一例腦出血患者的護理查房一、查房背景與目的腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%-30%，急性期病死率高達30%-40%。其起病急驟、病情兇險、并發(fā)癥多，且易遺留神經(jīng)功能障礙，給患者家庭和社會帶來沉重負擔。為規(guī)范腦出血患者的護理流程，提升護士對急危重癥患者的綜合護理能力，本次護理查房以一例典型腦出血患者為例，圍繞病情觀察、急救護理、并發(fā)癥預防、康復指導及心理支持等核心內(nèi)容展開討論，旨在總結(jié)護理經(jīng)驗，優(yōu)化護理方案，為臨床實踐提供參考。二、病例匯報2.1患者基本信息患者男性，65歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清2小時”于2025年8月10日急診入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，長期口服硝苯地平控釋片（30mg/d），但血壓控制不佳（波動在150-170/90-100mmHg）；吸煙史40年，每日20支；飲酒史30年，每日白酒約2兩。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。2.2入院時病情-癥狀與體征：患者神志嗜睡，呼喚能睜眼，回答問題含糊不清（格拉斯哥昏迷評分GCS=10分：睜眼3分+言語3分+運動4分）；左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/105mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。-輔助檢查：-頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見高密度出血灶，出血量約30ml，伴周圍腦組織水腫，中線結(jié)構(gòu)向左偏移約0.5cm。-血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞比例78%（提示應激性升高）。-生化檢查：血糖8.5mmol/L（應激性升高），肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。-凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，未見異常。2.3治療經(jīng)過-急性期治療（入院0-72小時）：-立即予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），建立靜脈通路，靜脈滴注甘露醇（125ml，每6小時1次）降低顱內(nèi)壓；尼莫地平（10mg/h）微量泵入緩解腦血管痙攣。-口服纈沙坦（80mg，每日1次）聯(lián)合硝苯地平控釋片（30mg，每日1次）控制血壓，目標維持在140-160/90-100mmHg。-禁食24小時后改為鼻飼流質(zhì)飲食，予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（500ml/d）保證能量供給。-因患者神志嗜睡、咳嗽反射減弱，予經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣（模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分）。-病情變化與后續(xù)治療：-入院第3天，患者神志轉(zhuǎn)清（GCS=14分），成功脫機拔管，改為鼻導管吸氧（2L/min），血氧飽和度維持在95%以上。-入院第5天，左側(cè)肢體肌力恢復至2級，可在床上輕微活動；言語功能部分恢復，能說簡單詞語。-入院第7天，復查頭顱CT示出血灶周圍水腫減輕，中線結(jié)構(gòu)基本復位；轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療，目前為入院第14天，生命體征平穩(wěn)，擬進行系統(tǒng)康復訓練。三、護理評估3.1生理功能評估-意識狀態(tài)：入院時嗜睡（GCS=10分），經(jīng)治療后神志清楚（GCS=15分），定向力、記憶力基本正常，可配合簡單指令（如抬手、張嘴）。-神經(jīng)功能：左側(cè)肢體肌力2級（上肢可抬離床面，下肢可屈膝），右側(cè)肢體肌力5級；左側(cè)肢體肌張力稍高，腱反射亢進；左側(cè)巴氏征陽性，提示錐體束損傷。-呼吸功能：拔管后呼吸平穩(wěn)，頻率18-20次/分，自主排痰能力尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；動脈血氣分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，氧合功能正常。-循環(huán)功能：血壓波動在145-155/90-95mmHg，心率70-80次/分，心律齊；四肢末梢溫暖，皮膚彈性可，無水腫。-吞咽與營養(yǎng)功能：洼田飲水試驗3級（飲水時嗆咳），目前仍予鼻飼飲食，每日腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1500ml（熱量1800kcal）；血清白蛋白35g/L，血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況基本達標。-排泄功能：入院后留置導尿管，第7天拔除后可自主排尿，尿量約1500-2000ml/d；大便每2-3天1次，成形，無便秘或腹瀉。3.2心理社會評估-心理狀態(tài)：患者神志清楚后出現(xiàn)明顯焦慮（漢密爾頓焦慮量表評分18分），表現(xiàn)為煩躁、對治療缺乏信心，擔心肢體功能無法恢復；夜間入睡困難，需輔助使用鎮(zhèn)靜藥物（如艾司唑侖1mg）。-社會支持：配偶每日陪護，子女定期探望，家庭支持系統(tǒng)完善；患者為退休工人，醫(yī)保報銷比例高，經(jīng)濟壓力較小，但擔心長期康復影響家庭生活。-健康認知：對腦出血的病因（如高血壓控制不佳）、危險因素（吸煙、飲酒）認識不足，未意識到規(guī)律服藥和生活方式調(diào)整的重要性，康復訓練積極性較低。3.3風險評估-再出血風險：采用腦出血風險評分（基于血壓、出血量、凝血功能等）評估為中風險（5分），需嚴格控制血壓，避免情緒激動。-壓瘡風險：采用Braden評分（感覺、活動能力、移動能力、皮膚潮濕、營養(yǎng)、摩擦力）評估為12分（中風險），因左側(cè)肢體活動受限，骶尾部皮膚存在潛在受壓風險。-深靜脈血栓風險：采用Caprini評分（年齡、活動受限、高血壓等）評估為6分（高風險），需加強肢體活動與血栓預防。-墜積性肺炎風險：患者存在吞咽功能障礙（洼田3級）、臥床時間長，評分為中風險，需強化呼吸道護理。四、護理診斷與目標4.1主要護理診斷1.

急性意識障礙與腦出血導致腦組織損傷、顱內(nèi)壓升高有關2.

軀體活動障礙與腦組織損傷導致左側(cè)肢體肌力下降有關3.

清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射減弱有關4.

有再出血的風險與血壓波動、血管壁脆弱有關5.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽功能障礙、攝入不足有關6.

焦慮與擔心疾病預后、肢體功能恢復不良有關7.

有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、肢體活動受限有關8.

知識缺乏與對腦出血的防治知識、康復訓練方法不了解有關4.2護理目標1.

患者意識狀態(tài)維持清晰，無嗜睡、昏迷等加重情況。2.

左側(cè)肢體肌力逐步改善，3個月內(nèi)恢復至3級以上，可自主完成簡單日?；顒樱ㄈ绱┮?、進食）。3.

呼吸道通暢，無墜積性肺炎等肺部感染并發(fā)癥。4.

血壓控制在目標范圍（140-160/90-100mmHg），住院期間無再出血發(fā)生。5.

營養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定。6.

焦慮程度減輕（漢密爾頓焦慮量表評分＜7分），情緒穩(wěn)定，主動配合康復訓練。7.

住院期間無壓瘡發(fā)生，皮膚完整性良好。8.

患者及家屬能復述腦出血的危險因素、預防措施及康復訓練要點。五、護理措施與實施5.1急性期護理（入院0-72小時）-顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制：-嚴密觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，每30分鐘記錄一次GCS評分；若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或GCS評分下降≥2分，立即報告醫(yī)生（提示顱內(nèi)壓升高）。-遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇（125ml，每6小時1次），滴注時間控制在15-30分鐘內(nèi)，確保脫水效果；觀察尿量變化，記錄24小時出入量，維持液體負平衡（每日負500-1000ml）。-保持患者頭部抬高15°-30°，頭偏向一側(cè)（避免嘔吐物誤吸），頸部制動，避免劇烈搬動或翻身，減少顱內(nèi)壓波動。-控制環(huán)境噪音，避免強光刺激，減少探視人員，為患者創(chuàng)造安靜休息環(huán)境，防止情緒激動導致血壓升高。-呼吸道護理：-氣管插管期間，妥善固定導管（膠布+寸帶雙固定），每班測量導管深度（門齒處刻度），防止脫出或移位。-呼吸機參數(shù)每小時檢查一次，確保潮氣量、呼吸頻率等設置準確；氣道濕化采用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），每4小時更換濕化罐蒸餾水。-吸痰時嚴格無菌操作，選擇合適型號吸痰管（直徑＜導管內(nèi)徑1/2），吸痰時間＜15秒，負壓控制在-80至-120mmHg；吸痰前后予純氧吸入2分鐘，避免缺氧。-每2小時翻身、叩背一次，促進痰液松動；聽診雙肺呼吸音，根據(jù)痰液性質(zhì)（稀痰/黏痰）調(diào)整濕化量，必要時予霧化吸入（氨溴索30mg+生理鹽水5ml，每日2次）。-血壓管理：-持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘測量血壓一次，維持血壓在140-160/90-100mmHg；若收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg，遵醫(yī)囑靜脈泵入烏拉地爾（初始劑量10mg/h），根據(jù)血壓調(diào)整泵速。-口服降壓藥（纈沙坦、硝苯地平）固定在每日8:00和20:00服用，鼻飼時將藥物研碎溶解后注入，注藥后用溫水沖洗胃管，確保藥物全部進入。-避免血壓驟升的誘因：如劇烈咳嗽、煩躁不安、膀胱過度充盈等，及時處理便秘（使用乳果糖10ml，每日3次）、尿潴留（必要時導尿）。5.2過渡期護理（入院4-14天）-神經(jīng)功能康復護理：-肢體功能訓練：每日協(xié)助患者進行左側(cè)肢體被動活動（肩關節(jié)外展、肘關節(jié)屈伸、踝關節(jié)背伸等），每個動作保持10秒，每組10次，每日3組；指導主動活動（如握力球訓練、床上抬腿），根據(jù)肌力恢復情況逐漸增加難度。-言語功能訓練：從簡單發(fā)音（“啊”“哦”）開始，逐步過渡到單字、詞語（如“吃”“喝”“好”），每日訓練3次，每次15分鐘；鼓勵患者用手勢或?qū)懽职遢o助溝通，避免因表達困難產(chǎn)生煩躁情緒。-吞咽功能訓練：洼田飲水試驗3級時，先予糊狀飲食（如米糊、藕粉），觀察有無嗆咳；逐步過渡到半流質(zhì)（粥、蛋羹），訓練時取坐位，頭稍前傾，小口慢咽，每日訓練2次，每次20分鐘。-營養(yǎng)支持護理：-鼻飼期間，嚴格執(zhí)行“三查七對”，確認胃管在位（抽吸胃液測pH值＜5.5）后再注入食物；每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間≥2小時，溫度38-40℃（避免過燙或過涼）。-每日評估胃殘余量（鼻飼前抽吸），若＞150ml，暫停鼻飼2小時，必要時加用胃腸動力藥（莫沙必利5mg，每日3次）；觀察有無腹脹、腹瀉（每日大便次數(shù)＞3次時，及時報告醫(yī)生調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）。-吞咽功能改善后（洼田試驗2級），逐步減少鼻飼量，增加經(jīng)口進食比例；指導患者進食時細嚼慢咽，避免談笑，防止誤吸。-并發(fā)癥預防護理：-壓瘡預防：使用防壓瘡氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推（防止皮膚擦傷）；保持床單位平整、干燥，每日溫水擦浴2次，骶尾部、足跟等受壓部位涂抹潤膚露，促進血液循環(huán)。-深靜脈血栓預防：指導患者進行左側(cè)踝關節(jié)主動屈伸（“勾腳-伸腳”），每小時10次；穿戴梯度壓力襪（大腿型），每日穿戴時間≥18小時；觀察下肢皮膚溫度、顏色及腫脹情況，每周測量腿圍（髕骨上緣15cm處），若雙側(cè)差值＞2cm，及時報告醫(yī)生。-尿路感染預防：留置導尿管期間，每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更換集尿袋；拔除導尿管后，指導患者定時排尿（每2-3小時一次），多飲水（每日1500-2000ml），保持尿量充足。5.3恢復期護理（入院14天以后）-康復訓練指導：-肢體功能：協(xié)助患者進行站立訓練（初始在床邊站立，每次5分鐘，每日2次），逐步過渡到行走訓練（使用助行器，由家屬攙扶，每次10分鐘，每日2次）；訓練時注意保護，避免跌倒。-日常生活能力訓練：指導患者進行穿衣、洗漱、進食等自理能力訓練，如用健側(cè)手協(xié)助患側(cè)手穿袖子、使用改良餐具（帶吸盤的碗、加粗手柄的勺子）。-認知功能訓練：通過讀書、看報、拼圖等活動鍛煉記憶力和注意力，每日訓練30分鐘，逐步增加難度。-心理護理：-建立良好護患關系，每日與患者溝通30分鐘，傾聽其顧慮（如擔心拖累家人、恢復無望），用成功康復案例鼓勵患者，增強治療信心。-鼓勵家屬參與康復過程，如協(xié)助患者訓練、陪伴聊天，讓患者感受到家庭支持；指導家屬避免過度保護（如包辦一切），適當放手讓患者自主完成力所能及的事情。-若焦慮癥狀持續(xù)（如失眠、情緒低落），聯(lián)系心理醫(yī)生會診，必要時予抗焦慮藥物（如舍曲林50mg/d），并配合放松訓練（深呼吸、聽舒緩音樂）。-健康宣教：-疾病知識：講解腦出血的常見病因（高血壓、動脈硬化）、誘發(fā)因素（情緒激動、勞累、酗酒）及預防措施（控制血壓、戒煙限酒），發(fā)放圖文手冊供患者及家屬學習。-用藥指導：強調(diào)降壓藥需終身服用，不可自行停藥或減量；講解藥物不良反應（如硝苯地平可引起下肢水腫，纈沙坦可引起頭暈），出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。-生活方式指導：-飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂、高纖維飲食，多吃蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如蘋果、香蕉），避免肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品；-作息：規(guī)律作息，避免熬夜，每日保證7-8小時睡眠；-活動：根據(jù)體力情況適當運動（如散步、太極拳），避免劇烈運動（如跑步、登山）；-監(jiān)測：教會家屬使用電子血壓計，每日測量血壓2次（早晚各一次），記錄血壓變化，每周門診復查一次。六、護理效果評價6.1生理功能改善-意識狀態(tài)：GCS評分從入院時10分升至15分，神志清楚，定向力、記憶力正常。-神經(jīng)功能：左側(cè)肢體肌力從1級恢復至2級+，可自主完成床上翻身、坐起；言語功能改善，能說短句（如“我要喝水”“謝謝”）。-吞咽功能：洼田飲水試驗從3級降至2級，可經(jīng)口進食半流質(zhì)飲食（粥、蛋羹），無嗆咳。-并發(fā)癥預防：住院期間無再出血、壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。6.2心理與社會功能改善-焦慮評分從18分降至6分，患者情緒穩(wěn)定，能主動參與康復訓練，對預后持樂觀態(tài)度。-患者及家屬能復述腦出血的預防措施（如控制血壓、低鹽飲食）、降壓藥服用注意事項，掌握簡單的康復訓練方法（如肢體被動活動）。-家屬能協(xié)助患者進行日常護理（如喂食、協(xié)助行走），家庭照護能力提升。七、討論與反思7.1護理難點與對策-難點1：顱內(nèi)壓監(jiān)測與甘露醇使用的平衡腦出血急性期顱內(nèi)壓升高是導致病情惡化的關鍵，甘露醇雖能快速降低顱內(nèi)壓，但過量使用可能引起腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）。對策：建立“顱內(nèi)壓-腎功能-電解質(zhì)”聯(lián)動監(jiān)測表，每6小時記錄GCS評分、尿量、血肌酐及電解質(zhì)水平；根據(jù)顱內(nèi)壓變化動態(tài)調(diào)整甘露醇用量（如GCS評分穩(wěn)定時可延長至每8小時1次），同時靜脈補充鉀、鈉（如10%氯化鉀10ml加入補液中），維持電解質(zhì)平衡；對高齡或腎功能不全患者，改用甘油果糖（250ml，每12小時1次）替代部分甘露醇，減少腎損傷風險。-難點2：吞咽功能障礙與誤吸的預防腦出血患者吞咽功能障礙發(fā)生率高達40%-60%，誤吸是導致墜積性肺炎的主要原因。對策：采用“階梯式進食”方案，從鼻飼→糊狀飲食→半流質(zhì)→普食逐步過渡，每階段進行洼田飲水試驗評估；進食時采用“坐位+頭前傾”體位，使用增稠劑將流質(zhì)食物調(diào)至糊狀（降低流動性）；進食后保持坐位30分鐘，避免立即平臥；床旁備吸引器，一旦發(fā)生嗆咳立即停止進食并吸凈口腔分泌物。-難點3：康復訓練的時機與強度把握過早或過度訓練可能導致再出血，過晚則易引發(fā)肌肉萎縮、關節(jié)攣縮。對策：根據(jù)患者肌力恢復情況制定“個體化訓練計劃”：肌力1級時僅進行被動活動（防止關節(jié)僵硬）；肌力2級時增加主動輔助活動（如健側(cè)手協(xié)助患側(cè)抬手）；肌力3級以上時開始抗阻訓練（如握彈力球）；訓練強度以“患者不感到疲勞”為原則，每次訓練后心率較基礎值增加不超過20次/分，若出現(xiàn)頭痛、血壓升高立即停止。7.2多學科協(xié)作在腦出血護理中的應用腦出血的全程管理需神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復科、營養(yǎng)科、心理科等多學科團隊（MDT）協(xié)作：-急性期：神經(jīng)外科評估手術指征（如出血量＞30ml需考慮血腫清除術），藥劑科指導甘露醇與降壓藥的合理聯(lián)用，避免藥物相互作用；-過渡期：康復科制定早期肢體功能訓練方案，營養(yǎng)科根據(jù)吞咽功能調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如添加膳食纖維預防便秘）；-恢復期：心理科進行焦慮評估與干預，社區(qū)護士上門指導家庭康復訓練，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”無縫銜接的護理模式。本例患者因MDT團隊及時介入，在入院第7