標病灶直徑之和較基線增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶。2.碘化油沉積情況：通過CT觀察腫瘤內碘化油的沉積情況，碘化油在腫瘤內呈高密度影。碘化油沉積良好提示腫瘤血供被有效阻斷，治療效果較好；若碘化油沉積不佳或出現(xiàn)碘化油流失，提示可能存在腫瘤側支循環(huán)或栓塞不完全。（二）實驗室指標評估動態(tài)監(jiān)測AFP、PIVKA-II等腫瘤標志物的變化。治療后腫瘤標志物水平下降提示治療有效；若腫瘤標志物水平持續(xù)升高或下降后再次升高，提示腫瘤可能進展。同時，觀察肝功能指標的變化，了解肝臟功能的恢復情況。（三）臨床癥狀評估觀察患者的臨床癥狀，如腹痛、腹脹、乏力、食欲等是否改善。若患者癥狀緩解，體力狀況好轉，提示治療有效。七、TACE治療的并發(fā)癥及處理（一）栓塞后綜合征是TACE治療后最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。發(fā)熱一般在38℃左右，可持續(xù)3-7天，主要與腫瘤組織缺血壞死吸收有關，可給予物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。腹痛多為右上腹隱痛或脹痛，程度不一，可給予止痛藥物治療。惡心、嘔吐可給予止吐藥物緩解癥狀。（二）肝功能損害TACE治療后可出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，表現(xiàn)為ALT、AST升高，TBil升高，ALB降低等。一般在治療后1-2周內達到高峰，然后逐漸恢復?？山o予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，同時加強營養(yǎng)支持，促進肝功能恢復。（三）消化道出血少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道出血，可能與應激性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂等因素有關。一旦發(fā)生消化道出血，應立即給予禁食、補液、止血、抑酸等治療，必要時可在內鏡下進行止血治療。（四）肝膿腫較為少見，但一旦發(fā)生病情較為嚴重。主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等，血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)明顯升高。確診后應立即給予足量、有效的抗生素治療，必要時可在超聲或CT引導下進行肝膿腫穿刺引流。（五）其他并發(fā)癥還可能出現(xiàn)膽囊炎、脾梗死、肺栓塞等并發(fā)癥，應根據(jù)具體情況進行相應的處理。八、TACE治療的聯(lián)合治療（一）TACE聯(lián)合靶向治療對于不能手術切除的中晚期HCC患者，TACE聯(lián)合靶向治療可提高治療效果。常用的靶向藥物有索拉非尼、侖伐替尼等。靶向藥物可通過抑制腫瘤血管生成和腫瘤細胞增殖，增強TACE的治療作用。臨床研究表明，TACE聯(lián)合靶向治療可顯著延長患者的生存期，提高疾病控制率。（二）TACE聯(lián)合免疫治療近年來，免疫治療在HCC的治療中取得了顯著進展。TACE聯(lián)合免疫治療可發(fā)揮協(xié)同作用，一方面TACE可使腫瘤組織釋放腫瘤抗原，激活機體的免疫系統(tǒng)；另一方面免疫治療可增強機體的抗腫瘤免疫反應。常用的免疫治療藥物有帕博利珠單抗、納武利尤單抗等。多項臨床研究顯示，TACE聯(lián)合免疫治療可提高患者的客觀緩解率，改善患者的生存質量。（三）TACE聯(lián)合消融治療對于直徑較小的肝癌，TACE聯(lián)合消融治療可提高腫瘤的完全壞死率。消融治療包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等，可在TACE治療后根據(jù)腫瘤的情況選擇合適的消融方法進行補充治療，以進一步殺滅腫瘤細胞。九、TACE治療后的隨訪TACE治療后應定期進行隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或進展，調整治療方案。隨訪內容包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物等）和影像學檢查（CT、MRI等）。一般在治療后1個月進行首次隨訪，以后每2-3個月隨訪一次。對于復發(fā)或進展的患者，可根據(jù)具體情況選擇再次TACE治療、聯(lián)合治療或其他治療方法。十、特殊情況的處理（一）門靜脈癌栓對于合并門靜脈癌栓的HCC患者，TACE治療的療效和安全性存在一定爭議。對于門靜脈分支癌栓，可在充分評估肝功能的前提下，謹慎進行TACE治療；對于門靜脈主干癌栓，一般不建議行TACE治療，但部分門靜脈主干不完全阻塞且側支循環(huán)形成良好的患者，可在門靜脈支架置入等處理后，考慮行TACE治療。（二）肝外轉移對于伴有肝外轉移的HCC患者，TACE可作為控制肝臟原發(fā)腫瘤的一種治療手段。同時，應根據(jù)肝外轉移的部位和情況，聯(lián)合全身化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療方法，以提高患者的生存質量和生存期。（三）Child-PughB級患者Child-PughB級患者肝功能儲備相對較差，TACE治療的風險較高。在治療前應充分評估患者的肝功能和身體狀況，嚴格掌握適應證。治療時可適當減少化療