一、疾病介紹（一）疾病概念Ⅱ期糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，屬于糖尿病腎病自然病程中的早期階段。此階段腎臟已出現(xiàn)一定程度的病理改變，主要表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚和系膜基質輕度增寬，但臨床癥狀往往不明顯，不易被察覺?；颊叩哪蛭⒘堪椎鞍着判孤食尸F(xiàn)間歇性升高，在運動、發(fā)熱等應激狀態(tài)下更為明顯，而腎小球濾過率通常維持正常。若能在此階段及時干預治療，可有效延緩疾病進展，防止向更嚴重的階段發(fā)展。（二）發(fā)病機制Ⅱ期糖尿病腎病的發(fā)病機制較為復雜，主要與以下因素相關。長期高血糖狀態(tài)會導致腎臟微血管發(fā)生病變，高血糖可激活多元醇通路、蛋白激酶C通路等，引起氧化應激反應增強，產生大量自由基，損傷腎臟細胞。同時，高血糖會導致非酶糖基化終產物生成增多，沉積在腎臟組織中，破壞腎臟的正常結構和功能。此外，遺傳因素、高血壓、血脂異常、肥胖等也會參與疾病的發(fā)生發(fā)展，共同促進腎臟損傷的進程。（三）臨床表現(xiàn)在Ⅱ期糖尿病腎病階段，患者通常無明顯的特異性臨床癥狀。部分患者可能會出現(xiàn)輕微的乏力、腰酸等不適，但往往容易被忽視。其主要的實驗室檢查異常為尿微量白蛋白排泄率的間歇性升高，一般在休息時可恢復正常，而在運動、感染、血糖控制不佳等情況下會升高。腎小球濾過率多處于正常范圍，腎功能檢查中的血肌酐、尿素氮等指標通常無明顯異常。隨著病情的進展，若未得到有效控制，可逐漸進入Ⅲ期及以后的階段，出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿、腎功能減退等表現(xiàn)。（四）治療原則Ⅱ期糖尿病腎病的治療原則主要是積極控制血糖、血壓，減少尿蛋白排泄，保護腎功能，延緩疾病進展。在血糖控制方面，應根據患者的具體情況選擇合適的降糖藥物，如二甲雙胍、胰島素等，將血糖控制在理想范圍內。對于血壓升高的患者，優(yōu)先選擇血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，這類藥物不僅能降低血壓，還能減少尿蛋白，保護腎臟。同時，還需注意調整飲食結構，限制蛋白質和鹽分的攝入，適當進行運動，避免肥胖。此外，定期監(jiān)測尿微量白蛋白、腎功能等指標，以便及時調整治療方案。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，職業(yè)為退休工人。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，尿微量白蛋白升高2年，乏力1周”入院。（二）現(xiàn)病史患者12年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，當時測空腹血糖為9.8mmol/L，餐后2小時血糖為15.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。初始服用二甲雙胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖在8.0-10.0mmol/L。5年前因血糖控制不佳，加用胰島素治療（早14U、晚12U皮下注射），血糖波動在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時9.0-12.0mmol/L。2年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排泄率為35mg/24h，診斷為“Ⅱ期糖尿病腎病”，當時無明顯不適癥狀，未特殊治療，僅繼續(xù)控制血糖。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，休息后稍有緩解，為進一步診治入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，近1個月體重無明顯變化。（三）既往史既往有高血壓病史10年，最高血壓達165/105mmHg，長期服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）控制血壓，血壓控制在140-150/90-95mmHg。否認冠心病、腦血管疾病等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。（四）家族史父親患有2型糖尿病，母親身體健康，否認家族中有其他遺傳性疾病史。（五）入院檢查數(shù)據血糖：空腹血糖8.6mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。血壓：145/92mmHg。尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿糖（++）。尿微量白蛋白排泄率：42mg/24h。腎功能：血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，內生肌酐清除率95ml/min。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。電解質：鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。腎臟B超：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，實質回聲均勻，皮髓質分界清晰，腎盂腎盞無擴張。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/92mmHg。身高172cm，體重78kg，體重指數(shù)26.5kg/m2，屬于超重。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常，四肢感覺、運動功能正常?；颊咧髟V有乏力癥狀，活動后加重。實驗室及影像學檢查如病史簡介中入院檢查數(shù)據所示，患者存在血糖、血壓控制不佳，尿微量白蛋白排泄率升高，血脂異常等情況，腎功能目前正常，腎臟B超未見明顯異常。（二）心理評估患者對疾病有一定的了解，知道糖尿病腎病的嚴重性，擔心病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)腎功能衰竭等不良后果，因此存在輕度的焦慮情緒。在與患者交流過程中，發(fā)現(xiàn)其情緒略顯低落，對治療缺乏足夠的信心，偶爾會詢問治療效果及預后情況。同時，患者希望能夠得到有效的治療和護理，盡快緩解乏力癥狀，控制病情進展。（三）社會評估患者家庭關系和睦，妻子身體健康，能夠給予其生活上的照顧和精神上的支持。子女均已成家，工作較忙，但會定期來看望患者?；颊咄诵莺笥幸欢ǖ耐诵萁穑t(yī)療費用有醫(yī)保報銷，經濟狀況尚可，能夠承擔治療費用。患者居住環(huán)境良好，交通便利，方便就醫(yī)復查。患者社交圈子較窄，朋友較少，住院期間主要由妻子陪伴。（四）治療依從性評估患者既往能夠按照醫(yī)囑服用降糖藥和降壓藥，注射胰島素，但在飲食控制和運動方面依從性較差，經常不注意飲食，喜歡吃甜食和油膩食物，運動次數(shù)較少。對定期復查的重要性認識不足，有時會遺漏復查項目或延遲復查時間。此次入院后，經過醫(yī)護人員的健康宣教，患者表示愿意配合治療和護理，改善生活方式。四、護理問題（一）血糖控制不佳原因：患者糖尿病病史較長，胰島素使用劑量可能不足，飲食控制不佳，運動過少。表現(xiàn)：空腹血糖8.6mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，均高于正常范圍。（二）血壓控制不良原因：患者高血壓病史較長，目前服用的降壓藥劑量可能不夠，存在不良的生活方式如飲食中鹽分攝入過多。表現(xiàn)：血壓145/92mmHg，高于正常血壓標準（140/90mmHg）。（三）有感染的風險原因：糖尿病患者機體免疫力低下，高血糖環(huán)境有利于細菌繁殖，患者年齡較大，抵抗力相對較弱。表現(xiàn)：目前患者未出現(xiàn)感染癥狀，但存在感染的潛在風險。（四）焦慮原因：擔心疾病進展，對治療效果和預后不確定。表現(xiàn)：情緒低落，對治療缺乏信心，偶爾詢問病情相關問題。（五）知識缺乏原因：患者對糖尿病腎病的相關知識、飲食控制、運動療法、藥物使用及復查的重要性認識不足。表現(xiàn)：飲食控制和運動依從性差，不按時復查。（六）活動無耐力原因：血糖控制不佳，機體能量代謝紊亂，患者存在乏力癥狀。表現(xiàn)：活動后乏力加重，休息后稍有緩解。五、護理措施（一）血糖控制護理藥物護理：遵醫(yī)囑調整胰島素劑量，密切監(jiān)測血糖變化，包括空腹血糖、餐后2小時血糖及睡前血糖，根據血糖結果及時與醫(yī)生溝通，調整治療方案。指導患者正確注射胰島素，掌握注射部位、劑量、時間及注意事項，避免低血糖的發(fā)生。告知患者低血糖的癥狀（如頭暈、心慌、出汗等）及應急處理方法（立即口服含糖食物或飲料）。飲食護理：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化的飲食方案，控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例。限制精制糖和甜食的攝入，增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、粗糧等。指導患者規(guī)律進餐，定時定量，避免暴飲暴食。記錄飲食日記，便于評估飲食控制效果。運動護理：根據患者的身體狀況和興趣愛好，制定合適的運動計劃，如散步、慢跑、太極拳等，每周運動3-5次，每次運動30-60分鐘，運動強度以不感到疲勞為宜。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動，防止低血糖。運動過程中密切觀察患者的反應，如有不適及時停止運動。（二）血壓控制護理藥物護理：遵醫(yī)囑調整降壓藥劑量或種類，監(jiān)測血壓變化，每天測量血壓2-3次，記錄血壓數(shù)值，觀察血壓波動情況。告知患者降壓藥的作用、用法、不良反應及注意事項，確保患者按時服藥。飲食護理：限制鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以內，避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物。增加鉀的攝入，如新鮮蔬菜、水果等。生活方式干預：指導患者保持規(guī)律的作息時間，避免熬夜和過度勞累。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張和情緒激動。戒煙限酒，減少血壓波動的危險因素。（三）感染預防護理皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、勤換衣物，選擇寬松、柔軟的棉質衣物。避免皮膚損傷，如有抓傷、擦傷等及時處理，防止感染。定期檢查皮膚有無紅腫、破損等情況?？谇蛔o理：指導患者早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔。定期檢查口腔黏膜有無潰瘍、感染等情況，如有異常及時處理。呼吸道護理：保持室內空氣流通，定期開窗通風，避免受涼感冒。指導患者有效咳嗽、咳痰，預防肺部感染。泌尿系統(tǒng)護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml左右，以沖洗尿道，預防泌尿系統(tǒng)感染。注意會陰部清潔衛(wèi)生，女性患者尤其要注意經期衛(wèi)生。（四）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，傾聽其內心的想法和感受，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹糖尿病腎病的治療進展和成功案例，增強其治療信心。情緒調節(jié)：指導患者運用放松技巧，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解焦慮情緒。鼓勵患者參加一些有益的活動，如病友交流會等，轉移注意力，改善情緒狀態(tài)。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵其多關心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，共同幫助患者度過難關。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者講解糖尿病腎病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓患者了解疾病的相關知識，提高對疾病的認識。發(fā)放健康教育手冊，內容包括疾病知識、飲食指導、運動指導、藥物使用等，便于患者隨時查閱。飲食指導：詳細講解飲食控制的重要性和具體方法，根據患者的飲食喜好制定食譜，指導患者正確選擇食物，避免食用不利于病情的食物。運動指導：向患者說明運動的好處和注意事項，根據患者的身體狀況制定運動計劃，指導患者正確進行運動，確保運動安全有效。藥物指導：詳細講解降糖藥、降壓藥的作用機制、用法、劑量、不良反應及注意事項，指導患者正確服藥，避免漏服、誤服。告知患者胰島素的保存方法和注射技巧，確保胰島素的療效。復查指導：強調定期復查的重要性，告知患者復查的項目（如血糖、血壓、尿微量白蛋白、腎功能等）和時間，督促患者按時復查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調整治療方案。（六）活動無耐力護理休息與活動安排：根據患者的乏力程度，合理安排休息和活動時間，保證患者有充足的休息時間，避免過度勞累。在患者體力允許的情況下，鼓勵其進行適當?shù)幕顒?，如散步等，逐漸增加活動量，提高機體耐力。能量支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，提供富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，滿足機體的能量需求，改善乏力癥狀。病情觀察：密切觀察患者的乏力癥狀變化，如乏力程度、持續(xù)時間等，如有加重及時報告醫(yī)生，查明原因并進行處理。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次查房對患者張某的病情進行了全面評估，患者患有Ⅱ期糖尿病腎病、2型糖尿病、高血壓，目前存在血糖和血壓控制不佳、輕度焦慮、知識缺乏、活動無耐力及有感染風險等護理問題。針對這些問題，制定了相應的護理措施，包括血糖和血壓控制護理、感染預防護理、心理護理、健康教育及活動無耐力護理等。經過一段時間的護理干預，患者的血糖和血壓較入院時有所改善，焦慮情緒得到緩解，對疾病知識的了解有所增加，乏力癥狀有所減輕，未發(fā)生感染等并發(fā)癥。但患者在飲食控制和運動方面的依從性仍需進一步提高，需要繼續(xù)加強健康教育和監(jiān)督。（二）醫(yī)囑出院后繼續(xù)按照醫(yī)囑使用胰島素（早16U、晚14U皮下注射）和硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），不得擅自增減藥物劑量或停藥。如出現(xiàn)低血糖癥狀，應立即口服含糖食物或飲料，并及時就醫(yī)。飲食方面，嚴格按照制定的飲食方案執(zhí)行，控制總熱量攝入，限制鈉鹽和精制糖的攝入，增加膳食纖維的攝入，規(guī)律進餐，定時定量。適當進行運動，如散步、慢跑等，每周運動3-5次，每次30-60