電焊工塵肺重度護(hù)理查房記錄一、疾病介紹電焊工塵肺是由于長期吸入電焊煙塵而引起的一種職業(yè)性肺部疾病，屬于塵肺病的一種特殊類型。電焊煙塵是在電焊過程中產(chǎn)生的一種混合性粉塵，其中含有二氧化硅、鐵、錳、鉻等多種有害物質(zhì)。當(dāng)這些有害物質(zhì)被吸入肺部后，會(huì)在肺內(nèi)沉積，引起肺部的慢性炎癥反應(yīng)。長期反復(fù)的炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致肺組織發(fā)生彌漫性纖維化，使肺泡結(jié)構(gòu)破壞，肺的通氣和換氣功能逐漸下降。隨著病情的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。電焊工塵肺的發(fā)病與作業(yè)環(huán)境、焊接材料、焊接方法以及個(gè)人防護(hù)措施等因素密切相關(guān)。一般來說，長期在通風(fēng)不良的環(huán)境中進(jìn)行電焊作業(yè)，且未采取有效的防護(hù)措施，更容易患上該疾病。該病的病程較長，早期癥狀不明顯，容易被忽視，一旦發(fā)展到重度，治療難度較大，預(yù)后較差。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，已婚，育有1子1女，子女均已成年獨(dú)立生活。職業(yè)為電焊工，從事電焊工作35年，主要在一家小型機(jī)械加工廠從事各類金屬構(gòu)件的焊接工作，工作環(huán)境通風(fēng)條件較差，長期未規(guī)范佩戴防塵口罩等防護(hù)用品?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽癥狀，呈陣發(fā)性，晨起及夜間較為明顯，伴有少量白色黏液痰，無咯血、胸痛、發(fā)熱等不適。當(dāng)時(shí)未引起重視，未到醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)檢查和治療，僅在癥狀明顯時(shí)自行購買止咳化痰藥物（具體藥物名稱及劑量不詳）服用，癥狀可暫時(shí)緩解。5年前，患者咳嗽、咳痰癥狀逐漸加重，痰量增多，有時(shí)出現(xiàn)黃色黏稠痰，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，爬樓梯3層或快走時(shí)即感呼吸困難，休息后可緩解。遂到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行胸片檢查提示“雙肺紋理增多、紊亂，可見散在小結(jié)節(jié)影”，診斷為“慢性支氣管炎”，給予抗感染、止咳、平喘等藥物（如阿莫西林、氨溴索、沙丁胺醇等）治療后，癥狀有所改善，但仍反復(fù)發(fā)作。2年前，患者呼吸困難癥狀進(jìn)一步加重，平地行走數(shù)十米即需休息，且伴有乏力、體重下降（近1年體重下降約5kg）。為求進(jìn)一步診治，來到我院就診。入院后行胸部高分辨率CT檢查示：雙肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影，部分融合成塊，以雙肺中下葉為著，肺紋理扭曲、紊亂，肺野透亮度減低，可見胸膜增厚。肺功能檢查示：用力肺活量（FVC）1.8L，占預(yù)計(jì)值52%；第1秒用力呼氣容積（FEV?）1.2L，占預(yù)計(jì)值45%；FEV?/FVC66.7%，提示重度限制性通氣功能障礙。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)下）：pH7.38，PaO?52mmHg，PaCO?45mmHg，提示輕度低氧血癥。結(jié)合患者長期電焊作業(yè)史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，確診為“電焊工塵肺（重度）”?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史30年，每日20支，已戒煙2年。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估一般狀況：患者神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，身高170cm，體重50kg，BMI17.3kg/m2，低于正常范圍。體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸26次/分，血壓130/85mmHg。呼吸系統(tǒng)：患者主訴咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性，咳出大量黃色黏稠痰，不易咳出。呼吸困難明顯，靜息狀態(tài)下即感胸悶、氣短，口唇輕度發(fā)紺，甲床發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛的干濕性啰音，以雙肺中下葉為著。循環(huán)系統(tǒng)：心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。無下肢水腫。消化系統(tǒng)：食欲差，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)的1/2，進(jìn)食后偶有腹脹。排便規(guī)律，大便成形，每日1次。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，定向力、記憶力、計(jì)算力均正常，無頭痛、頭暈、意識(shí)障礙等。皮膚黏膜：皮膚干燥，彈性差，無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，均在正常范圍內(nèi)。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，均正常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min狀態(tài)下）：pH7.39，PaO?65mmHg，PaCO?43mmHg。胸部高分辨率CT（入院后復(fù)查）：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影較前增多、增大，部分融合成更大的團(tuán)塊影，肺纖維化程度加重，肺容積縮小。（二）心理評(píng)估患者因病情嚴(yán)重，長期受疾病折磨，且知曉疾病預(yù)后較差，出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁情緒。表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)治療缺乏信心，不愿與人交流，常常獨(dú)自嘆息，夜間入睡困難，易醒，睡眠質(zhì)量差，每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。擔(dān)心疾病會(huì)給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧壓力，對(duì)未來生活感到迷茫和恐懼。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子為家庭主婦，無固定收入，子女雖已獨(dú)立，但收入不高，需承擔(dān)房貸等壓力，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重?；颊呋疾『鬅o法再從事電焊工作，失去了經(jīng)濟(jì)來源，進(jìn)一步加重了家庭經(jīng)濟(jì)困難?；颊吲c家人關(guān)系和睦，妻子和子女對(duì)其照顧較為周到，但由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，在護(hù)理過程中存在一定的盲目性。患者社交圈子較窄，患病后與同事、朋友的聯(lián)系減少，社會(huì)支持系統(tǒng)較弱。（四）自理能力評(píng)估患者因呼吸困難、乏力，自理能力明顯下降，洗澡、穿衣、如廁等日常活動(dòng)均需他人協(xié)助，日常生活自理能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）為40分，屬于中度依賴。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與肺組織纖維化導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。患者表現(xiàn)為呼吸困難、口唇及甲床發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增多、黏稠，咳嗽無力有關(guān)?；颊呖人灶l繁，咳出大量黃色黏稠痰，不易咳出，雙肺可聞及干濕性啰音。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲差、進(jìn)食量少、機(jī)體消耗增加有關(guān)?；颊唧w型消瘦，BMI低于正常范圍，血紅蛋白水平偏低。焦慮：與疾病預(yù)后不良、擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)?；颊咔榫w低落，對(duì)治療缺乏信心，睡眠質(zhì)量差。自理能力缺陷：與呼吸困難、乏力有關(guān)。患者日常生活需他人協(xié)助，Barthel指數(shù)為40分。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)知、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)展、并發(fā)癥的預(yù)防等知識(shí)掌握不足。潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、肺心病等?；颊叻喂δ懿?，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生感染，進(jìn)而加重病情。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換氧療護(hù)理：給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整氧流量。密切觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸困難是否緩解、發(fā)紺是否減輕等。保持氧療裝置通暢，每日更換濕化瓶內(nèi)蒸餾水，定期消毒吸氧管和面罩，預(yù)防感染。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取坐位或臥位，雙手分別放在胸部和腹部，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，使腹部內(nèi)陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3-4次?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮成吹口哨狀，使氣體緩慢呼出，吸呼比為1:2或1:3，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3-4次。通過呼吸功能鍛煉，增強(qiáng)呼吸肌力量，改善肺通氣功能。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致肺淤血，影響氣體交換。病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度的變化。觀察患者有無煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）促進(jìn)呼吸道通暢有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助其取坐位或半臥位，先進(jìn)行深呼吸3-5次，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于咳嗽無力的患者，可協(xié)助其按壓胸骨上窩處，刺激咳嗽反射，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物包括氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等，以稀釋痰液、減輕氣道炎癥、緩解支氣管痙攣。霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)患者正確使用霧化器，盡量將藥液吸入深部呼吸道，每次霧化時(shí)間15-20分鐘，每日2-3次。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清潔口腔，預(yù)防口腔感染。胸部叩擊與體位引流：對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，給予胸部叩擊。協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位，護(hù)士手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，每次叩擊5-10分鐘，每日2-3次。叩擊時(shí)注意力度適中，避免用力過猛損傷患者皮膚。對(duì)于肺下葉有分泌物積聚的患者，可采取頭低腳高位進(jìn)行體位引流，每次引流15-20分鐘，每日1-2次，引流過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難、心悸等不適，立即停止引流。吸痰護(hù)理：對(duì)于痰液較多、咳嗽無力且經(jīng)上述措施仍無法排出痰液的患者，及時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇合適型號(hào)的吸痰管，吸痰時(shí)間不超過15秒，避免過度吸痰導(dǎo)致氣道損傷和缺氧。吸痰前后給予高流量吸氧2-3分鐘，預(yù)防吸痰過程中缺氧。（三）改善營養(yǎng)狀況飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和病情，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物及易產(chǎn)氣食物，以防引起腹脹。進(jìn)食護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位進(jìn)食，如半臥位。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，給予少量多餐，緩慢進(jìn)食，避免進(jìn)食過快引起嗆咳。進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。營養(yǎng)支持：對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。（四）緩解焦慮情緒心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的顧慮和需求，給予針對(duì)性的心理支持。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)其焦慮、抑郁情緒表示理解和同情，給予安慰和鼓勵(lì)。家庭支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，向其介紹患者的病情和心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵(lì)。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身等，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少外界環(huán)境的刺激。保持病房空氣流通，溫度和濕度適宜（溫度18-22℃，濕度50%-60%）。睡眠護(hù)理：協(xié)助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，如保持規(guī)律的作息時(shí)間，睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者的睡眠質(zhì)量。（五）提高自理能力協(xié)助日常生活：根據(jù)患者的自理能力情況，協(xié)助其完成洗澡、穿衣、如廁等日常生活活動(dòng)。在協(xié)助過程中，注意保護(hù)患者的安全，避免發(fā)生跌倒、墜床等意外。功能鍛煉：在患者病情允許的情況下，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如床上肢體活動(dòng)、緩慢行走等，以增強(qiáng)肢體力量，提高自理能力。鍛煉過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難、心悸等不適，立即停止鍛煉。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解電焊工塵肺的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。治療護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹氧療、霧化吸入、呼吸功能鍛煉等治療和護(hù)理措施的目的、方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其正確配合治療和護(hù)理。如告知患者吸氧時(shí)不要自行調(diào)節(jié)氧流量，霧化吸入時(shí)要正確使用霧化器等。飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，指導(dǎo)其按照制定的飲食計(jì)劃為患者準(zhǔn)備食物，保證患者的營養(yǎng)攝入。并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)：向患者及家屬講解肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥的預(yù)防措施，如注意保暖，避免受涼；保持呼吸道通暢，及時(shí)排出痰液；避免接觸呼吸道感染患者等。告知患者及家屬如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、呼吸困難明顯等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累；繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；定期到醫(yī)院復(fù)查，如胸片、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?；遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得擅自增減藥物劑量或停藥；若出現(xiàn)不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。（七）預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防肺部感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，保持病房空氣新鮮。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。密切觀察患者的體溫、痰液的顏色、性質(zhì)及量的變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、痰液顏色變黃、量增多等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。預(yù)防呼吸衰竭：密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度的變化，定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。避免誘發(fā)呼吸衰竭的因素，如呼吸道感染、勞累、情緒激動(dòng)等。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，如煩躁不安、意識(shí)障礙等，立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療，如給予機(jī)械通氣等。預(yù)防肺心?。罕O(jiān)測患者的心率、血壓、下肢水腫等情況，定期進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查，早期發(fā)現(xiàn)肺心病的跡象。指導(dǎo)患者避免過度勞累，預(yù)防呼吸道感染，減輕心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、利尿等藥物治療，改善心臟功能。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因長期從事電焊工作且未做好防護(hù)措施，患上電焊工塵肺（重度）。目前存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、自理能力缺陷、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題，且有發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭、肺心病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)施氧療護(hù)理、呼吸功能鍛煉、體位護(hù)理、有效咳嗽訓(xùn)練、霧化吸入治療、胸部叩擊與體位引流、吸痰護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、協(xié)助日常生活、功能鍛煉、健康教育等一系列護(hù)理措施，患者的呼