早期子宮頸癌保留生育功能診治指南解讀匯報人：xxx2025-06-06引言指南制定的背景與方法保留生育功能手術的適應證手術前評估手術治療術后管理contents目錄術后妊娠相關隨訪指南更新的意義與臨床實踐影響臨床實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略結語contents目錄01引言子宮頸癌概況RT術式發(fā)展證據(jù)缺乏預后與手術方式年輕患者需求子宮頸癌發(fā)病趨勢子宮頸癌是全球女性第四大常見惡性腫瘤，我國女性生殖道惡性腫瘤之首。規(guī)范化篩查和HPV疫苗推廣雖降低總體發(fā)病率，但年輕化趨勢明顯，約40%患者為育齡期女性。隨著生育政策放開，年輕子宮頸癌患者面臨更大生育壓力。他們不僅要對抗疾病，還要應對社會輿論，這使得保留生育功能成為他們的重要需求。早期子宮頸癌預后良好，保留生育功能的手術方式包括子宮頸錐切術、子宮頸切除術及根治性子宮頸切除術（RT）。這些手術旨在切除腫瘤，同時盡可能保留患者的生育能力。根治性子宮頸切除術（RT）自1987年首創(chuàng)以來，已經(jīng)發(fā)展出多種術式。醫(yī)生們不斷努力，優(yōu)化手術步驟，減少并發(fā)癥，以提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。由于缺乏大樣本隨機對照試驗，早期子宮頸癌保留生育功能治療缺乏高等級循證醫(yī)學證據(jù)。這導致臨床決策困難，醫(yī)生難以制定最佳治療方案，患者權益難以保障。保留生育功能需求生育功能重要性對于女性來說，生育功能是重要的生理機能之一。它關系到女性自我認同、家庭完整性和社會地位，是女性身心健康的重要組成部分。年輕患者需求早期子宮頸癌年輕患者面臨治療與生育的雙重挑戰(zhàn)。他們不僅希望治愈疾病，還渴望保留生育功能，擁有成為母親的權利和機會。治療方法影響不同的治療方法對生育功能的影響各不相同。有些方法可能會損害卵巢功能，導致不孕或提前進入更年期，有些方法可能會增加流產(chǎn)的風險。個性化治療在制定治療方案時，應充分考慮患者的生育需求，個體化治療至關重要。這意味著醫(yī)生需要了解患者的具體情況，包括年齡、病情嚴重程度等。子宮頸癌治療指南為了規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的治療，中國抗癌協(xié)會宮頸癌專業(yè)委員會組織專家制定了治療指南。這旨在統(tǒng)一治療標準，提高治療效果。治療指南的必要性指南的目標指南的應用治療指南旨在確保腫瘤治療效果，提高術后妊娠率與活產(chǎn)率。通過規(guī)范治療流程，減少變異，醫(yī)生能夠更科學地制定個性化治療方案，提升患者的生活質(zhì)量。該指南為臨床醫(yī)生提供了明確指導，使治療決策更加科學合理。通過遵循指南，醫(yī)生能夠制定出既符合患者具體情況又兼顧生育功能的個性化治療方案。02指南制定的背景與方法指南制定背景早期子宮頸癌保留生育功能治療缺證據(jù)。中國抗癌協(xié)會宮頸癌專業(yè)委員會組織專家制定指南，旨在規(guī)范治療，提高療效，確保腫瘤治療效果并提高術后妊娠率與活產(chǎn)率。指南制定的背景診療標準國際化鑒于子宮頸癌分期標準對診療的重要指導作用，本指南使用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年子宮頸癌分期標準，確保診療過程與國際接軌，提升治療精準度。推薦意見分級本指南對推薦意見進行了分級，以明確其證據(jù)強度和推薦程度，便于臨床醫(yī)生在實際應用中參考，確保治療決策的嚴謹性，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。指南制定的方法文獻檢索全面本指南由專家組成員使用PubMed、WebofScience、CNKI及萬方等數(shù)據(jù)庫進行檢索，確保文獻覆蓋全面，為指南制定提供堅實依據(jù)。證據(jù)評價嚴謹指南制定規(guī)范在檢索基礎上，專家團隊對文獻進行了嚴謹?shù)脑u價與篩選，確保納入指南的證據(jù)真實可靠，為推薦意見的制定奠定了堅實的基礎。制定過程遵循既定流程與標準，確保每一步都科學合理，最終形成的指南內(nèi)容既全面又嚴謹，為臨床決策提供有力支持。12303保留生育功能手術的適應證一般條件生育愿望患者需有強烈的生育愿望，對于無生育愿望者不常規(guī)推薦保留子宮。這一條件強調(diào)了患者主觀意愿在治療決策中的重要性，只有患者對生育有強烈訴求，才值得在確保腫瘤治療效果的前提下，嘗試保留生育功能的治療。年齡限制年齡≤45歲。此年齡段女性卵巢功能相對較好，仍有一定的生育潛力。隨著年齡增長，女性生育能力逐漸下降，妊娠并發(fā)癥風險增加，且高齡產(chǎn)婦對自身和胎兒健康都可能帶來更多挑戰(zhàn)，因此年齡是評估能否保留生育功能的重要因素之一。病灶位置影像學提示病灶局限于子宮頸，病灶未侵犯子宮頸內(nèi)口。病灶局限于子宮頸且未侵犯內(nèi)口，說明腫瘤尚未擴散到影響子宮整體結構和功能的關鍵部位，為保留生育功能的手術提供了相對安全的基礎。無淋巴結轉移無淋巴結轉移。淋巴結轉移是腫瘤擴散的重要標志，一旦出現(xiàn)淋巴結轉移，說明腫瘤的分期可能較晚，預后相對較差，保留生育功能的手術可能無法徹底清除腫瘤細胞，導致復發(fā)風險大幅提高，因此無淋巴結轉移是保留生育功能手術的重要前提。分期要求病理類型為子宮頸鱗癌、普通型腺癌和腺鱗癌，不推薦神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌（推薦級別，2A類）。不同病理類型的子宮頸癌生物學行為和預后存在差異。病理類型特殊病理類型的例外經(jīng)充分知情同意、嚴格篩選的部分早期子宮頸透明細胞癌（推薦級別，3類）。透明細胞癌相對少見，惡性程度較高，對于部分早期且經(jīng)過嚴格篩選的患者，在患者充分知情并同意的情況下，可謹慎考慮保留生育功能治療。FIGO分期ⅠA1~ⅠB1期患者（推薦級別，2A類）和ⅠB2期患者（推薦級別，2B類）。ⅠA1~ⅠB1期患者腫瘤相對局限，轉移風險較低，是保留生育功能治療的主要目標人群。疾病相關條件04手術前評估全面檢查詳細全身與婦科檢查，評估器官功能與腫瘤擴散，為手術方案提供依據(jù)。確?；颊呓】禒顩r，判斷耐受性，直觀了解腫瘤情況，為治療提供堅實基礎。全身與婦科檢查超過35歲的患者手術前常規(guī)行生育能力評估，通過卵巢功能檢測、輸卵管通暢性檢查等，準確評估生育潛力，為患者提供個性化生育建議和治療方案。生育能力評估影像學檢查影像學檢查首選盆腔增強MRI，能夠清晰顯示子宮頸、子宮體及周圍組織的解剖結構，判斷腫瘤大小、位置、浸潤深度，是術前評估的重要影像學手段。盆腔增強MRI全身檢查推薦PET-CT或胸部CT及腹部增強CT，排查遠處轉移，PET-CT一次性掃描全身，發(fā)現(xiàn)潛在轉移灶；胸部CT查肺部，腹部增強CT查腹部臟器及淋巴結。全身檢查010205手術治療不同分期手術選擇ⅠA1期無LVSI，行子宮頸錐切術，陰性切緣至少≥1mm，最好≥3mm。若切緣陽性或陰性切緣＜1mm，建議再次行子宮頸錐切術或子宮頸切除術（推薦級別，2A類）。ⅠA2期首選RT+盆腔淋巴結切除術（或SLNB），次選子宮頸錐切術+盆腔淋巴結切除術（或SLNB），陰性切緣至少≥1mm，最好≥3mm；若切緣陽性或陰性切緣＜1mm，須再次手術。ⅠA2~ⅠB1期滿足ConCerv標準，陰性切緣≥1mm（最好≥3mm）則補SLNB。不符標準，腹式/經(jīng)陰道根治性子宮頸切除+盆腔淋巴結切除，可選腹腔鏡/機器人手術（子宮頸陰性切緣5~8mm）。ⅠB2期推薦開腹根治性子宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除（子宮頸陰性切緣8~10mm）。腫瘤大，開腹手術暴露佳，便于徹底切除，降低復發(fā)風險。RT淋巴結切除腫瘤＜2cm，可選系統(tǒng)性淋巴結切除術或SLNB。SLNB減少創(chuàng)傷，準確判斷轉移。若為陰性，避免系統(tǒng)性切除；若為陽性，則需進行系統(tǒng)性淋巴結切除術。淋巴結切除相關手術途徑選擇ⅠA1期（伴LVSI）~ⅠB1期患者首選腹VRT/ART，慎選LRT/RRT。VRT/ART視野暴露和操作安全，推薦；LRT/RRT創(chuàng)傷小但技術難點多，需謹慎選擇。LRT途徑選擇ⅠB2期患者推薦選擇ART。ⅠB2期患者腫瘤較大，手術難度和風險較高，ART能夠提供更好的手術視野和操作空間，便于徹底切除腫瘤組織和清掃淋巴結，降低風險。ART優(yōu)先選用伴LVSI的ⅠA1期及ⅠA2期患者，推薦相當于Q-MB型根治術的切除范圍或子宮頸大錐切；不符ConCerv標準的ⅠB1期患者，推薦相當于Q-MB型或C1型根治術的切除范圍。LVSI宮旁切除RT手術在保證安全腫瘤切緣的前提下，盡量保留子宮峽部。子宮峽部妊娠時作用重要，保留峽部維持子宮形態(tài)功能，提高術后妊娠成功率，減少妊娠并發(fā)癥。RT手術子宮峽部ⅠB2期患者推薦相當于Q-MC1~C2型根治術的切除范圍。腫瘤大，需廣泛切除，此范圍能徹底切除腫瘤，但手術難度大、風險高，需經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作。ⅠB2期宮旁切除010302手術范圍相關RT手術陰道切除長度根據(jù)分期而定，ⅠA期切除1cm，ⅠB期切除2cm。合理切除長度既能確保清除可能受累組織，又減少對陰道功能的影響，為術后性生活和生育創(chuàng)造有利條件。RT手術陰道切除04其他手術要點在確保手術范圍和子宮頸安全切緣的前提下，RT術中可選擇保留子宮動脈上行支。保留子宮動脈上行支可保證子宮體血供，維護卵巢功能，助維持子宮功能，提高術后妊娠率。子宮動脈上行支RT子宮頸陰道重建方法首選“袖套式”縫合法。能較好地恢復子宮頸和陰道的解剖結構，減少術后粘連和狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術后性生活和生育。子宮頸陰道重建法06術后管理子宮頸環(huán)扎子宮頸管粘連預防：RT術中推薦常規(guī)置入子宮頸管粘連預防裝置；子宮頸管粘連會影響經(jīng)血排出和受孕，置入預防裝置可以有效降低粘連的發(fā)生風險，保持子宮頸管的通暢，為后續(xù)生育創(chuàng)造良好條件。0102生育相關子宮脫垂預防尚無足夠證據(jù)推薦RT術中采取預防子宮脫垂措施，建議長期觀察隨訪及開展臨床試驗；雖然保留生育功能手術可能會對盆底結構和功能產(chǎn)生一定影響，增加子宮脫垂的風險。無證據(jù)薦預防目前關于術中預防措施的有效性缺乏足夠的證據(jù)支持；因此，需要通過長期觀察隨訪了解子宮脫垂的發(fā)生情況，并開展相關臨床試驗，探索有效的預防方法。開展預防試驗輔助治療RT術后存在中危因素（腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤＞1/2，伴LVSI）的患者，推薦紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療3~6療程，期間合用GnRH-a保護卵巢功能，降低復發(fā)風險，保護生育功能。RT后化療保護對于存在中危因素的患者，輔助化療可以降低腫瘤復發(fā)風險；同時，使用GnRH-a可以抑制卵巢功能，減少化療藥物對卵巢的損傷，保護患者的生育功能，但方案需個體化調(diào)整。化療方案需個調(diào)0102新輔助化療相關臨床試驗推薦鼓勵患者參加臨床試驗；臨床試驗能夠為患者提供最新的治療方法和藥物，同時也有助于進一步探索早期子宮頸癌保留生育功能的治療方案，積累更多的臨床經(jīng)驗和證據(jù)。手術范圍縮小相關對于腫瘤直徑＜4cm符合保留生育功能指征的患者，推薦直接行ART；直接手術可以避免新輔助化療可能帶來的不良反應和不確定性，同時保證手術的根治效果。腫瘤直徑≥4cm患者對于腫瘤直徑≥4cm的患者，不推薦NACT后行RT；腫瘤直徑≥4cm時，腫瘤負荷較大，新輔助化療可能無法完全控制腫瘤，且化療后手術難度和復發(fā)風險較高。07術后妊娠相關妊娠時機RT術后未接受輔助化療的患者建議術后6個月后嘗試妊娠，子宮手術創(chuàng)面基本愈合，身體機能穩(wěn)定，此時妊娠可降低風險，提高成功率。未化療患者接受化療的患者建議治療結束1年后嘗試妊娠，化療藥物影響廣泛，1年后身體可代謝藥物、修復組織，卵巢功能恢復，為妊娠創(chuàng)造良好條件。化療患者不孕處理存在不孕因素或試孕1年仍未妊娠者需轉診生殖醫(yī)學科，通過專業(yè)的檢查和評估，明確不孕原因，并采取針對性的治療措施。不孕處理保留生育功能手術后，部分患者或遇不孕難題，如解剖結構改變、輸卵管粘連等，及時轉診生殖醫(yī)學科，輔以藥物與輔助生殖技術。提高受孕幾率孕期管理抗生素與孕酮使用流產(chǎn)處理延長妊娠周數(shù)與分娩方式妊娠期間可根據(jù)指征使用抗生素和孕酮，孕期用抗生素預防感染，孕酮則可用于預防流產(chǎn)和早產(chǎn)，尤其適用于保留生育功能手術患者。盡量延長妊娠周數(shù)，分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術，保留生育功能手術的患者孕期風險高，延長妊娠周數(shù)可提高胎兒成熟度，剖宮產(chǎn)術可降低子宮破裂風險。流產(chǎn)需終止妊娠時，根據(jù)子宮頸管解剖、妊娠周數(shù)選擇負壓吸宮、鉗刮術和剖宮取胎術，選擇合適方式可減少手術對子宮的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。08隨訪隨訪頻率與內(nèi)容01隨訪頻率治療后第1~2年，每3個月隨訪1次；第3~5年，每4~6個月隨訪1次；5年后，每年隨訪1次（推薦級別，2A類）。02隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、宮頸細胞學檢查、HPV檢測、胸部X線檢查或胸部CT、盆腔超聲、血清鱗狀細胞癌抗原（SCC）、盆腔MRI、PET-CT。妊娠隨訪特殊關注建議在孕16~24周經(jīng)陰道超聲監(jiān)測子宮頸長度，若子宮頸長度＜25mm，可考慮使用陰道孕酮（推薦級別，2A類）。子宮頸長度監(jiān)測行子宮頸環(huán)扎的患者需密切監(jiān)測宮縮、子宮頸長度和子宮頸內(nèi)口變化，若出現(xiàn)宮縮，應及時給予宮縮抑制劑。子宮頸環(huán)扎相關監(jiān)測09指南更新的意義與臨床實踐影響規(guī)范治療基于臨床研究與專家經(jīng)驗，指南制定推薦意見，旨在腫瘤根治同時，最大程度提升術后妊娠與活產(chǎn)率，顯著改善患者預后及生育結局，為年輕患者帶來生育希望。改善預后與生育結局促進學科發(fā)展指南制定促進多學科協(xié)作，加強學科交流融合，推動共同發(fā)展。同時，指南更新促使臨床與科研關注最新成果，促進臨床研究，完善子宮頸癌保留生育功能治療策略。本指南的發(fā)布為早期子宮頸癌保留生育功能的治療提供了統(tǒng)一的標準和規(guī)范，確保治療決策的嚴謹性，有效減少地區(qū)、醫(yī)院間治療差異，提升整體治療水平。指南更新的意義臨床實踐影響手術決策術后管理術前評估指南詳述手術適應證與方式選擇，為醫(yī)生提供科學決策依據(jù)，使其能精準判斷患者是否適合保留生育功能手術，并選擇最佳術式，避免手術盲目性，減少風險，提升成功率。強調(diào)全面術前評估，涵蓋全身、婦科、生育能力及影像檢查，深入了解患者狀況，及時發(fā)現(xiàn)并干預合并癥與生育問題，為手術安全及術后妊娠奠定堅實基礎。指南規(guī)范術后管理，涵蓋遠期并發(fā)癥預防、輔助治療、妊娠問題及隨訪，強調(diào)系統(tǒng)管理以提升患者生活質(zhì)量與生育成功率，特別是子宮頸環(huán)扎推薦，降低早產(chǎn)風險。10臨床實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略臨床實踐中的挑戰(zhàn)手術技術要求高保留生育功能的手術，尤其是根治性子宮頸切除術，對手術醫(yī)生的技術要求極高，涉及精細解剖與血管、神經(jīng)保護，復雜病例更需豐富經(jīng)驗和高超技巧?；颊咝睦韷毫Υ竽贻p子宮頸癌患者面臨癌癥診斷與生育功能喪失風險，承受巨大心理壓力，即便選擇保留生育功能手術，術后擔憂與不確定性也帶來沉重心理負擔。缺乏高等級證據(jù)指南雖基于臨床研究與專家經(jīng)驗，但缺大樣本隨機對照試驗，證據(jù)級別低。臨床應用時，對手術優(yōu)劣、化療方案等問題，臨床醫(yī)生決策或缺乏足夠證據(jù)支持。術后妊娠管理復雜保留生育功能手術后患者妊娠屬高危妊娠，面臨早產(chǎn)、子宮破裂等風險。術后子宮解剖結構改變增加管理難度，患者稀少致醫(yī)生經(jīng)驗不足，需多學科協(xié)作定制方案。臨床實踐中的應對策略加強手術技術培訓醫(yī)院與學術機構應強化婦科腫瘤醫(yī)生手術技術培訓，通過培訓班、學術交流和模擬訓練提升技能，并鼓勵技術創(chuàng)新與研究，確保手術安全有效。01重視心理支持與輔導臨床醫(yī)生應關注患者心理狀態(tài)，建立心理支持團隊提供咨詢、情感支持和疏導，組織患者交流活動，分享經(jīng)驗心得，減輕心理壓力。02開展臨床研究針對保留生育功能治療證據(jù)不足問題，應開展大樣本隨機對照試驗，明確治療方法療效與安全性，為指南更新提供高級別證據(jù)，并鼓勵醫(yī)生參與國際合作研究。03建立多學科協(xié)作機制針對保留生育功能術后妊娠患者，應建立多學科協(xié)作團隊，包括婦科腫瘤醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生等，共同管理孕期，定期討論制定個性化治