#2024版原醛癥診斷治療的專家共識(shí)解讀**摘要：**原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）是一種常見的繼發(fā)性高血壓病因，對(duì)患者的心血管系統(tǒng)等造成嚴(yán)重危害。2024版原醛癥診斷治療專家共識(shí)的發(fā)布，為臨床醫(yī)生在原醛癥的診斷和治療方面提供了更科學(xué)、更規(guī)范的指導(dǎo)。本文對(duì)2024版專家共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)解讀，包括原醛癥的流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷流程、治療方案等方面，旨在幫助臨床工作者更好地理解和應(yīng)用該共識(shí)，提高原醛癥的診治水平。##一、引言原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryaldosteronism，PA）簡(jiǎn)稱原醛癥，是由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。原醛癥是最常見的內(nèi)分泌性高血壓，隨著診斷技術(shù)的不斷提高，其在高血壓人群中的患病率也逐漸被認(rèn)識(shí)。2024版原醛癥診斷治療的專家共識(shí)在總結(jié)既往研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)原醛癥的診斷和治療進(jìn)行了更新和完善，對(duì)于規(guī)范臨床實(shí)踐、改善患者預(yù)后具有重要意義。##二、流行病學(xué)###（一）患病率近年來，隨著對(duì)原醛癥認(rèn)識(shí)的提高和診斷技術(shù)的改進(jìn)，其在高血壓人群中的患病率逐漸上升。多項(xiàng)研究表明，在高血壓患者中，原醛癥的患病率約為5%-15%，而在難治性高血壓患者中，患病率可高達(dá)20%左右。不同地區(qū)、不同種族的患病率可能存在一定差異。###（二）發(fā)病趨勢(shì)隨著人口老齡化和高血壓患病率的增加，原醛癥的發(fā)病呈上升趨勢(shì)。此外，生活方式的改變，如高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等，也可能與原醛癥的發(fā)病增加有關(guān)。##三、病因與發(fā)病機(jī)制###（一）病因分類2024版共識(shí)將原醛癥的病因主要分為以下幾類：1.**醛固酮瘤（aldosterone-producingadenoma，APA）**：是原醛癥最常見的病因，約占原醛癥患者的35%-60%。腫瘤多為單側(cè)，直徑一般在1-2cm之間，由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞組成，自主性分泌大量醛固酮。2.**特發(fā)性醛固酮增多癥（idiopathichyperaldosteronism，IHA）**：是第二常見的病因，約占原醛癥患者的30%-60%。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與下丘腦-垂體功能紊亂、腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常等因素有關(guān)。雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性改變。3.**原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（primaryadrenalhyperplasia，PAH）**：較為少見，約占原醛癥患者的1%-5%。其病理表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，類似醛固酮瘤的功能改變。4.**家族性醛固酮增多癥（familialhyperaldosteronism，F(xiàn)H）**：是一種常染色體顯性遺傳病，根據(jù)致病基因的不同，可分為FH-I、FH-II、FH-III和FH-IV四型。FH-I又稱糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（glucocorticoid-remediablealdosteronism，GRA），是由于11β-羥化酶基因與醛固酮合成酶基因發(fā)生不等交換，形成嵌合基因，導(dǎo)致醛固酮的合成受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）調(diào)控。FH-II、FH-III和FH-IV的致病基因分別為CLCN2、KCNJ5和CACNA1D等。5.**醛固酮癌（aldosterone-producingcarcinoma，APC）**：極為罕見，約占原醛癥患者的1%以下。腫瘤體積較大，生長(zhǎng)迅速，除分泌大量醛固酮外，還可分泌其他類固醇激素，預(yù)后較差。6.**異位醛固酮分泌瘤或癌**：更為罕見，可發(fā)生于卵巢、睪丸等部位。###（二）發(fā)病機(jī)制醛固酮的分泌主要受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、血鉀水平和ACTH等因素的調(diào)節(jié)。在原醛癥患者中，由于腎上腺皮質(zhì)病變，醛固酮的分泌失去了正常的調(diào)節(jié)機(jī)制，呈現(xiàn)自主性分泌增多。過多的醛固酮作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管，促進(jìn)鈉離子的重吸收和鉀離子的排泄，導(dǎo)致水鈉潴留、血容量增加和低鉀血癥。同時(shí)，醛固酮還可作用于心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，引起一系列病理生理改變，如血管重構(gòu)、心肌肥厚、心律失常等，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。##四、診斷流程###（一）篩查對(duì)象2024版共識(shí)推薦對(duì)以下人群進(jìn)行原醛癥篩查：1.持續(xù)性血壓>160/100mmHg、二級(jí)及以上高血壓、難治性高血壓（使用三種及以上降壓藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)或需要使用四種及以上降壓藥物才能控制血壓）。2.高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥。3.高血壓合并腎上腺意外瘤。4.早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。5.原醛癥患者的一級(jí)親屬。###（二）篩查指標(biāo)血漿醛固酮濃度（PAC）與血漿腎素活性（PRA）的比值（ARR）是目前公認(rèn)的原醛癥篩查指標(biāo)。在進(jìn)行ARR檢測(cè)前，應(yīng)盡量避免使用影響ARR的藥物，如β-受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。如果無法停用這些藥物，應(yīng)在檢測(cè)時(shí)注明。正常情況下，ARR一般<20（ng/dL）/[ng/（ml·h）]。當(dāng)ARR≥30（ng/dL）/[ng/（ml·h）]，且PAC≥15ng/dL時(shí)，高度提示原醛癥的可能，需要進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)。###（三）確診試驗(yàn)確診試驗(yàn)的目的是證實(shí)患者是否存在醛固酮的自主性分泌增多。2024版共識(shí)推薦的確診試驗(yàn)方法包括：1.**口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)**：患者連續(xù)3天攝入高鈉飲食（氯化鈉攝入量≥200mmol/d，約相當(dāng)于12g鹽），同時(shí)留取24小時(shí)尿檢測(cè)尿鈉、尿鉀和尿醛固酮。如果尿鈉排泄量≥200mmol/d，尿醛固酮排泄量>12μg/24h（女性）或>14μg/24h（男性），則支持原醛癥的診斷。2.**靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)**：患者在4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液2L，于滴注前和滴注后分別采血檢測(cè)PAC和PRA。如果滴注后PAC≥10ng/dL，則支持原醛癥的診斷。3.**氟氫可的松抑制試驗(yàn)**：患者口服氟氫可的松0.1mg，每6小時(shí)一次，共4天，同時(shí)服用緩釋氯化鈉片3g，每6小時(shí)一次，并維持血鉀水平在正常范圍。于第4天上午采血檢測(cè)PAC和PRA。如果PAC≥6ng/dL，則支持原醛癥的診斷。###（四）分型診斷一旦確診為原醛癥，需要進(jìn)一步進(jìn)行分型診斷，以指導(dǎo)治療方案的選擇。分型診斷的方法包括：1.**腎上腺CT掃描**：是目前最常用的影像學(xué)檢查方法，可發(fā)現(xiàn)腎上腺的占位性病變或增生。醛固酮瘤在CT上表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺圓形或橢圓形低密度影，邊界清晰；特發(fā)性醛固酮增多癥則表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增大或結(jié)節(jié)樣改變。2.**腎上腺靜脈采血（adrenalveinsampling，AVS）**：是原醛癥分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過經(jīng)股靜脈插管至雙側(cè)腎上腺靜脈，分別采集血樣檢測(cè)醛固酮和皮質(zhì)醇水平，計(jì)算兩側(cè)腎上腺靜脈醛固酮與皮質(zhì)醇的比值，以判斷醛固酮的分泌來源。如果一側(cè)腎上腺靜脈醛固酮與皮質(zhì)醇的比值明顯高于另一側(cè)，則提示該側(cè)為醛固酮分泌優(yōu)勢(shì)側(cè)，可能為醛固酮瘤；如果雙側(cè)比值相近，則提示為特發(fā)性醛固酮增多癥或其他類型。3.**基因檢測(cè)**：對(duì)于懷疑家族性醛固酮增多癥的患者，應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，以明確致病基因，指導(dǎo)遺傳咨詢和治療。##五、治療方案###（一）手術(shù)治療1.**手術(shù)適應(yīng)證**-醛固酮瘤：對(duì)于確診為單側(cè)醛固酮瘤的患者，手術(shù)切除腫瘤是首選的治療方法。手術(shù)可以去除病因，使患者的血壓和血鉀水平恢復(fù)正常，改善預(yù)后。-原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：如果患者經(jīng)AVS證實(shí)為單側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌，也可考慮手術(shù)治療。-腎上腺皮質(zhì)癌和異位醛固酮分泌瘤或癌：一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除。2.**手術(shù)方式**-腹腔鏡腎上腺切除術(shù)：具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為腎上腺手術(shù)的首選方式。對(duì)于大多數(shù)醛固酮瘤患者，可采用腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)；對(duì)于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生患者，可根據(jù)情況選擇單側(cè)或雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。-開放腎上腺切除術(shù)：適用于腫瘤體積較大、與周圍組織粘連嚴(yán)重或懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者。###（二）藥物治療1.**鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonists，MRA）**-螺內(nèi)酯：是治療原醛癥的經(jīng)典藥物，它可以競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體，阻斷醛固酮的作用，從而起到保鉀排鈉、降低血壓的作用。初始劑量一般為20-40mg/d，根據(jù)患者的血壓和血鉀情況逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)400mg/d。螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)主要包括男性乳房發(fā)育、月經(jīng)紊亂、高鉀血癥等。-依普利酮：是一種選擇性MRA，對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體的親和力高于螺內(nèi)酯，而對(duì)雄激素和孕激素受體的親和力較低，因此不良反應(yīng)相對(duì)較少。依普利酮的初始劑量為50mg/d，可根據(jù)病情逐漸增加至100-200mg/d。2.**其他降壓藥物**-鈣通道阻滯劑（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平等，可通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞的鈣離子通道，擴(kuò)張血管，降低血壓。CCB與MRA聯(lián)合使用，可增強(qiáng)降壓效果。-ACEI和ARB：可抑制RAAS系統(tǒng)，減少血管緊張素Ⅱ的生成，降低血壓。但在原醛癥患者中，由于醛固酮的自主性分泌增多，ACEI和ARB的降壓效果可能不如其他類型的高血壓患者。-β-受體阻滯劑：可降低心率，減少腎素的分泌，但可能會(huì)影響ARR的檢測(cè)結(jié)果，一般不作為原醛癥的首選降壓藥物。###（三）特殊類型原醛癥的治療1.**家族性醛固酮增多癥**-FH-I：患者可使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，如地塞米松0.5-2mg/d，以抑制ACTH的分泌，減少醛固酮的合成。同時(shí)，可根據(jù)血壓和血鉀情況聯(lián)合使用降壓藥物和補(bǔ)鉀治療。-FH-II、FH-III和FH-IV：治療方法與其他類型的原醛癥相似，主要采用MRA等藥物治療。對(duì)于藥物治療效果不佳的患者，可考慮手術(shù)治療。2.**兒童原醛癥**兒童原醛癥的治療原則與成人相似，但需要根據(jù)兒童的年齡、體重等因素調(diào)整藥物劑量。對(duì)于醛固酮瘤患者，手術(shù)治療應(yīng)盡量在兒童生長(zhǎng)發(fā)育成熟后進(jìn)行，以減少手術(shù)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響。##六、治療監(jiān)測(cè)與隨訪###（一）治療監(jiān)測(cè)在治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的血壓、血鉀、血醛固酮、腎素等指標(biāo)，以評(píng)估治療效果和調(diào)整治療方案。同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注患者的藥物不良反應(yīng)，如高鉀血癥、男性乳房發(fā)育等。###（二）隨訪原醛癥患者需要長(zhǎng)期隨訪，隨訪內(nèi)容包括血壓控制情況、血鉀水平、心血管并發(fā)癥的發(fā)生情況等。一般建議患者每3-6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。對(duì)于手術(shù)治療的患者，術(shù)后還應(yīng)定期復(fù)查腎上腺CT等影像學(xué)檢查，以觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)。##七、與舊版共識(shí)的比較與舊版共識(shí)相比，2024版原醛癥診斷治療專家共識(shí)主要有以下幾方面的更新：1.**診斷標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化**：在篩查對(duì)象、篩查指標(biāo)和確診試驗(yàn)等方面進(jìn)行了進(jìn)一步的明確和細(xì)化，提高了診斷的準(zhǔn)確性和特異性。2.**強(qiáng)調(diào)基因檢測(cè)的重要性**：對(duì)于懷疑家族性醛固酮增多癥的患者，推薦進(jìn)行基因檢測(cè)，以明確致病基因，指導(dǎo)遺傳咨詢和治療。3.**治療方案更加個(gè)體化**：根據(jù)不同的病因和分型，制定了更加個(gè)體化的治療方案，提高了治療的有效性和安全性。4.**增加了特殊類型原醛癥的治療建議**：對(duì)兒童原醛癥、家族性醛固酮增多癥等特殊類型的治療進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，為臨床治療提供了更全面的指導(dǎo)。##八、臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)1.**ARR檢測(cè)的準(zhǔn)確性**：ARR檢測(cè)結(jié)果受多種因素的影響，如藥物、血鉀水平、飲食等。在進(jìn)行ARR檢測(cè)前，應(yīng)盡量避免使用影響ARR的藥物，并糾正低鉀血癥。同時(shí)，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法，以提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.**AVS的操作規(guī)范**：AVS是原醛癥分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但操作難度較大，需要有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行操作。在進(jìn)行AVS前，應(yīng)充分評(píng)估患者的病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。3.**藥物治療的不良反應(yīng)**：MRA等藥物可能會(huì)引起高鉀血癥、男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)，在使用