2024年解讀左心室肥厚診斷和治療臨床路徑中國(guó)專家共識(shí)引言左心室肥厚（LVH）是一種心臟結(jié)構(gòu)改變，指左心室壁厚度增加，它是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，與心律失常、心力衰竭、心肌梗死和猝死等不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。《》為臨床醫(yī)生提供了全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)，有助于規(guī)范LVH的診斷和治療，改善患者的預(yù)后。左心室肥厚的定義與流行病學(xué)左心室肥厚是指左心室心肌質(zhì)量增加，通常通過超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像（CMR）等影像學(xué)檢查來評(píng)估。左心室肥厚可分為向心性肥厚（室壁厚度增加，腔徑正常）和離心性肥厚（室壁厚度增加伴腔徑增大）。流行病學(xué)研究顯示，LVH在普通人群中的患病率約為10%-20%，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。在高血壓患者中，LVH的患病率更高，可達(dá)30%-40%。此外，LVH在糖尿病、肥胖、慢性腎臟病等患者中也較為常見。LVH患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，是普通人群的2-5倍。左心室肥厚的病因與發(fā)病機(jī)制病因1.高血壓：是LVH最常見的病因。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致左心室壓力負(fù)荷增加，刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，從而引起LVH。2.肥厚型心肌?。菏且环N常染色體顯性遺傳病，由心肌肌小節(jié)蛋白基因突變引起。患者表現(xiàn)為心肌肥厚，通常為非對(duì)稱性肥厚，可累及室間隔、左心室游離壁等部位。3.主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致左心室射血阻力增加，左心室壓力負(fù)荷過重，引起LVH。4.先天性心臟病：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，可導(dǎo)致左心室容量負(fù)荷增加，引起LVH。5.其他因素：包括內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退癥、肢端肥大癥等）、代謝性疾病（如糖尿病、肥胖等）、藥物因素（如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等）以及運(yùn)動(dòng)員心臟等。發(fā)病機(jī)制LVH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種信號(hào)通路和細(xì)胞因子的參與。主要機(jī)制包括：1.機(jī)械牽張：壓力或容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張刺激，激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)通路，如絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（CaN）-核因子活化T細(xì)胞（NFAT）通路等，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化。2.神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活在LVH的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素，RAAS激活產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ和醛固酮，這些神經(jīng)內(nèi)分泌激素可刺激心肌細(xì)胞肥大、增殖和間質(zhì)纖維化。3.細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子：多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子參與LVH的發(fā)生發(fā)展，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）等。這些細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子可促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大、增殖和間質(zhì)纖維化。4.氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)：氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)在LVH的發(fā)生發(fā)展中也起重要作用。氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧（ROS）可損傷心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，激活炎癥信號(hào)通路，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞因子釋放，從而導(dǎo)致LVH。左心室肥厚的診斷臨床表現(xiàn)LVH患者早期可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸、胸痛等癥狀。部分患者可發(fā)生心律失常，如心房顫動(dòng)、室性心律失常等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性猝死等并發(fā)癥。影像學(xué)檢查1.超聲心動(dòng)圖：是診斷LVH最常用的方法。超聲心動(dòng)圖可測(cè)量左心室壁厚度、左心室腔內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等參數(shù)，評(píng)估左心室的結(jié)構(gòu)和功能。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）的標(biāo)準(zhǔn)，左心室壁厚度≥12mm（男性）或≥11mm（女性）可診斷為L(zhǎng)VH。2.心臟磁共振成像（CMR）：CMR是診斷LVH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CMR可提供高分辨率的心臟圖像，準(zhǔn)確測(cè)量左心室壁厚度、心肌質(zhì)量和心室容積，鑒別不同類型的LVH，如肥厚型心肌病、高血壓性LVH等。此外，CMR還可檢測(cè)心肌纖維化，評(píng)估患者的預(yù)后。3.心電圖（ECG）：ECG可檢測(cè)LVH的電生理改變，如左心室高電壓、ST-T改變等。然而，ECG診斷LVH的敏感性和特異性較低，不能準(zhǔn)確評(píng)估左心室的結(jié)構(gòu)和功能。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于評(píng)估LVH的病因和并發(fā)癥。常見的檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、血生化（如肝腎功能、血脂、血糖等）、甲狀腺功能、BNP或NT-proBNP等。BNP或NT-proBNP可反映左心室的功能狀態(tài)，升高提示患者可能存在心力衰竭。左心室肥厚的治療治療目標(biāo)LVH的治療目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心臟功能，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是LVH治療的基礎(chǔ)，包括以下幾個(gè)方面：1.飲食調(diào)整：建議患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維食物的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。2.適量運(yùn)動(dòng)：建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練。3.戒煙限酒：吸煙和過量飲酒可加重LVH，建議患者戒煙，限制酒精攝入。4.控制體重：肥胖是LVH的重要危險(xiǎn)因素，建議患者通過飲食調(diào)整和適量運(yùn)動(dòng)控制體重，使體重指數(shù)（BMI）保持在18.5-23.9kg/m2之間。藥物治療1.降壓藥物：對(duì)于高血壓引起的LVH，控制血壓是治療的關(guān)鍵。常用的降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、β受體阻滯劑和利尿劑等。ACEI和ARB可抑制RAAS系統(tǒng)，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而逆轉(zhuǎn)LVH。CCB可擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕左心室壓力負(fù)荷。β受體阻滯劑可降低心率和心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)。利尿劑可減輕水鈉潴留，降低血容量，減輕左心室容量負(fù)荷。2.其他藥物：對(duì)于肥厚型心肌病患者，可使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB等藥物，以減輕流出道梗阻，改善癥狀。對(duì)于心力衰竭患者，可使用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物，以改善心臟功能，降低死亡率。非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）：對(duì)于合并心力衰竭和心室不同步的LVH患者，CRT可改善心臟的同步性，提高心臟功能，降低死亡率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：對(duì)于有猝死高危因素的LVH患者，如肥厚型心肌病患者合并室性心律失常、心力衰竭患者射血分?jǐn)?shù)降低等，ICD可預(yù)防猝死的發(fā)生。3.外科手術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，可考慮進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；對(duì)于肥厚型心肌病患者，藥物治療無效且流出道梗阻嚴(yán)重者，可考慮進(jìn)行室間隔切除術(shù)。左心室肥厚的監(jiān)測(cè)與隨訪監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.血壓：定期測(cè)量血壓，確保血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。2.心臟超聲：定期進(jìn)行心臟超聲檢查，評(píng)估左心室的結(jié)構(gòu)和功能，監(jiān)測(cè)LVH的逆轉(zhuǎn)情況。3.心電圖：定期進(jìn)行心電圖檢查，檢測(cè)心律失常的發(fā)生情況。4.BNP或NT-proBNP：定期檢測(cè)BNP或NT-proBNP水平，評(píng)估心臟功能的變化。隨訪頻率LVH患者的隨訪頻率應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和治療效果而定。一般建議患者每3-6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，病情穩(wěn)定者可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。特殊人群的左心室肥厚管理老年人老年人LVH的患病率較高，且常合并多種基礎(chǔ)疾病。在治療老年人LVH時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的身體狀況和藥物耐受性，避免使用不良反應(yīng)較大的藥物。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)，控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素。兒童和青少年兒童和青少年LVH的病因與成人有所不同，主要包括先天性心臟病、肥厚型心肌病等。在診斷和治療兒童和青少年LVH時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估患者的生長(zhǎng)發(fā)育情況，選擇合適的治療方法。對(duì)于先天性心臟病患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于肥厚型心肌病患者，應(yīng)密切隨訪，預(yù)防猝死的發(fā)生。孕婦孕婦LVH的發(fā)生與孕期生理變化和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。在孕期，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕婦的血壓、心臟功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理LVH。對(duì)于合并高血壓的孕婦，應(yīng)選擇對(duì)胎兒安全的降壓藥物進(jìn)行治療，如甲基多巴、拉貝洛爾等。多學(xué)科協(xié)作與患者教育LVH的診斷和治療需要多學(xué)科協(xié)作，包括心內(nèi)科、心外科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等。各學(xué)科應(yīng)密切合作，共同制定個(gè)體化的治療方案。患者教育也是LVH管理的重要組成部分。醫(yī)生應(yīng)向患者講解LVH的病因、危害、治療方法和注意事項(xiàng)，提高患者的自我管理能力。患者應(yīng)積極配合治療，按時(shí)服藥，定期隨訪，保持