2025年冠心病死亡病歷討論記錄范文一、病例介紹患者，男性，68歲，因“反復(fù)胸痛5年，再發(fā)加重2天”入院?；颊?年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，范圍約手掌大小，伴心悸、氣促，休息或含服硝酸甘油后約5分鐘可緩解，未規(guī)律診治。2天前，患者于休息時(shí)突發(fā)胸痛，程度較前劇烈，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心、嘔吐，遂由家屬送至我院急診。既往史：有高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平降壓治療，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/50mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，面色蒼白，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌肌鈣蛋白I（cTnI）10.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常參考值0-25U/L），腦鈉肽（BNP）1500pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白120g/L。凝血功能正常。血糖18.0mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%。腎功能：血肌酐150μmol/L，尿素氮12.0mmol/L。心電圖：竇性心律，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，可見病理性Q波，頻發(fā)室性早搏。入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心源性休克；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿?。?.腎功能不全。二、治療經(jīng)過患者入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道。給予多巴胺升壓，阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服抗血小板聚集，低分子肝素鈣皮下注射抗凝。急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，建議盡快行急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療。但患者家屬考慮患者年齡較大、病情危重，拒絕介入治療，要求先藥物保守治療。給予硝酸甘油持續(xù)靜脈泵入擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，美托洛爾控制心室率，依那普利改善心室重構(gòu)，胰島素控制血糖。經(jīng)過積極治療，患者血壓逐漸升至90/60mmHg左右，但仍有胸痛發(fā)作，心率波動(dòng)在100-120次/分。入院后第2天，患者出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰。查體：雙肺滿布濕啰音，心率130次/分，律不齊。考慮患者發(fā)生急性左心衰竭，立即給予呋塞米靜脈注射利尿，嗎啡鎮(zhèn)靜，硝普鈉靜脈泵入降低心臟前后負(fù)荷。經(jīng)過處理，患者癥狀有所緩解，但病情仍不穩(wěn)定。入院后第3天，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動(dòng)，立即給予心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施。經(jīng)過多次電除顫及藥物治療，患者恢復(fù)竇性心律，但血壓持續(xù)不升，呈休克狀態(tài)。繼續(xù)給予大劑量血管活性藥物維持血壓，但效果不佳。入院后第4天，患者再次出現(xiàn)心室顫動(dòng)，再次進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救，但最終搶救無效死亡。三、討論內(nèi)容（一）診斷方面1.診斷準(zhǔn)確性患者有典型的胸痛癥狀，心電圖表現(xiàn)為V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高及病理性Q波，心肌損傷標(biāo)志物顯著升高，結(jié)合患者既往冠心病危險(xiǎn)因素，急性廣泛前壁心肌梗死診斷明確。同時(shí)，患者存在高血壓病、2型糖尿病及腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，這些疾病相互影響，加重了病情的復(fù)雜性和嚴(yán)重性。2.鑒別診斷在診斷過程中，需要與其他可引起胸痛的疾病進(jìn)行鑒別。如主動(dòng)脈夾層，患者多有突發(fā)劇烈胸痛，疼痛性質(zhì)為撕裂樣，可向背部、腹部放射，血壓可正?；蛏撸p側(cè)上肢血壓可不對(duì)稱，心電圖一般無ST段抬高表現(xiàn)，胸部CT血管造影有助于鑒別。該患者胸痛性質(zhì)為壓榨樣，心電圖有典型的ST段抬高表現(xiàn)，可基本排除主動(dòng)脈夾層。另外，還需與急性肺栓塞鑒別，急性肺栓塞患者常有呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，心電圖可表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚體可明顯升高，該患者無明顯的呼吸困難及咯血表現(xiàn)，D-二聚體正常，故可排除急性肺栓塞。（二）治療方面1.治療方案選擇患者入院時(shí)診斷為急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克，按照目前的指南推薦，急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療是首選的治療方法，可盡快開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌，改善患者預(yù)后。但患者家屬拒絕介入治療，選擇藥物保守治療。在藥物保守治療方面，給予了抗血小板、抗凝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、控制心室率、改善心室重構(gòu)、控制血糖等治療措施，基本符合治療原則。然而，對(duì)于心源性休克患者，藥物保守治療效果往往較差，這可能是導(dǎo)致患者病情進(jìn)展的重要原因之一。2.藥物治療效果及問題-血管活性藥物：多巴胺是常用的升壓藥物，通過興奮α受體和β受體升高血壓，但在該患者中，多巴胺雖然能使血壓有所升高，但難以維持穩(wěn)定的血壓水平?？赡苁怯捎诨颊咝墓δ車?yán)重受損，心臟泵血功能障礙，單純使用多巴胺不能有效改善心臟功能。后期加用去甲腎上腺素等更強(qiáng)效的血管活性藥物，但效果仍不佳，提示患者病情嚴(yán)重，藥物治療難以逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。-抗心律失常藥物：患者頻發(fā)室性早搏，使用美托洛爾控制心室率，但仍出現(xiàn)了心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常。美托洛爾雖然有一定的抗心律失常作用，但在急性心肌梗死合并心功能不全的患者中，其使用劑量可能受到限制，且對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的惡性心律失常，美托洛爾可能難以起到有效的預(yù)防和治療作用。在心室顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，電除顫是最有效的治療方法，但患者多次出現(xiàn)心室顫動(dòng)，提示心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，病情預(yù)后極差。-抗心力衰竭藥物：患者發(fā)生急性左心衰竭后，給予呋塞米利尿、嗎啡鎮(zhèn)靜、硝普鈉降低心臟前后負(fù)荷等治療措施，癥狀有所緩解。但由于患者心肌梗死面積較大，心臟功能嚴(yán)重受損，心力衰竭難以得到根本改善，病情仍持續(xù)進(jìn)展。（三）病情變化及死亡原因分析1.病情進(jìn)展過程患者入院時(shí)即存在心源性休克，提示梗死相關(guān)血管完全閉塞，心肌壞死面積較大，心臟泵血功能嚴(yán)重受損。在藥物保守治療過程中，患者病情逐漸加重，出現(xiàn)急性左心衰竭，這是由于心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降，左心室舒張末期壓力升高，肺循環(huán)淤血所致。而急性左心衰竭又進(jìn)一步加重了心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能惡化。隨后患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常，可能與心肌缺血、缺氧，心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定有關(guān)。多次心室顫動(dòng)發(fā)作導(dǎo)致心臟驟停，雖然經(jīng)過積極搶救恢復(fù)了竇性心律，但心臟功能已嚴(yán)重受損，最終因心源性休克、多器官功能衰竭而死亡。2.死亡原因患者死亡的主要原因是急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克、急性左心衰竭及嚴(yán)重心律失常。心源性休克導(dǎo)致組織灌注不足，重要器官缺血缺氧，進(jìn)一步加重了心肌損傷和心臟功能惡化。急性左心衰竭使肺循環(huán)淤血，氣體交換障礙，加重了缺氧和二氧化碳潴留。而嚴(yán)重心律失常如心室顫動(dòng)則直接導(dǎo)致心臟驟停，最終導(dǎo)致患者死亡。此外，患者存在高血壓、糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，這些疾病相互作用，影響了患者的整體病情和預(yù)后，也在一定程度上加速了患者的死亡。（四）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及改進(jìn)措施1.與家屬溝通方面在患者入院時(shí)，應(yīng)更加詳細(xì)地向家屬解釋病情的嚴(yán)重性及治療方案的選擇。對(duì)于急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，應(yīng)充分說明其必要性和可能帶來的益處，同時(shí)也應(yīng)客觀告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?？梢匝?qǐng)介入治療專家與家屬進(jìn)行溝通，提高家屬對(duì)治療方案的理解和接受度，避免因家屬不了解情況而拒絕有效的治療方法。2.病情監(jiān)測(cè)方面在治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)。除了常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物、BNP、腎功能等指標(biāo)，及時(shí)了解患者心臟功能、心肌損傷程度及腎功能變化情況。對(duì)于心源性休克患者，可考慮放置中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，為調(diào)整治療方案提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。3.多學(xué)科協(xié)作方面急性心肌梗死合并心源性休克、急性左心衰竭等病情復(fù)雜的患者，需要多學(xué)科協(xié)作治療。心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等科室應(yīng)密切配合，共同制定治療方案。在患者病情發(fā)生變化時(shí)，各科室專家應(yīng)及時(shí)會(huì)診，提供專業(yè)的意見和建議，提高治療的有效性和針對(duì)性。4.患者教育方面對(duì)于有冠心病危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。告知患者定期體檢、規(guī)律服藥、控制血壓、血糖、血脂的重要性，以及在出現(xiàn)胸痛等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙限酒，保持健康的生活方式，降低冠心病的發(fā)生