一、前言妊娠期心力衰竭（以下簡稱“妊娠期心衰”）是妊娠期及產(chǎn)后早期（產(chǎn)后6周內(nèi)）嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，可導(dǎo)致母胎死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。隨著我國高齡孕婦、二孩/三孩政策實(shí)施及基礎(chǔ)心臟病患者妊娠需求增加，其發(fā)生率呈上升趨勢。規(guī)范妊娠期心衰的診治流程，對改善母胎預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。本文檔基于美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）2022年妊娠期心臟病指南、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2021年圍產(chǎn)期心肌病指南及中國《妊娠期心臟病診療規(guī)范（2023版）》，結(jié)合臨床實(shí)踐，制定專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治流程，旨在為臨床醫(yī)生提供實(shí)用指導(dǎo)。二、妊娠期心衰的定義與流行病學(xué)（一）定義妊娠期心衰指妊娠期（孕28周至分娩）或產(chǎn)后6周內(nèi)，因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心輸出量無法滿足機(jī)體代謝需求，引起肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的臨床綜合征。包括：原有心臟?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、心肌病）在妊娠期加重；妊娠期新發(fā)心臟病（如圍產(chǎn)期心肌病）所致心衰。（二）流行病學(xué)發(fā)生率：全球范圍內(nèi)約1‰-3‰，國內(nèi)報(bào)道為0.5‰-2‰；常見病因：先天性心臟?。?0%-50%）、圍產(chǎn)期心肌病（20%-30%）、高血壓性心臟?。?0%-15%）、風(fēng)濕性心臟?。?%-10%）；高危因素：高齡（≥35歲）、肥胖（BMI≥28）、高血壓、糖尿病、慢性腎病、多胎妊娠、既往心衰史、家族性心肌病。三、病理生理機(jī)制妊娠期生理變化加重心臟負(fù)擔(dān)，是心衰的主要誘因：1.血容量增加：孕6-8周開始升高，孕32-34周達(dá)高峰（較孕前增加30%-50%），導(dǎo)致心臟前負(fù)荷顯著增加；2.心輸出量增加：孕中期心輸出量較孕前增加40%-50%，通過心率加快（+10-15次/分）和每搏輸出量增加實(shí)現(xiàn)；3.子宮壓迫：孕晚期子宮增大壓迫膈肌，胸腔容積減小，肺循環(huán)阻力增加，加重呼吸困難。不同病因的病理生理特點(diǎn)：先天性心臟病：左向右分流型（如房間隔缺損）因血容量增加導(dǎo)致分流加重，右心負(fù)荷增加；右向左分流型（如法洛四聯(lián)癥）因外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致缺氧加重；圍產(chǎn)期心肌病：病因未明，可能與病毒感染、自身免疫有關(guān)，表現(xiàn)為心肌收縮功能下降（LVEF<45%）；高血壓性心臟病：妊娠期高血壓導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，引起左心室肥厚、舒張功能不全，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)展為收縮功能不全。四、診斷流程（一）高危人群識別首次產(chǎn)檢時(shí)需評估心血管風(fēng)險(xiǎn)，識別以下高危人群：基礎(chǔ)心臟病史（先天性心臟病、心肌病等）；高血壓、糖尿病、慢性腎病、肥胖（BMI≥28）；高齡（≥35歲）、多胎妊娠；既往妊娠期心衰史、產(chǎn)后心衰史；家族性心肌病或遺傳性心律失常病史。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：典型：進(jìn)行性呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性）、咳嗽（白色泡沫痰/血痰）、乏力、活動(dòng)耐量下降；非典型：胸悶、心悸、頭暈、惡心（需與妊娠反應(yīng)鑒別）。2.體征：心臟體征：心率增快（>110次/分）、心律失常（如房顫）、心臟雜音（新增/加重）、第三心音（S3）；淤血體征：頸靜脈怒張、肺部濕啰音（中下肺為主）、肝大、下肢水腫（需與生理性水腫鑒別，生理性水腫局限于踝部，休息后減輕）。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP/NT-proBNP：診斷心衰的核心生物標(biāo)志物，妊娠期BNP輕度升高，但BNP>100pg/mL或NT-proBNP>300pg/mL結(jié)合癥狀需考慮心衰；心肌損傷標(biāo)志物：cTnI、CK-MB（判斷心肌梗死/心肌炎）；血常規(guī)/電解質(zhì)：評估貧血（Hb<100g/L）、低鉀（可誘發(fā)心律失常）。2.影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖（首選）：評估心臟結(jié)構(gòu)（心室擴(kuò)大、肥厚）、功能（LVEF<50%提示收縮功能不全，E/e’>15提示舒張功能不全）；胸部X線（必要時(shí)）：評估肺部淤血（肺門陰影增大、肺水腫）、心臟大?。ㄐ挠皵U(kuò)大）；需注意胎兒輻射防護(hù)。3.心電圖：評估心律失常（如房顫）、心肌缺血（ST段壓低）、心室肥厚（左心室高電壓）。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查，并排除其他疾?。ㄈ绶尾扛腥?、肺栓塞）：1.存在心衰癥狀（如呼吸困難）或體征（如肺部啰音）；2.超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)/功能異常（如LVEF<50%）；3.BNP/NT-proBNP升高（如NT-proBNP>300pg/mL）；4.排除其他原因（如肺部感染：白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高；肺栓塞：D-二聚體升高、CT肺動(dòng)脈造影陽性）。五、治療管理（一）急性心力衰竭處理流程急性心衰是妊娠期急癥，需立即啟動(dòng)搶救流程，目標(biāo)：改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)母胎安全。1.初始急救措施體位：半坐臥位（床頭抬高45°-60°），減輕膈肌壓迫；吸氧：面罩吸氧（5-10L/min），維持SpO?≥95%；監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、SpO?）、心電監(jiān)護(hù)（心律失常）、胎兒監(jiān)護(hù)（胎心、超聲）；靜脈通路：建立兩條靜脈通路，用于補(bǔ)液/用藥。2.藥物治療（核心：減輕心臟負(fù)荷）利尿劑（首選）：呋塞米（20-40mg靜推，必要時(shí)重復(fù)），緩解肺水腫；注意監(jiān)測電解質(zhì)（避免低鉀）；洋地黃類：地高辛（0.125-0.25mg/天口服），適用于快速房顫或收縮功能不全；血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（5-10μg/min靜滴），降低前后負(fù)荷；避免低血壓（收縮壓<90mmHg）；正性肌力藥物（嚴(yán)重低血壓/休克）：多巴胺（2-5μg/kg/min靜滴）、去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/min靜滴），升高血壓、改善心輸出量。3.誘因處理急性心衰常由誘因誘發(fā)，需積極處理：感染：如肺部感染，使用青霉素/頭孢菌素（對胎兒安全）；心律失常：快速房顫（心室率>110次/分），用地高辛/美托洛爾控制心室率；室性心動(dòng)過速，立即電復(fù)律；貧血：Hb<70g/L，輸血；Hb100g/L以下，補(bǔ)充鐵劑（硫酸亞鐵）；高血壓：血壓>160/110mmHg，用拉貝洛爾/硝苯地平降壓。4.胎兒管理與終止妊娠胎兒監(jiān)測：每小時(shí)監(jiān)測胎心（正常____次/分），定期超聲評估胎兒生長/羊水情況；終止妊娠指征：心衰難以控制（經(jīng)治療癥狀無改善，或出現(xiàn)心源性休克）；胎兒窘迫（胎心監(jiān)護(hù)晚期減速/變異減速）；孕周≥34周（胎兒成熟）；嚴(yán)重并發(fā)癥（心肌梗死、惡性心律失常）。（二）慢性心力衰竭管理慢性心衰指妊娠期或孕前存在的長期心衰，需全程管理（孕前、孕期、產(chǎn)后）。1.孕前評估（關(guān)鍵：判斷是否適合懷孕）評估內(nèi)容：NYHA分級：NYHAI-II級（日?；顒?dòng)無明顯癥狀）可考慮懷孕；NYHAIII-IV級（日?；顒?dòng)受限）建議避孕；超聲心動(dòng)圖：LVEF≥50%可考慮懷孕；LVEF<40%不建議懷孕；其他：心電圖（心律失常）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（活動(dòng)耐量）。咨詢建議：NYHAI-II級、LVEF≥50%：孕前調(diào)整藥物（停用ACEI/ARB，改為β受體阻滯劑）；NYHAIII-IV級、LVEF<40%：建議避孕，如已懷孕，孕12周前終止。2.孕期管理定期產(chǎn)檢：每2-4周1次（孕晚期每周1次），評估癥狀（呼吸困難）、體征（肺部啰音）、輔助檢查（BNP、超聲心動(dòng)圖）；生活方式：避免過度勞累（每日睡眠8-10小時(shí)）、控制鹽攝入（<5g/天）、避免體重增長過快（每周0.5kg）；藥物治療（胎兒安全優(yōu)先）：利尿劑：呋塞米（緩解水腫）；β受體阻滯劑：美托洛爾（孕12周后使用，控制心率）；洋地黃類：地高辛（收縮功能不全）；禁用：ACEI/ARB（致畸，如依那普利）、醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）。3.分娩方式選擇陰道分娩：適用于NYHAI-II級、LVEF≥50%、胎兒情況良好（胎位正常、體重適中）；產(chǎn)程中：監(jiān)測生命體征、胎心，避免過度用力（第二產(chǎn)程用產(chǎn)鉗/胎吸）；產(chǎn)后：立即用縮宮素（避免出血），禁用麥角新堿（升高血壓）。剖宮產(chǎn)：適用于NYHAIII-IV級、LVEF<50%、胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢；麻醉：硬膜外麻醉（首選），避免全身麻醉（低血壓）；術(shù)中：監(jiān)測生命體征，備多巴胺、呋塞米等搶救藥物；術(shù)后：密切觀察心衰癥狀（呼吸困難），避免產(chǎn)后出血。六、圍產(chǎn)期隨訪與產(chǎn)后管理（一）產(chǎn)后監(jiān)測近期（產(chǎn)后6周內(nèi)）：癥狀：詢問呼吸困難、乏力；體征：檢查心率、血壓、肺部啰音；輔助檢查：復(fù)查BNP、超聲心動(dòng)圖（評估心功能恢復(fù)）。遠(yuǎn)期（產(chǎn)后6周后）：每3-6個(gè)月復(fù)查1次，評估NYHA分級、LVEF；基礎(chǔ)心臟病患者：長期隨訪，避免再次懷孕（如NYHAIII-IV級、LVEF<40%，建議絕育）。（二）產(chǎn)后藥物調(diào)整繼續(xù)使用：β受體阻滯劑（美托洛爾）、利尿劑（呋塞米）、地高辛（收縮功能不全）；調(diào)整/停用：根據(jù)心功能恢復(fù)情況，逐漸減量β受體阻滯劑（如LVEF恢復(fù)正常，可停藥）；哺乳建議：可哺乳：β受體阻滯劑（美托洛爾）、地高辛（少量進(jìn)入乳汁）；謹(jǐn)慎：利尿劑（呋塞米，可能減少乳汁分泌）；禁用：ACEI/ARB（如依那普利，損害嬰兒腎）。（三）避孕建議首選：避孕套、銅質(zhì)宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）；避免：口服避孕藥（含雌激素，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）；再次懷孕：NYHAI-II級、LVEF≥50%，產(chǎn)后1-2年（心功能恢復(fù)）可考慮；NYHAIII-IV級、LVEF<40%，建議絕育（輸卵管結(jié)扎）。七、預(yù)防策略（一）孕前咨詢所有計(jì)劃懷孕的女性（尤其是高危人群）需進(jìn)行心血管評估（婦產(chǎn)科+心內(nèi)科）；基礎(chǔ)心臟病患者：孕前調(diào)整藥物（停用ACEI/ARB）、評估心功能（NYHA分級、LVEF），判斷是否適合懷孕。（二）孕期預(yù)防定期產(chǎn)檢：早期識別心衰跡象（BNP升高、超聲異常）；控制合并癥：高血壓（拉貝洛爾/硝苯地平）、糖尿?。ㄒ葝u素）；避免誘因：預(yù)防感染（流感疫苗）、避免過度勞累、保持情緒穩(wěn)定；合理飲食：控制鹽攝入（<5g/天）、避免體重增長過快（每周0.5kg）。（三）產(chǎn)后預(yù)防避免過度勞累（產(chǎn)后6周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)）；預(yù)防感染（保持會(huì)陰部清潔）；定期隨訪（產(chǎn)后6周復(fù)查心功能）；高危人群：避免再次懷孕（如NYHAIII-IV級、LVEF<40%）。八、結(jié)語妊娠期心衰是嚴(yán)重的母胎并發(fā)癥，其診治需多學(xué)科協(xié)作（婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、麻醉科、新生兒科）。規(guī)范的流程（高危識別、早期診斷、個(gè)體化治療、圍產(chǎn)期隨訪）是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況（心功能、病因、孕周）制定個(gè)性化方案，同時(shí)注重預(yù)防（孕前咨詢、孕期管理），降低發(fā)生率。參考文獻(xiàn)（示例）：1.ACC/AHA.2022GuidelinefortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease[J].JACC,2022,79(12):____.2.ESC.2021ESCGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure[J].EurHeartJ,2021,42(38):____.3.中華