Ⅱ型狼瘡性腎炎護理查房記錄一、疾病介紹（一）概述Ⅱ型狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟所導(dǎo)致的一種病理類型，屬于系膜增生性狼瘡性腎炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，可累及全身多個系統(tǒng)和臟器，腎臟是最常受累的臟器之一。Ⅱ型狼瘡性腎炎主要以系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多為病理特征，免疫熒光檢查可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。（二）病因與發(fā)病機制目前Ⅱ型狼瘡性腎炎的病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素相互作用有關(guān)。遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，家族中有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史的人群患病風(fēng)險明顯增加。環(huán)境因素如紫外線照射、病毒感染、藥物等可誘發(fā)或加重病情。在免疫因素方面，機體免疫功能紊亂，產(chǎn)生大量自身抗體，形成免疫復(fù)合物沉積于腎臟系膜區(qū)，激活補體系統(tǒng)，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟損傷。此外，雌激素水平異常也可能與發(fā)病相關(guān)，女性患者明顯多于男性。（三）臨床表現(xiàn)Ⅱ型狼瘡性腎炎患者的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于腎臟損傷的程度。常見的臨床表現(xiàn)包括蛋白尿，多為輕至中度蛋白尿；血尿，可表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿；部分患者可出現(xiàn)水腫，多為眼瞼、下肢水腫；病情嚴(yán)重時可出現(xiàn)高血壓、腎功能損害等。同時，患者還可能伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的其他全身癥狀，如面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等。（四）診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及腎臟病理檢查結(jié)果。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查（如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等陽性）。腎臟病理檢查顯示系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，可明確診斷為Ⅱ型狼瘡性腎炎。鑒別診斷主要與其他系膜增生性腎小球疾病相鑒別，如原發(fā)性系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病等，通過詳細(xì)的病史詢問、實驗室檢查和病理檢查可進行區(qū)分。（五）治療原則Ⅱ型狼瘡性腎炎的治療以控制腎臟炎癥、保護腎功能、防止病情進展為目標(biāo)。治療方案通常包括糖皮質(zhì)激素治療，可根據(jù)病情輕重選擇不同劑量；對于病情較重或?qū)に胤磻?yīng)不佳的患者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等。同時，還需對癥治療，如控制血壓、減少蛋白尿、糾正電解質(zhì)紊亂等。此外，患者需注意休息，避免勞累和感染，避免使用可能誘發(fā)病情的藥物。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女，32歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿1年，加重伴面部紅斑1周”于2025年8月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞（+），當(dāng)時無明顯不適癥狀，未予重視及治療。1周前患者出現(xiàn)面部蝶形紅斑，伴輕度脫發(fā)，同時自覺乏力，活動后加重，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，尿常規(guī)示尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞（+++），為求進一步診治來我院就診，門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，近1周體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（四）個人史與家族史患者生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。家族中無系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他自身免疫性疾病患者。（五）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板120×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞（+++），尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞30-40個/HP，白細(xì)胞2-3個/HP。腎功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。免疫學(xué)檢查：抗核抗體（ANA）陽性（1:1000），抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體陽性（滴度1:320），抗Sm抗體陽性，補體C30.6g/L，補體C40.15g/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。腎臟穿刺活檢：光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞輕度至中度增生，系膜基質(zhì)增多，未見毛細(xì)血管袢壞死及新月體形成；免疫熒光顯示系膜區(qū)可見IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q沉積。病理診斷為Ⅱ型狼瘡性腎炎。（六）入院治療經(jīng)過患者入院后，完善相關(guān)檢查，明確診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Ⅱ型狼瘡性腎炎。給予潑尼松40mg/日口服治療，同時給予對癥支持治療，如補充白蛋白、利尿消腫等。入院3天后，患者面部紅斑較前有所減輕，復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞（++）。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征（1）全身狀況：患者體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，略顯乏力。（2）皮膚黏膜：面部可見蝶形紅斑，邊界清楚，表面光滑，無脫屑及破潰；口腔黏膜無潰瘍，頭發(fā)略顯稀疏，無明顯脫發(fā)區(qū)域。（3）水腫情況：雙下肢可見輕度凹陷性水腫，眼瞼無明顯水腫。（4）泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿量約1500ml/日。（5）關(guān)節(jié)肌肉：無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限。實驗室及其他檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞較入院時略有上升，為3.5×10?/L，血紅蛋白、血小板無明顯變化。（2）尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞（++），尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞20-25個/HP。（3）腎功能：血肌酐62μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，較入院時略有下降。（4）肝功能：白蛋白30g/L，較入院時有所上升。（二）心理評估患者因?qū)膊〉念A(yù)后不了解，擔(dān)心治療效果及疾病對未來生活的影響，存在輕度焦慮情緒。表現(xiàn)為對病情過度關(guān)注，經(jīng)常向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案，夜間睡眠質(zhì)量欠佳。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及父母對其關(guān)心照顧周到，能給予患者足夠的情感支持。家庭經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔(dān)治療費用。患者為公司職員，單位領(lǐng)導(dǎo)及同事對其病情較為關(guān)心，允許其病休治療。（四）治療依從性評估患者能夠遵醫(yī)囑按時服藥，積極配合各項檢查及治療，對醫(yī)護人員的指導(dǎo)能夠認(rèn)真聽取并執(zhí)行，治療依從性較好。四、護理問題（一）體液過多與腎小球濾過率下降、低蛋白血癥導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。患者雙下肢出現(xiàn)輕度凹陷性水腫，尿常規(guī)示蛋白尿，白蛋白水平偏低。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲下降有關(guān)。患者白蛋白28g/L（入院時），食欲稍差。（三）皮膚完整性受損的風(fēng)險與面部紅斑、皮膚黏膜損害有關(guān)?；颊呙娌看嬖诘渭t斑，若護理不當(dāng)可能導(dǎo)致皮膚破損。（四）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出對病情過度關(guān)注、睡眠欠佳等焦慮癥狀。（五）知識缺乏與對疾病相關(guān)知識、治療方案及自我護理方法不了解有關(guān)?；颊叨啻蜗蜥t(yī)護人員詢問病情及治療相關(guān)問題。（六）潛在并發(fā)癥：感染與使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)。糖皮質(zhì)激素可抑制機體免疫功能，增加感染的風(fēng)險。（七）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)與長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑有關(guān)。如糖皮質(zhì)激素可能引起向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。五、護理措施（一）針對體液過多的護理措施休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息時適當(dāng)抬高雙下肢，以促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，防止水腫加重。飲食護理：給予低鹽（每日食鹽攝入量控制在2-3g）、適量蛋白質(zhì)飲食。蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，每日攝入量為0.8-1.0g/kg體重。避免食用高鹽食物，如咸菜、腌制品等。病情監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重變化，每周測量2-3次腹圍。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，尤其是尿量的變化。觀察水腫的部位、程度及消長情況，若水腫加重及時報告醫(yī)生。用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用利尿劑期間注意監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)的護理措施飲食指導(dǎo)：制定合理的飲食計劃，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物攝入。鼓勵患者少食多餐，以提高食欲。對于食欲極差的患者，可遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支持。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。觀察患者體重變化，每周測量1-2次體重。促進食欲：為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的多樣性。鼓勵家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物。（三）針對皮膚完整性受損風(fēng)險的護理措施皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水清潔面部，避免使用刺激性肥皂或化妝品。清潔后可涂抹溫和的保濕霜，以保護皮膚。避免搔抓面部紅斑，防止皮膚破損。避免誘因：指導(dǎo)患者避免紫外線照射，外出時戴帽子、打遮陽傘、涂抹防曬霜（SPF≥30）。避免接觸刺激性物質(zhì)，如化學(xué)試劑、染發(fā)劑等。病情觀察：密切觀察面部紅斑的變化，如顏色、大小、有無破潰等。若出現(xiàn)皮膚破損，及時進行消毒處理，防止感染。（四）針對焦慮的護理措施心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，幫助其正確認(rèn)識疾病，增強治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，以緩解焦慮情緒。鼓勵患者適當(dāng)參加一些輕松的活動，如散步、讀書等，轉(zhuǎn)移注意力。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予其情感支持和關(guān)愛。指導(dǎo)家屬與患者共同面對疾病，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。（五）針對知識缺乏的護理措施健康教育：向患者及家屬講解Ⅱ型狼瘡性腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及自我護理要點等知識。采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，必要時可借助圖片、視頻等方式進行講解。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。告知患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。出院指導(dǎo)：提前為患者制定出院后的護理計劃，包括飲食、活動、用藥、復(fù)查等方面的注意事項。發(fā)放健康教育手冊，方便患者及家屬查閱。（六）針對潛在并發(fā)癥：感染的護理措施預(yù)防感染：保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日進行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔。病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行相關(guān)檢查和治療。提高免疫力：指導(dǎo)患者合理飲食，保證充足的營養(yǎng)攝入，適當(dāng)進行體育鍛煉，增強機體免疫力。避免去人群密集的場所，防止感染。（七）針對潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)的護理措施病情監(jiān)測：定期監(jiān)測患者血糖、血壓、電解質(zhì)、骨密度等指標(biāo)，觀察有無向心性肥胖、皮膚紫紋、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)的發(fā)生。用藥護理：遵醫(yī)囑給予補鈣、補鉀等藥物，預(yù)防骨質(zhì)疏松和電解質(zhì)紊亂。指導(dǎo)患者飯后服用糖皮質(zhì)激素，以減少胃腸道不良反應(yīng)。健康指導(dǎo)：告知患者藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)及應(yīng)對方法，如出現(xiàn)血糖升高時應(yīng)注意控制飲食，必要時遵醫(yī)囑使用降糖藥物；出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時應(yīng)避免劇烈運動，防止骨折。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房針對Ⅱ型狼瘡性腎炎患者張某的病情進行了全面評估，確定了患者存在體液過多、營養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損的風(fēng)險、焦慮、知識缺乏及潛在并發(fā)癥等護理問題，并制定了相應(yīng)的護理措施。通過實施上述護理措施，患者目前病情較為穩(wěn)定，面部紅斑較前減輕，蛋白尿和血尿有所改善，水腫減輕，焦慮情緒得到緩解，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解，未發(fā)生感染及藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服潑尼松40mg/日，遵醫(yī)囑逐漸減量，不可擅自停