骨折手術(shù)知情同意書填寫指南引言骨折手術(shù)知情同意書是醫(yī)療活動(dòng)中重要的法律文件與醫(yī)患溝通工具，其核心目的是保障患者的知情選擇權(quán)，同時(shí)明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法規(guī)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須向患者詳細(xì)告知手術(shù)相關(guān)信息，在患者或其法定代理人充分理解并自愿同意的前提下，方可實(shí)施手術(shù)。本文結(jié)合骨科臨床實(shí)踐與法律規(guī)范，從結(jié)構(gòu)解析、填寫要點(diǎn)、誤區(qū)規(guī)避三個(gè)維度，提供骨折手術(shù)知情同意書的專業(yè)填寫指南，旨在幫助醫(yī)療從業(yè)者規(guī)范操作，減少醫(yī)療糾紛，增進(jìn)醫(yī)患信任。一、知情同意書的法律與倫理基礎(chǔ)（一）法律依據(jù)：以“告知-理解-同意”為核心根據(jù)《民法典》第一千二百一十九條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施；需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，耐心解答其咨詢。上述法規(guī)明確了知情同意的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1.告知：醫(yī)生需全面、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)相關(guān)信息；2.理解：患者或家屬需明確知曉信息內(nèi)容；3.同意：患者或家屬自愿作出選擇并簽字確認(rèn)。（二）倫理核心：尊重患者自主權(quán)知情同意的倫理價(jià)值在于尊重患者的人格尊嚴(yán)與自主決定權(quán)。骨折患者（尤其是成年患者）有權(quán)了解手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)與替代方案，并根據(jù)自身情況（如年齡、健康狀況、生活需求）作出選擇。即使醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)是最佳方案，也需尊重患者的拒絕權(quán)（但需履行告知義務(wù)并記錄）。二、骨折手術(shù)知情同意書的基本結(jié)構(gòu)與填寫要求骨折手術(shù)知情同意書的結(jié)構(gòu)通常包括患者信息、手術(shù)信息、風(fēng)險(xiǎn)告知、替代方案、患者意見(jiàn)五大板塊，以下分述各板塊的填寫要點(diǎn)：（一）患者及家屬信息：精準(zhǔn)識(shí)別，避免混淆填寫項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)（部分醫(yī)院要求）、聯(lián)系方式、家屬姓名及關(guān)系、家屬聯(lián)系方式。填寫要求：所有信息需與患者有效身份證件（如身份證、戶口本）一致，避免“張某某”與“張XX”等諧音或簡(jiǎn)寫錯(cuò)誤；住院號(hào)需準(zhǔn)確填寫（可核對(duì)病歷首頁(yè)），防止患者信息混淆；家屬信息需注明與患者的關(guān)系（如“配偶”“父親”），并留存有效聯(lián)系方式（如手機(jī)），以便緊急情況聯(lián)系。（二）手術(shù)相關(guān)信息：明確具體，杜絕歧義填寫項(xiàng)目：手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式、主刀醫(yī)生、麻醉方式、手術(shù)日期（預(yù)估）。填寫要求：1.手術(shù)名稱：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“右側(cè)股骨頸骨折閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)”“左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”），避免“骨折手術(shù)”等籠統(tǒng)表述；2.手術(shù)部位：必須明確側(cè)別（左/右）與具體位置（如“右側(cè)股骨頸頭下型骨折”“左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折”），防止手術(shù)部位錯(cuò)誤；3.手術(shù)方式：說(shuō)明復(fù)位方式（閉合/切開(kāi)）、內(nèi)固定材料（鋼板/螺釘/髓內(nèi)釘）及是否使用植骨（如“自體髂骨植骨”）；4.主刀醫(yī)生：填寫主刀醫(yī)生的全名（如“李XX”），避免“王醫(yī)生”等模糊表述；5.麻醉方式：明確麻醉類型（全麻/腰麻/臂叢麻醉），并簡(jiǎn)要說(shuō)明麻醉風(fēng)險(xiǎn)（如“腰麻可能導(dǎo)致術(shù)后腰痛”）。（三）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知：全面客觀，通俗易懂核心原則：“全面不遺漏、具體不籠統(tǒng)、通俗不晦澀”。需告知患者骨折手術(shù)的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率≥1%）與嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率低但后果嚴(yán)重，如神經(jīng)損傷導(dǎo)致癱瘓），同時(shí)避免過(guò)度夸大風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)患者恐慌。常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)范描述示例：1.出血：手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后可能出現(xiàn)創(chuàng)面出血，若出血量較大（如超過(guò)500ml），可能需要輸血或再次手術(shù)止血（發(fā)生率約2%-5%）；2.感染：包括手術(shù)切口感染（表現(xiàn)為紅腫、滲液、發(fā)熱）或深部組織感染（如骨髓炎），需使用抗生素治療，嚴(yán)重時(shí)需清創(chuàng)或取出內(nèi)固定（發(fā)生率約1%-3%）；3.神經(jīng)/血管損傷：手術(shù)中可能損傷周圍神經(jīng)（如橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)）或血管，導(dǎo)致肢體麻木、無(wú)力或血運(yùn)障礙，需藥物治療或手術(shù)修復(fù)（發(fā)生率約0.5%-1%）；4.骨折不愈合/延遲愈合：因骨折部位血運(yùn)差、固定不穩(wěn)定或患者自身因素（如糖尿病、骨質(zhì)疏松），可能導(dǎo)致骨折無(wú)法正常愈合，需再次手術(shù)植骨或更換內(nèi)固定（發(fā)生率約5%-10%，具體因骨折類型而異）；5.內(nèi)固定松動(dòng)/斷裂：術(shù)后若過(guò)早負(fù)重或活動(dòng)過(guò)度，可能導(dǎo)致鋼板、螺釘松動(dòng)或斷裂，需再次手術(shù)調(diào)整或取出（發(fā)生率約3%-7%）；6.麻醉風(fēng)險(xiǎn)：如全麻可能導(dǎo)致呼吸抑制、過(guò)敏反應(yīng)，腰麻可能導(dǎo)致低血壓、頭痛（發(fā)生率約0.1%-0.5%）。填寫技巧：用患者能理解的語(yǔ)言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“骨髓炎”可解釋為“骨頭內(nèi)部的感染”）；注明風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率（如“約1%-3%”），讓患者有客觀認(rèn)知；避免使用“可能有危險(xiǎn)”“后果嚴(yán)重”等模糊表述，需具體說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)與處理方式。（四）替代治療方案說(shuō)明：保障患者選擇權(quán)根據(jù)法律要求，醫(yī)生需向患者說(shuō)明除手術(shù)外的其他治療方案，并對(duì)比其優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者自主選擇。骨折常見(jiàn)替代方案及說(shuō)明示例：1.保守治療（如石膏固定、支具固定）：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)手術(shù)創(chuàng)傷、費(fèi)用低；缺點(diǎn)：固定效果可能不佳，需長(zhǎng)期制動(dòng)（如6-8周），可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮；適用情況：穩(wěn)定性骨折（如無(wú)移位的鎖骨骨折）、患者無(wú)法耐受手術(shù)（如嚴(yán)重心臟?。?。2.牽引治療（如股骨髁上牽引）：優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)牽引復(fù)位骨折，避免手術(shù)；缺點(diǎn)：需長(zhǎng)期臥床（如4-6周），可能導(dǎo)致壓瘡、肺部感染；適用情況：嚴(yán)重粉碎性骨折暫時(shí)無(wú)法手術(shù)、老年患者無(wú)法耐受手術(shù)。填寫要求：需明確說(shuō)明每種替代方案的有效性（如“保守治療對(duì)穩(wěn)定性骨折的愈合率約80%”）與風(fēng)險(xiǎn)（如“長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致肺部感染”），避免誤導(dǎo)患者。（五）患者及家屬意見(jiàn)：規(guī)范簽字，明確責(zé)任填寫項(xiàng)目：患者簽字、家屬簽字（若患者無(wú)法簽字）、簽字日期與時(shí)間、醫(yī)生簽字、護(hù)士見(jiàn)證簽字。填寫要求：1.簽字主體：患者本人具有完全民事行為能力（如成年且精神正常）：必須由本人簽字；患者無(wú)民事行為能力（如未成年人、精神障礙患者）：由法定代理人（如父母、配偶）簽字；患者無(wú)法簽字但具有民事行為能力（如昏迷、重癥患者）：由其授權(quán)的代理人簽字（需提供書面授權(quán)委托書）。2.簽字流程：醫(yī)生需向患者或家屬當(dāng)面宣讀知情同意書內(nèi)容，確認(rèn)其理解所有信息；患者或家屬若有疑問(wèn)，醫(yī)生需耐心解答（如“您擔(dān)心的出血風(fēng)險(xiǎn)，我們會(huì)在手術(shù)中使用止血藥物，并密切監(jiān)測(cè)生命體征”），并記錄疑問(wèn)與解答內(nèi)容（如“患者詢問(wèn)手術(shù)中出血的處理方式，醫(yī)生解釋后患者表示理解”）；簽字需使用鋼筆或簽字筆（避免鉛筆），日期與時(shí)間需精確到分鐘（如“2024年5月10日14:30”）。三、填寫中的常見(jiàn)誤區(qū)與規(guī)避策略（一）信息填寫不完整：遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)常見(jiàn)錯(cuò)誤：手術(shù)部位未注明側(cè)別（如“股骨頸骨折”未寫“左側(cè)”）、手術(shù)方式未說(shuō)明內(nèi)固定材料（如“切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”未寫“鋼板”）。規(guī)避策略：填寫前核對(duì)患者病歷（如X線、CT報(bào)告），確保手術(shù)部位、方式等信息與檢查結(jié)果一致；填寫后由護(hù)士再次核對(duì)。（二）風(fēng)險(xiǎn)告知過(guò)于專業(yè)或籠統(tǒng)常見(jiàn)錯(cuò)誤：用“并發(fā)癥”代替具體風(fēng)險(xiǎn)（如“可能出現(xiàn)并發(fā)癥”）、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“骨不連”未解釋為“骨折不愈合”）。規(guī)避策略：采用“術(shù)語(yǔ)+通俗解釋”的方式（如“骨不連，即骨折無(wú)法正常愈合”）；參考《骨科手術(shù)知情同意書模板》（由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定），確保風(fēng)險(xiǎn)描述規(guī)范。（三）忽視患者的理解程度常見(jiàn)錯(cuò)誤：未確認(rèn)患者是否理解風(fēng)險(xiǎn)（如“你簽字就行，不用問(wèn)那么多”）、對(duì)文化程度低的患者未耐心解釋。規(guī)避策略：通過(guò)提問(wèn)確認(rèn)患者理解（如“你能告訴我手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)有哪些嗎？”）；對(duì)文化程度低的患者，用更通俗的語(yǔ)言（如“手術(shù)中可能會(huì)出血，就像平時(shí)受傷流血一樣，我們會(huì)幫你止住”）。（四）簽字流程不規(guī)范常見(jiàn)錯(cuò)誤：代替患者簽字（如“患者沒(méi)時(shí)間，我?guī)退灐保?、家屬簽字未注明與患者的關(guān)系（如“張三”未寫“父親”）。規(guī)避策略：嚴(yán)格按照法律規(guī)定的簽字主體要求操作；家屬簽字時(shí)必須注明與患者的關(guān)系（如“李四，患者配偶”）。四、填寫后的核對(duì)與留存（一）內(nèi)部核對(duì)：雙重確認(rèn)填寫完成后，主刀醫(yī)生需再次核對(duì)以下內(nèi)容：患者信息與病歷一致；手術(shù)信息與手術(shù)方案一致；風(fēng)險(xiǎn)告知與替代方案完整；簽字流程規(guī)范（如患者本人簽字、日期時(shí)間準(zhǔn)確）。護(hù)士需協(xié)助核對(duì)簽字流程，并在知情同意書上簽字見(jiàn)證（如“護(hù)士：王五，2024年5月10日14:35”）。（二）患者確認(rèn)：再次詢問(wèn)醫(yī)生需向患者或家屬確認(rèn)：“你是否已經(jīng)理解了手術(shù)的所有信息？還有什么疑問(wèn)嗎？”若患者有疑問(wèn)，需再次解答，直至其明確表示理解。（三）留存要求：規(guī)范歸檔知情同意書需存入患者住院病歷，保存期限按照醫(yī)院規(guī)定（通常為15-30年）。若患者出院后需要復(fù)印件，需由醫(yī)院蓋章確認(rèn)（如“本復(fù)印件與原件一致，XX醫(yī)院病案室，2024年5月15日”）。結(jié)語(yǔ)骨折手術(shù)知情同意書的填寫，是醫(yī)療從業(yè)者的法定職責(zé)，也是醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)。正確填寫能讓患者充分了解手術(shù)的收益與風(fēng)險(xiǎn)，做出理性選擇；同時(shí)，也能保護(hù)醫(yī)生和醫(yī)院的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。作為骨科醫(yī)生，