II成人有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測護理范圍本文件規(guī)定了成人有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測護理的基本要求、評估、操作要點、觀察與維護、終止顱內(nèi)壓監(jiān)測、常見并發(fā)癥的預防與護理、健康教育。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構的注冊護士。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范T/CNAS04-2019住院患者身體約束護理T/GDNAS027-2023經(jīng)腦室外引流裝置連接壓力傳感器行顱內(nèi)壓監(jiān)測技術術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1顱內(nèi)壓intracranialpressure,ICP顱腔內(nèi)容物（腦組織、血液、腦脊液）對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人正常顱內(nèi)壓及異常顱內(nèi)壓見附錄A。3.2有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測invasiveintracranialpressuremonitoring通過植入顱內(nèi)壓探頭或?qū)Ч埽B續(xù)地監(jiān)測顱內(nèi)壓。常見有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法見附錄B。3.3腦灌注壓cerebralperfusionpressure腦動脈端（上游壓力）和靜脈側(cè)（下游壓力）的壓力差。腦灌注壓＝平均動脈壓－顱內(nèi)壓。3.4腦血流量cerebralbloodflow每分鐘單位腦組織的血流量（ml/100克/min）。3.5壓力傳感器pressuretransducer能感受壓力信號，并能將其轉(zhuǎn)換成可用的輸出電信號的器件或裝置。3.6腦室外引流externalventriculardrain,EVD將腦室內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)引流。3.7腦膜刺激征meningealirritation見附錄C。縮略語下列縮略語適用于本文件。CSF：腦脊液（cerebrospinalfluid）基本要求5.1應明確ICP監(jiān)測的目的：——早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，并予以處理。——判斷腦灌注壓與腦血流量?！笇R床治療與判斷患者預后。5.2應保持ICP監(jiān)測裝置連接正確且緊密。5.3應保持EVD裝置密閉且引流通暢。5.4應排除影響ICP數(shù)值準確的影響因素。5.5應妥善固定ICP監(jiān)測裝置及EVD裝置。5.6應遵醫(yī)囑行ICP監(jiān)測，并進行動態(tài)評估、及時準確記錄。5.7應識別誘發(fā)并發(fā)癥危險因素，并采取預防及處理措施。評估6.1應評估患者生命體征、意識水平（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔、肢體活動情況及配合程度。6.2應評估患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。6.3應評估導管/探頭置入部位傷口敷料有無滲血、滲液、潮濕、松脫及污染等。6.4采用導管式顱內(nèi)壓監(jiān)測時，應評估EVD引流管通暢性及固定情況。6.5應評估ICP監(jiān)護儀的性能及電源線、電纜線情況。6.6應評估傳感器導線及探頭有無打折、扭曲、牽拉及固定情況。6.7應動態(tài)評估ICP數(shù)值變化，如有異常，排除干擾因素后，匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。6.8應評估患者體位，具體體位情況參照條目7.4和條目8.6執(zhí)行，并排除躁動、譫妄等影響顱內(nèi)壓波動的因素。6.9應評估患者非計劃拔管風險。6.10對于使用鎮(zhèn)靜劑的患者，宜根據(jù)患者病情每（4～6）h評估1次鎮(zhèn)靜水平，評估方法見附錄E——Richmond躁動—鎮(zhèn)靜評分。操作要點7.1應保持患者頭部敷料清潔干燥。7.2應使用無菌敷料包裹EVD引流管接口處。7.3應保持測壓電纜線與傳感器探頭連接緊密。7.4應妥善固定ICP監(jiān)測裝置和（或）EVD裝置：——引流管應標識清晰，并注明名稱、置管日期及時間、置入或外露長度?！擞冕t(yī)用膠布U形固定導線和傳感器探頭，避免牽拉、打折、扭曲、潮濕及受壓?！X室引流裝置宜固定在專用固定架上?！獰o特殊要求及禁忌情況，宜保持患者仰臥位或側(cè)臥位，床頭抬高30°。——當EVD裝置開放引流時，應保持引流通暢，宜將腦室引流管出口平面高度置于側(cè)腦室平面（平臥位，外眥與外耳道連線中點的水平；側(cè)臥位，正中矢狀面水平）上10cm～15cm，或遵醫(yī)囑根據(jù)患者病情調(diào)整腦室引流管出口平面高度。——在搬動患者、更換患者體位及傾倒引流液時應暫時關閉引流管。7.5應設置ICP監(jiān)測報警范圍，宜為5mmHg~15mmHg（1mmHg=0.133kpa，1mmHg=1.36cmH2O），或遵醫(yī)囑根據(jù)患者病情設置，并打開報警鈴。觀察與維護8.1應至少每小時或遵醫(yī)囑觀察患者生命體征、意識水平（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔及肢體活動情況，并及時準確記錄。8.2對意識清醒患者，應觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。8.3對行去骨瓣減壓術后患者，宜動態(tài)觀察骨窗壓力情況。8.4更換體位、拍背、吸痰等護理操作時應盡可能縮短時間且動作輕柔，避免牽拉ICP監(jiān)測裝置和（或）EVD裝置。8.5應觀察患者有無躁動、嗆咳、呃逆、癲癇、呼吸道梗阻、發(fā)熱（T≥38℃）、疼痛、便秘及尿潴留等影響ICP的因素。8.6宜保持患者頭部處于中立位，頭部活動應緩慢，當患者躁動、譫妄時，應查找原因并匯報醫(yī)生給予處理，必要時遵醫(yī)囑給予身體約束和（或）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，身體約束可參照T/CNAS04-2019執(zhí)行。8.7應遵醫(yī)囑或至少每小時監(jiān)測ICP數(shù)值的動態(tài)變化，出現(xiàn)以下情況應立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理：——ICP≥20mmHg，且持續(xù)時間30分鐘以上?！狪CP≥25mmHg，且持續(xù)時間10分鐘以上。——ICP≥30mmHg，且持續(xù)時間5分鐘以上。8.8應保持傳感器和/或?qū)Ч苤萌胩巶诜罅锨鍧嵏稍铮缬袧B血、滲液、潮濕、松動、脫落、污染等，匯報醫(yī)生處理。8.9應動態(tài)觀察EVD裝置各連接處有無松動、破裂、斷開、漏液等情況，如有異常，立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。8.10行導管法ICP監(jiān)測時，應符合以下要求：——保持EVD裝置引流通暢，可通過觀察引流管內(nèi)液體平面有無隨呼吸、脈搏波動進行判斷?！^察引流液的量、顏色、速度及性狀，如有異常，匯報醫(yī)生處理。8.11實施經(jīng)腦室外引流裝置連接壓力傳感器行ICP監(jiān)測，可參照T/GDNAS027-2023執(zhí)行。終止ICP監(jiān)測9.1應遵醫(yī)囑根據(jù)患者病情、腦損傷和腦水腫程度、頭顱CT結果和顱內(nèi)壓力變化決定ICP監(jiān)測持續(xù)時間，通常＜14d。9.2停ICP監(jiān)測前，應觀察患者生命體征、意識水平（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔、肢體活動、ICP情況及有無腦脊液漏。9.3如為導管法ICP監(jiān)測（見附錄B），停ICP監(jiān)測前宜遵醫(yī)囑試行抬高引流袋或關閉引流管。試行抬高或關閉引流管期間，應觀察患者生命體征、意識（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔、肢體活動情況、配合程度，觀察有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。9.4停ICP監(jiān)測后，應觀察患者生命體征、意識（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）、瞳孔、肢體活動情況、有無腦脊液漏及患者頭部傷口有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。常見并發(fā)癥的預防與護理10.1顱內(nèi)感染——應嚴格無菌操作、操作前后應按照WS/T313執(zhí)行手衛(wèi)生?！獞３諩VD裝置密閉、ICP監(jiān)測裝置連接緊密?！獞３謱Ч芎?或傳感器置入處傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液、潮濕、松脫、污染等，立即匯報醫(yī)生處理?！狪CP監(jiān)測探頭植入后或ICP監(jiān)測實施后，宜遵醫(yī)囑在24h內(nèi)預防性使用抗生素?！獞獓烂苡^察患者意識水平（格拉斯哥昏迷量表見附錄D）及有無腦脊液漏?！獞^察患者頭部傷口有無紅腫熱痛、滲血、滲液、炎性分泌物等感染征象?！獞^察CSF的顏色和性狀，若CSF渾濁或膿性，及時匯報醫(yī)生協(xié)助處理。——應關注患者血常規(guī)及CSF檢查結果，若血常規(guī)白細胞計數(shù)>10.0×109/L、CSF葡萄糖<2.2mmol/L、CSF微生物培養(yǎng)陽性等，及時匯報醫(yī)生協(xié)助處理?！颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱（T>38℃）、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征等顱內(nèi)感染征象，應及時匯報醫(yī)生協(xié)助處理。10.2顱內(nèi)出血——應動態(tài)觀察患者有無劇烈頭痛、意識障礙加重、瞳孔改變、肌力下降、偏癱、失語、眩暈、肢體麻木、惡心、噴射性嘔吐、血壓升高、心率加快等顱內(nèi)出血征象，如有異常，立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。——應觀察患者ICP數(shù)值有無進行性增高?！谶M行翻身、拍背、搬動患者等操作時應動作輕柔，避免引流管及導線牽拉、打折、受壓及滑脫?！敾颊咴陝?、譫妄時，應查找原因并匯報醫(yī)生協(xié)助處理。——當EVD裝置開放引流時，應觀察引流液顏色的深淺變化。若引流液由非血性變?yōu)檠?，或血性引流液顏色加深，立即匯報醫(yī)生處理。10.3ICP監(jiān)測探頭斷裂和移位——應妥善固定ICP監(jiān)測裝置，固定方法見7.4?！獞^察ICP數(shù)值有無異常，若數(shù)值異常或無法讀取，立即匯報醫(yī)生。健康教育11.1應告知患者及陪護人員ICP監(jiān)測的目的及意義。11.2應告知患者及陪護人員避免ICP監(jiān)測裝置及EVD裝置牽拉、打折、扭曲及受壓的注意事項。11.3應告知患者及陪護人員不得自行調(diào)節(jié)床頭高度，不得自行觸碰ICP監(jiān)測裝置和EVD裝置。11.4應告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等導致顱內(nèi)壓增高的方法。11.5應告知患者及陪護人員，如發(fā)現(xiàn)以下情況，及時匯報醫(yī)護人員：——裝置漏液、滑脫、斷裂?！颊哳^部傷口敷料滲血、滲液、潮濕、松脫及污染。11.6有身體約束的患者，應告知患者和陪護人員約束的目的、方法和注意事項。

附錄A（資料性）成人正常顱內(nèi)壓及異常顱內(nèi)壓表A成人正常顱內(nèi)壓及異常顱內(nèi)壓正常顱內(nèi)壓異常顱內(nèi)壓成人靜息狀態(tài)下正常顱內(nèi)壓為5～15mmHg顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓降低平臥位時顱內(nèi)壓持續(xù)超過15mmHg持續(xù)顱內(nèi)壓＜5mmHg輕度中度重度15～20mmHg21～40mmHg＞40mmHg注：1mmHg=0.133kpa，1mmHg=1.36cmH2O。

附錄B（資料性）常見有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法表B常見有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法導管法ICP監(jiān)測植入微傳感器行ICP監(jiān)測在腦室內(nèi)植入外引流管，腦室內(nèi)的液體進入導管，當導管中的壓力與腦室內(nèi)壓力平衡時，由傳感器進行壓力測量。該方法既可進行ICP監(jiān)測，又可進行治療性的腦脊液引流，是ICP監(jiān)測金標準。通過鉆孔將壓力傳感器、光纖傳感器和氣動傳感器等微傳感器置入腦室內(nèi)或腦實質(zhì)或硬膜下或硬膜外進行ICP監(jiān)測。

附錄C（資料性）腦膜刺激征的體征及臨床檢查操作方法表C腦膜刺激征的體征及臨床檢查操作方法腦膜刺激征的體征臨床檢查操作方法頸強直（Neckrigidity）受檢者仰臥位，檢查者用一手置于其胸前，另一只手托扶其枕部做被動屈頸動作。若感到頸有抵抗，下頦不能觸及胸骨柄，稱為頸強直，其程度可用下頦與胸骨柄間的距離（幾橫指）表示。需注意除外頸椎或頸部肌肉局部病變、肥胖及老年人等特殊情況?？四岣裾鳎↘ernigsign）受檢者仰臥位，檢查者將一側(cè)髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲成直角，然后用左手固定膝關節(jié)，右手將其小腿盡量上抬。正常者膝關節(jié)可伸達135°以上。若伸膝受限，伴有大腿后側(cè)和腘窩疼痛，則為陽性。嬰兒由于屈肌張力高于伸肌張力，伸膝可在135°以下。布魯津斯基征（Brudzinskisign）受檢者仰臥位，下肢自然伸直，檢查者一手置于受檢者胸前以維持胸部位置不變，另一手托起受檢者枕部使其頭部前屈。陽性反應為雙側(cè)髖關節(jié)和膝關節(jié)同時向腹部屈曲。

附錄D（資料性）格拉斯哥昏迷量表表D格拉斯哥昏迷量表檢查項目臨床反應評分睜眼反應自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1語言反應定向正常5應答錯誤4言語錯亂3言語難辨2不語1運動反應能按指令動作6對針痛能定位5對針痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應3刺痛肢體過伸反應2無動作1注：睜眼反應（E）：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應以“C”（closed）表示；語言反應（V）：如因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T”（tube）表示；平素有言語障礙史，以“D”（dysphasic）表示；運動反應（M）：運動反應指非偏癱側(cè)運動反應，且排除脊髓橫斷性損傷。國際上常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）評價意識障礙的程度，GCS評分項目包括睜眼反應、語言反應和運動反應，分測3個項目并予以計分，再將各項目分值相加求其總分，即可得到意識障礙程度的客觀評分。最高得分為15分，最低得分為3分，分數(shù)越低病情越重。

附錄E（資料性）Richmond躁動—鎮(zhèn)靜評分表E.1Richmond躁動—鎮(zhèn)靜評分量表評分術語描述+4有攻擊性明顯的暴力行為，對工作人員有威脅+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體無意義地頻繁移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可聲音喚醒并維持清醒（睜眼且有眼神交流），＞10s-2輕度鎮(zhèn)靜聲音喚醒后短暫維持清醒，＜10s-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應或睜眼（但無眼神交流）-4重度鎮(zhèn)靜對物理刺激有反應或睜眼-5昏迷對聲音和物理刺激均無反應國際上常用Richmond躁動—鎮(zhèn)靜評分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）監(jiān)測ICU或其他患者的鎮(zhèn)靜水平。該評分表共分為10個等級，由-5分到+4分，表示患者的鎮(zhèn)靜程度從“昏迷”到“有攻擊性”。表E.2RASS評分的操作方法步驟患者情況評分第一步：觀察患者患者清醒、不安焦慮或躁動0～+4第二步：若患者不清醒，用名字喚醒患者并令其睜眼看著說話人患者可睜眼，有眼神交流，并維持該狀態(tài)-1患者可睜眼，有眼神交流，但無法維持-2患者可睜眼，或有其他反應，但無眼神交流-3第三步：若患者對聲音無反應，搖晃肩膀或撫摸胸口喚醒患者患者對物理刺激有反應或睜眼-4患者對所有刺激均無反應-5

參考文獻[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會,中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2020版）[J].中華醫(yī)學雜志,2020,100(19):1443-1458.[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)外科