Ⅳ型狼瘡性腎炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）基本概念Ⅳ型狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）常見且嚴(yán)重的腎臟損害類型，在狼瘡性腎炎中占比較高，約為35%-50%。該類型主要由機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂引發(fā)，機(jī)體產(chǎn)生大量自身抗體，如抗核抗體、抗ds-DNA抗體等，這些抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積于腎臟，引發(fā)腎小球內(nèi)彌漫性炎癥反應(yīng)，對(duì)腎臟組織結(jié)構(gòu)和功能造成顯著破壞。若未及時(shí)有效治療和護(hù)理，病情易進(jìn)展，可導(dǎo)致腎功能逐漸減退，甚至發(fā)展為終末期腎病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。（二）病理特征Ⅳ型狼瘡性腎炎的病理改變以腎小球受累為主，光鏡下可見腎小球毛細(xì)血管襻及系膜區(qū)有大量免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生、系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多，可出現(xiàn)毛細(xì)血管襻壞死、新月體形成等改變。免疫熒光檢查顯示IgG、IgA、IgM、C3、C1q等多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分在腎小球內(nèi)呈顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積，即“滿堂亮”現(xiàn)象，這是其較為特征性的表現(xiàn)。電鏡下可見電子致密物在系膜區(qū)、內(nèi)皮下和上皮下沉積，常伴有腎小球基底膜增厚、斷裂等改變。（三）臨床表現(xiàn)Ⅳ型狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)多樣，既存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的全身癥狀，也有腎臟損害的特異性表現(xiàn)。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、體重減輕、面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、肌肉疼痛等。腎臟損害表現(xiàn)主要有蛋白尿，尿蛋白定量常大于3.5g/24h；血尿，可為鏡下血尿或肉眼血尿；水腫，多從顏面部、雙下肢開始，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身性水腫；高血壓，部分患者可伴有血壓升高；隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率下降等。（四）常見并發(fā)癥Ⅳ型狼瘡性腎炎患者由于免疫功能紊亂、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑以及腎功能損害等原因，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。感染是最常見的并發(fā)癥之一，包括呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚感染等，嚴(yán)重感染可危及患者生命。血栓栓塞并發(fā)癥，因患者血液處于高凝狀態(tài)，加之蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，易引發(fā)腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓等。此外，還可能出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女性，38歲，因“間斷面部紅斑5年，雙下肢水腫伴蛋白尿1個(gè)月，加重3天”于2025年8月10日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部蝶形紅斑，伴脫發(fā)、口腔潰瘍，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，滴度1:800，抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予潑尼松30mg/日口服治療，癥狀逐漸緩解，之后自行停藥。1個(gè)月前患者出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性水腫，伴尿中泡沫增多，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，未予重視。3天前水腫加重，蔓延至腰骶部，伴乏力、食欲減退，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。入院查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，面部可見蝶形紅斑，無(wú)脫屑，口腔黏膜可見2處0.2cm×0.3cm大小潰瘍。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫，腰骶部輕度水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（++++），紅細(xì)胞35個(gè)/HP，白細(xì)胞3個(gè)/HP，尿比重1.020。24小時(shí)尿蛋白定量5.8g。血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，血紅蛋白95g/L，血小板120×10?/L。血生化：白蛋白22g/L，血肌酐145μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，總膽固醇7.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，血鉀5.2mmol/L，血鈉130mmol/L。自身抗體：ANA陽(yáng)性，滴度1:1000，抗ds-DNA抗體陽(yáng)性（滴度1:320），抗Sm抗體陽(yáng)性。補(bǔ)體：C30.45g/L，C40.12g/L。腎臟穿刺活檢：光鏡下見20個(gè)腎小球，12個(gè)腎小球可見彌漫性系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，5個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月體形成，毛細(xì)血管襻可見節(jié)段性壞死，免疫熒光示“滿堂亮”現(xiàn)象。入院診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Ⅳ型狼瘡性腎炎，腎功能不全（代償期），高血壓2級(jí)（中危），低蛋白血癥，貧血（中度）。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征患者目前存在面部蝶形紅斑，口腔黏膜有潰瘍，雙下肢中度凹陷性水腫，腰骶部輕度水腫，伴有乏力、食欲減退。體溫37.8℃，存在低熱；血壓150/95mmHg，高于正常范圍；脈搏、呼吸基本正常。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)尿常規(guī)顯示大量蛋白尿（++++）和鏡下血尿（紅細(xì)胞35個(gè)/HP）；24小時(shí)尿蛋白定量5.8g，遠(yuǎn)超正常范圍（＜0.15g/24h）；血常規(guī)提示白細(xì)胞減少（3.2×10?/L）、中度貧血（血紅蛋白95g/L）；血生化檢查示白蛋白降低（22g/L），血肌酐（145μmol/L）、尿素氮（9.8mmol/L）升高，提示腎功能受損，總膽固醇（7.2mmol/L）、甘油三酯（2.8mmol/L）升高，存在高脂血癥，血鉀（5.2mmol/L）略高，血鈉（130mmol/L）略低；自身抗體檢查陽(yáng)性，補(bǔ)體C3、C4降低，符合Ⅳ型狼瘡性腎炎的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。治療情況患者入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg靜脈滴注，每日1次，沖擊治療3天，之后改為潑尼松60mg口服，每日1次；環(huán)磷酰胺0.6g靜脈滴注，每2周1次；同時(shí)予硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次控制血壓，呋塞米20mg口服，每日1次利尿消腫，補(bǔ)充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。目前患者用藥后未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。（二）心理評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作、病情較重，且對(duì)Ⅳ型狼瘡性腎炎的預(yù)后缺乏了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心疾病無(wú)法治愈、會(huì)發(fā)展為尿毒癥，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者時(shí)常情緒低落，對(duì)治療和護(hù)理的配合度有所下降，夜間睡眠質(zhì)量較差，入睡困難，易醒。通過與患者溝通發(fā)現(xiàn)，其對(duì)疾病的認(rèn)知程度較低，存在較多誤解，如認(rèn)為激素治療會(huì)有嚴(yán)重的副作用而抗拒用藥。（三）社會(huì)評(píng)估患者已婚，育有一子，10歲，丈夫?yàn)槠胀üと?，收入穩(wěn)定，對(duì)患者較為關(guān)心，能夠給予生活上的照顧和情感支持。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，本次住院治療的費(fèi)用對(duì)家庭有一定的壓力。患者有醫(yī)保，可報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用。患者原在一家超市從事理貨工作，因病情加重目前已請(qǐng)假。親戚朋友對(duì)其病情較為關(guān)注，時(shí)常前來(lái)探望。四、護(hù)理問題（一）體液過多與腎小球?yàn)V過功能下降導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低有關(guān)。患者雙下肢中度凹陷性水腫，腰骶部輕度水腫，血鈉略低，符合體液過多的表現(xiàn)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲減退引起攝入不足有關(guān)?；颊?4小時(shí)尿蛋白定量5.8g，白蛋白22g/L，血紅蛋白95g/L，存在低蛋白血癥和貧血，且有食欲減退的癥狀。（三）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、病情嚴(yán)重、對(duì)預(yù)后不確定以及對(duì)治療知識(shí)缺乏了解有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出情緒低落、睡眠差、對(duì)治療配合度下降等焦慮癥狀。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能紊亂、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑導(dǎo)致免疫力降低有關(guān)?；颊甙准?xì)胞3.2×10?/L，低于正常范圍，且存在皮膚黏膜破損（口腔潰瘍），增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。（五）潛在并發(fā)癥：腎功能進(jìn)一步惡化、血栓栓塞、藥物不良反應(yīng)患者目前血肌酐、尿素氮已升高，提示腎功能受損，若病情控制不佳，可能進(jìn)一步惡化；患者存在低蛋白血癥、高脂血癥，血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓栓塞；使用大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療，可能出現(xiàn)感染、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng)。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)Ⅳ型狼瘡性腎炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)等知識(shí)不了解有關(guān)。患者對(duì)疾病認(rèn)知程度低，存在誤解，如抗拒激素治療。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)體液過多的護(hù)理措施休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，尤其是水腫明顯時(shí)，以增加腎血流量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。休息時(shí)抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉高的食物。根據(jù)患者的尿量和腎功能情況，合理控制液體攝入量，一般為前一天的出量（尿量+嘔吐物+汗液等）加500ml左右。病情監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)測(cè)量患者的體重，每周測(cè)量2次腹圍，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量的變化。密切觀察水腫的部位、程度及消長(zhǎng)情況，觀察皮膚有無(wú)破損、感染等。定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米），觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、脫水等。用藥期間注意監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率變化，避免出現(xiàn)體位性低血壓。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食。蛋白質(zhì)的攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，每日攝入量為1.0-1.2g/kg體重，以補(bǔ)充丟失的蛋白質(zhì)。但需注意若患者腎功能進(jìn)一步惡化，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。鼓勵(lì)患者多食用新鮮的蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重口腔潰瘍。促進(jìn)食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新、整潔。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，合理安排飲食，做到色香味俱全，以增加患者的食欲。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹。病情監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的血清白蛋白、血紅蛋白、血脂等指標(biāo)，了解營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。觀察患者的體重變化，若體重持續(xù)下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。對(duì)癥支持：對(duì)于食欲極差、進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予理解和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，讓患者了解到通過積極治療和護(hù)理，病情可以得到有效控制，減輕其對(duì)疾病的恐懼。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)其多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持和精神鼓勵(lì)，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，幫助其緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者與其他病友交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和感受，減輕孤獨(dú)感。必要時(shí)可聯(lián)系心理醫(yī)生，為患者提供專業(yè)的心理治療。（四）針對(duì)有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施環(huán)境護(hù)理：保持病房清潔、整齊，定期開窗通風(fēng)，每日進(jìn)行空氣消毒（紫外線照射30分鐘）。限制探視人員，避免交叉感染。皮膚黏膜護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，避免皮膚受壓、摩擦，防止皮膚破損。對(duì)于面部紅斑，指導(dǎo)患者避免日曬，外出時(shí)戴帽子、打遮陽(yáng)傘，使用防曬霜。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或漱口液漱口2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并進(jìn)行處理。觀察患者的皮膚、黏膜有無(wú)感染跡象，如紅腫、疼痛、分泌物等。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。預(yù)防感染知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹預(yù)防感染的重要性和方法，如注意個(gè)人衛(wèi)生、勤洗手、避免去人群密集的場(chǎng)所等。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)休息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施腎功能進(jìn)一步惡化的預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物。密切觀察患者的尿量、尿色變化，定期監(jiān)測(cè)腎功能、尿常規(guī)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者避免勞累、感染、情緒激動(dòng)等誘發(fā)腎功能惡化的因素。血栓栓塞的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、顏色改變等血栓栓塞的癥狀。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝伸腿等，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，協(xié)助其定時(shí)翻身、按摩肢體。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素）時(shí)，注意觀察有無(wú)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理：使用糖皮質(zhì)激素期間，觀察患者有無(wú)血糖升高、血壓升高、消化道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓，遵醫(yī)囑給予抑酸劑（如奧美拉唑）保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)充鈣劑和維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。使用環(huán)磷酰胺期間，觀察患者有無(wú)胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、食欲減退等）、骨髓抑制（白細(xì)胞、血小板減少等）、脫發(fā)等不良反應(yīng)，用藥期間定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)藥物排泄。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解Ⅳ型狼瘡性腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等知識(shí)，讓其對(duì)疾病有全面的了解。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及常見的不良反應(yīng)，告知患者必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。避免日曬，減少皮膚刺激。合理飲食，戒煙限酒。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按照醫(yī)生的囑咐定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、自身抗體等指標(biāo)，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，38歲女性，因“間斷面部紅斑5年，雙下肢水腫伴蛋白尿1個(gè)月，加重3天”入院，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Ⅳ型狼瘡性腎炎，腎功能不全（代償期），高血壓2級(jí)（中危），低蛋白血癥，貧血（中度）。入院后通過各項(xiàng)檢查對(duì)患者進(jìn)行了全面的護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者存在體液過多、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮、有感染的風(fēng)險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥及知識(shí)缺乏等護(hù)理問題，并針對(duì)這些問題采取了相應(yīng)的護(hù)理措施。目前患者面部紅斑較前減輕，口腔潰