醫(yī)院輸血管理操作規(guī)程第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院輸血操作流程，保障患者輸血安全，預(yù)防輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實際情況，制定本規(guī)程。1.2依據(jù)（1）《中華人民共和國獻(xiàn)血法》（中華人民共和國主席令第93號，1998年）；（2）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號）；（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號，2012年）；（4）《血液制品管理條例》（國務(wù)院令第208號，1996年）。1.3適用范圍本規(guī)程適用于本院所有涉及輸血的臨床科室、輸血科及相關(guān)工作人員（包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、輸血科技術(shù)人員）。1.4基本原則（1）嚴(yán)格掌握輸血指征，遵循“合理、安全、有效”原則，避免不必要輸血；（2）輸血前必須進(jìn)行身份核對及實驗室檢查，確?！巴洼斞?；（3）輸血過程中密切監(jiān)測患者反應(yīng)，及時處理不良反應(yīng)；（4）加強質(zhì)量控制，定期檢查流程及設(shè)備，確保輸血安全。第二章輸血前管理2.1輸血申請與評估2.1.1輸血指征評估臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及實驗室結(jié)果，嚴(yán)格掌握輸血指征（詳見附錄1）?？赏ㄟ^藥物治療、自體輸血等替代方式滿足需求的，優(yōu)先選擇替代治療。2.1.2輸血申請單填寫臨床醫(yī)生應(yīng)填寫《臨床輸血申請單》（詳見附錄2），內(nèi)容包括：（1）患者信息：姓名、住院號、床號、性別、年齡、診斷、科室；（2）輸血指征：具體實驗室結(jié)果（如Hb、血小板計數(shù)、PT/APTT）及臨床癥狀；（3）血液制品需求：成分（紅細(xì)胞、血小板等）、劑量、輸注時間；（4）患者特殊情況：過敏史、輸血史、妊娠史、肝腎功能異常等；（5）申請醫(yī)生簽名及日期。2.1.3輸血申請審核輸血科應(yīng)對申請單進(jìn)行審核，重點檢查：（1）輸血指征是否符合規(guī)范；（2）患者信息是否完整準(zhǔn)確；（3）血液制品需求是否合理；（4）申請醫(yī)生是否具備資質(zhì)。審核不合格的，退回申請并說明原因；審核合格的，留存申請單并安排血液制品準(zhǔn)備。2.2標(biāo)本采集與送檢2.2.1標(biāo)本采集（1）采集人員：由注冊護(hù)士負(fù)責(zé)；（2）身份核對：采集前核對患者床頭卡、腕帶及自述（姓名、住院號、床號、性別、年齡）；（3）標(biāo)本類型：EDTA抗凝血（2-3ml），用于血型鑒定及交叉配血；（4）標(biāo)本標(biāo)識：采集后立即標(biāo)注患者姓名、住院號、床號、采集日期及時間；（5）避免溶血：使用干燥注射器，避免劇烈震蕩。2.2.2標(biāo)本送檢（1）送檢人員：注冊護(hù)士或?qū)Ｈ?；?）送檢時間：采集后2小時內(nèi)送檢，避免標(biāo)本放置過久；（3）標(biāo)本交接：與輸血科工作人員核對標(biāo)本信息（患者姓名、住院號、床號、標(biāo)本類型、標(biāo)本量），確認(rèn)無誤后簽字；（4）不合格標(biāo)本處理：輸血科發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血、凝固、標(biāo)識不清或信息不符時，拒絕接收并通知臨床科室重新采集。2.3輸血前實驗室檢查2.3.1血型鑒定（1）ABO血型鑒定：采用正定型（紅細(xì)胞表面抗原）與反定型（血清抗體）結(jié)合法，確保結(jié)果準(zhǔn)確；（2）Rh（D）血型鑒定：所有患者均需進(jìn)行，以便選擇合適血液制品（如Rh陰性患者輸注Rh陰性血液）。2.3.2交叉配血試驗（1）試驗方法：首選凝聚胺法或抗人球蛋白法（檢測不完全抗體），輔以鹽水法；（2）試驗要求：結(jié)果必須為“無凝集、無溶血”方可輸注；（3）重復(fù)配血：多次輸血患者每3天重復(fù)交叉配血，避免產(chǎn)生新抗體。2.3.3經(jīng)血傳播疾病篩查（1）篩查項目：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗體（抗-HCV）、艾滋病病毒抗體（抗-HIV）、梅毒螺旋體抗體（抗-TP）；（2）結(jié)果告知：篩查異常時，及時告知患者或家屬并記錄。2.4血液制品領(lǐng)取2.4.1領(lǐng)取人員資質(zhì)由注冊護(hù)士負(fù)責(zé)領(lǐng)取。2.4.2血液制品核對領(lǐng)取時，輸血科工作人員與護(hù)士共同核對：（1）血液制品信息：血液袋標(biāo)簽（編號、血型、成分、劑量、有效期）；（2）血液制品質(zhì)量：觀察血液袋有無破損、漏血，血液有無溶血、凝塊、渾濁或絮狀物；（3）患者信息：血液制品血型及成分是否與申請單一致。2.4.3領(lǐng)取登記核對無誤后，護(hù)士在《血液制品領(lǐng)取登記本》上簽字，輸血科留存申請單及交叉配血報告。2.4.4血液制品運輸（1）運輸溫度：紅細(xì)胞4℃±2℃、血小板22℃±2℃（避免震蕩）、新鮮冰凍血漿-20℃以下；（2）運輸時間：領(lǐng)取后30分鐘內(nèi)送達(dá)臨床科室；（3）運輸方式：使用專用血液運輸箱（內(nèi)有冰袋或保溫層），確保溫度符合要求。第三章輸血中管理3.1輸血前核對3.1.1核對主體兩名注冊護(hù)士共同核對（一名操作，一名核對）。3.1.2核對內(nèi)容（1）患者信息：床頭卡、腕帶及自述（姓名、住院號、床號、性別、年齡）；（2）血液制品信息：血液袋標(biāo)簽（編號、血型、成分、劑量、有效期）；（3）輸血申請單信息：患者姓名、住院號、床號、血型、成分、劑量；（4）交叉配血報告：結(jié)果為“無凝集、無溶血”。3.1.3核對要求做到“三查八對”：（1）三查：查血液制品有效期、質(zhì)量、包裝；（2）八對：對患者姓名、住院號、床號、性別、年齡、血型、成分、劑量。核對無誤后，兩名護(hù)士在《輸血記錄單》（詳見附錄3）上簽字。3.2輸血操作3.2.1輸液管選擇使用專用輸血器（帶過濾網(wǎng)），避免普通輸液管（過濾網(wǎng)孔徑大，無法過濾微小凝塊）。3.2.2血液制品處理（1）復(fù)溫：冷藏血液制品（如紅細(xì)胞）在室溫下放置15-30分鐘復(fù)溫，避免加熱；（2）避免加藥：血液制品中不得加入任何藥物（如抗生素、激素），以免引起凝固、溶血或不良反應(yīng)；（3）搖勻：紅細(xì)胞制品輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。3.2.3輸注速度調(diào)節(jié)（1）開始速度：前15分鐘緩慢（成人10-20滴/分鐘，兒童5-10滴/分鐘），觀察有無不良反應(yīng)；（2）調(diào)整速度：15分鐘后無不良反應(yīng)，可調(diào)整為成人40-60滴/分鐘、兒童10-20滴/分鐘；年老體弱、心功能不全患者減慢至20-40滴/分鐘；（3）輸注時間：紅細(xì)胞4小時內(nèi)輸完，血小板30分鐘內(nèi)輸完，新鮮冰凍血漿30分鐘內(nèi)輸完。3.3輸血監(jiān)測3.3.1監(jiān)測時間（1）輸血開始后15分鐘內(nèi)：每5分鐘監(jiān)測一次生命體征；（2）輸血過程中：每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，直至結(jié)束；（3）特殊患者：年老體弱、心功能不全、兒童或有輸血史患者，增加監(jiān)測頻率。3.3.2監(jiān)測內(nèi)容（1）生命體征：體溫（有無發(fā)熱）、脈搏（有無增快）、呼吸（有無呼吸困難）、血壓（有無下降）；（2）臨床癥狀：觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、腰痛、血紅蛋白尿（醬油色尿液）、黃疸等；（3）輸液通路：觀察輸液管有無堵塞、血液有無外滲。3.4輸血不良反應(yīng)處理3.4.1立即停止輸血發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難），立即停止輸血，更換輸液管，用生理鹽水維持靜脈通路。3.4.2通知醫(yī)生立即通知主管醫(yī)生，告知患者癥狀及輸血情況（開始時間、輸入量、血液制品類型）。3.4.3觀察與記錄（1）觀察癥狀：記錄不良反應(yīng)發(fā)生時間、表現(xiàn)（如發(fā)熱程度、皮疹部位、呼吸困難程度）、進(jìn)展；（2）測量生命體征：每15分鐘測量一次，直至癥狀緩解；（3）保留血液制品：剩余血液制品及輸血器密封保存，標(biāo)注“輸血不良反應(yīng)”，送輸血科檢查；（4）抽取血樣：抽取患者靜脈血5ml（EDTA抗凝血），送輸血科進(jìn)行血型鑒定、交叉配血、血紅蛋白測定、尿常規(guī)檢查（有無血紅蛋白尿）。3.4.3對癥治療（1）發(fā)熱反應(yīng)：給予對乙酰氨基酚（避免阿司匹林，以免抑制血小板功能）；（2）過敏反應(yīng)：給予氯雷他定（抗組胺藥）、地塞米松（糖皮質(zhì)激素），嚴(yán)重者給予0.1%腎上腺素0.5-1ml皮下注射；（3）溶血反應(yīng)：立即生理鹽水?dāng)U容（維持血壓），靜脈滴注碳酸氫鈉（堿化尿液，促進(jìn)血紅蛋白排泄），必要時透析；（4）循環(huán)超負(fù)荷：給予呋塞米（利尿劑），減輕心臟負(fù)擔(dān)，必要時西地蘭（強心治療）。3.4.4上報與記錄（1）上報：處理后24小時內(nèi)填寫《輸血不良反應(yīng)報告表》（詳見附錄4），上報輸血科及醫(yī)院感染管理科；（2）記錄：將處理過程及結(jié)果記錄在患者病歷、《輸血記錄單》及《輸血不良反應(yīng)報告表》中。第四章輸血后管理4.1輸血結(jié)束處理（1）結(jié)束時間記錄：護(hù)士記錄輸血結(jié)束時間，在《輸血記錄單》上簽字；（2）輸液管處理：更換輸液管，用生理鹽水沖洗通路；（3）血液制品殘留處理：空血液袋密封，標(biāo)注“輸血廢物”，按醫(yī)療廢物管理規(guī)定收集（專人收集，送醫(yī)療廢物處置中心）；（4）輸血器處理：放入醫(yī)療廢物袋，按感染性醫(yī)療廢物處理。4.2輸血后評估4.2.1療效評估臨床醫(yī)生應(yīng)在輸血后24小時內(nèi)評估療效，內(nèi)容包括：（1）臨床癥狀：貧血癥狀（心悸、呼吸困難、乏力）是否緩解，出血癥狀（牙齦出血、便血）是否停止；（2）實驗室檢查：復(fù)查Hb、血小板計數(shù)、PT/APTT等，評估輸血效果（如紅細(xì)胞輸注后Hb上升10-20g/L，血小板輸注后上升20-30×10^9/L）。4.2.2不良反應(yīng)隨訪對出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)在輸血后3天內(nèi)隨訪，觀察癥狀是否完全緩解，有無遲發(fā)性不良反應(yīng)（如遲發(fā)性溶血反應(yīng)，7-14天內(nèi)發(fā)生）。4.3記錄與歸檔4.3.1記錄內(nèi)容（1）《輸血記錄單》：患者信息、血液制品信息、輸血開始/結(jié)束時間、患者反應(yīng)、護(hù)士簽名；（2）《輸血不良反應(yīng)報告表》：不良反應(yīng)發(fā)生時間、表現(xiàn)、處理過程、結(jié)果、醫(yī)生簽名；（3）實驗室檢查報告：輸血前血型鑒定、交叉配血、經(jīng)血傳播疾病篩查報告，輸血后療效評估報告（Hb、血小板計數(shù)）。4.3.2歸檔要求（1）歸檔時間：輸血結(jié)束后24小時內(nèi)整理歸檔；（2）歸檔地點：《輸血記錄單》《輸血不良反應(yīng)報告表》存入患者病歷，實驗室檢查報告存入輸血科檔案；（3）保存期限：輸血記錄及相關(guān)資料保存10年以上（符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》要求）。第五章質(zhì)量控制5.1輸血科質(zhì)量控制5.1.1設(shè)備管理（1）儲存設(shè)備：冰箱（紅細(xì)胞4℃±2℃）、血小板振蕩器（22℃±2℃）、低溫冰柜（新鮮冰凍血漿-20℃以下），每天記錄2次溫度，確保符合要求；（2）檢測設(shè)備：離心機(jī)、血型鑒定儀、酶標(biāo)儀每年校準(zhǔn)1次，確保運行正常；（3）設(shè)備維護(hù)：定期清潔、保養(yǎng)設(shè)備（如冰箱門密封檢查），避免故障。5.1.2人員管理（1）資質(zhì)要求：輸血科技術(shù)人員具備醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)資質(zhì)，臨床醫(yī)生具備輸血知識培訓(xùn)合格證書；（2）培訓(xùn)考核：每季度組織1次輸血知識培訓(xùn)（輸血指征、不良反應(yīng)處理、新規(guī)范），考核不合格者不得從事輸血工作；（3）崗位職責(zé)：明確血型鑒定、交叉配血、血液儲存、質(zhì)量控制等崗位職責(zé)，避免職責(zé)不清。5.1.3流程管理（1）室內(nèi)質(zhì)控：每天進(jìn)行血型鑒定、交叉配血等室內(nèi)質(zhì)控，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確；（2）室間質(zhì)評：參加省級或國家級室間質(zhì)評（如衛(wèi)生部臨床檢驗中心），評估檢測準(zhǔn)確性；（3）流程優(yōu)化：定期檢查標(biāo)本采集、送檢、交叉配血、血液領(lǐng)取等流程，發(fā)現(xiàn)問題及時優(yōu)化（如縮短標(biāo)本送檢時間）。5.2臨床科室質(zhì)量控制5.2.1操作檢查（1）定期檢查：醫(yī)院感染管理科或護(hù)理部每月至少1次檢查臨床科室輸血操作，內(nèi)容包括：①輸血前核對是否符合“三查八對”；②輸血速度是否符合要求；③不良反應(yīng)處理是否及時、規(guī)范；④輸血記錄是否完整。（2）問題整改：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（如核對不嚴(yán)格、速度過快），反饋臨床科室限期整改并復(fù)查。5.2.2滿意度調(diào)查每季度至少1次對患者或家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解對輸血服務(wù)的滿意度（如輸血前告知是否充分、過程是否順利、不良反應(yīng)處理是否及時），根據(jù)結(jié)果改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。第六章應(yīng)急處理6.1應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院制定《輸血應(yīng)急預(yù)案》，內(nèi)容包括：（1）輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（發(fā)熱、過敏、溶血）；（2）血液制品污染應(yīng)急預(yù)案（血液袋破損、凝塊）；（3）輸血設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案（冰箱故障、輸血器堵塞）；（4）稀有血型輸血應(yīng)急預(yù)案（Rh陰性患者尋找稀有血型）。6.2應(yīng)急職責(zé)分工（1）臨床科室：停止輸血、通知醫(yī)生、維持靜脈通路、觀察患者；（2）輸血科：協(xié)助調(diào)查不良反應(yīng)原因、檢測血液制品質(zhì)量、提供稀有血型血液；（3）醫(yī)院感染管理科：監(jiān)督不良反應(yīng)處理過程、調(diào)查經(jīng)血傳播疾病事件；（4）醫(yī)務(wù)科：組織專家會診、協(xié)調(diào)科室工作；（5）后勤保障科：維修設(shè)備、提供血液運輸箱等物資。6.3應(yīng)急演練（1）演練頻率：每年至少1次；（2）演練內(nèi)容：模擬輸血不良反應(yīng)（如溶血反應(yīng)）的發(fā)生、處理過程；（3）演練評估：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)（如反應(yīng)速度、職責(zé)分工、流程），改進(jìn)應(yīng)急預(yù)案。第七章附則7.1術(shù)語解釋（1）輸血指征：患者需要輸血的臨床及實驗室依據(jù)（詳見附錄1）；（2）交叉配血試驗：檢測受血者血清與供血者紅細(xì)胞、受血者紅細(xì)胞與供血者血清有無凝集或溶血的試驗；（3）輸血不良反應(yīng)：輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、過敏、溶血）。7.2規(guī)程修訂本規(guī)程每2年修訂1次，根據(jù)法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況變化調(diào)整，修訂后及時通知相關(guān)科室及工作人員。7.3生效日期本規(guī)程自發(fā)布之日起生效，原《醫(yī)院輸血管理操作規(guī)程》同時廢止。7.4附錄附錄1：臨床輸血指征附錄2：臨床輸血申請單附錄3：輸血記錄單附錄4：輸血不良反應(yīng)報告表附錄1：臨床輸血指征1.紅細(xì)胞輸注指征（1）Hb＜70g/L，無論有無臨床癥狀；（2）Hb____g/L，伴有心悸、呼吸困難、心絞痛、頭暈、乏力等癥狀；（3）手術(shù)中失血量超過自身血容量20%（成人失血量＞1000ml）；（4）急性失血導(dǎo)致Hb下降＞30g/L。2.血小板輸注指征（1）血小板計數(shù)＜20×10^9/L，無論有無出血癥狀；（2）血小板計數(shù)20-50×10^9/L，伴有牙齦出血、鼻出血、便血、尿血、手術(shù)創(chuàng)面出血等；（3）手術(shù)或侵入性操作前，血小板計數(shù)＜50×10^9/L（預(yù)防出血）。3.新鮮冰凍血漿輸注指征（1）凝血因子缺乏引起的出血（PT或APTT延長超過正常對照1.5倍）；（2）活動性出血且凝血因子缺乏（如肝硬化消化道出血，PT延長）；（3）大量輸血后凝血功能障礙（輸血量超過自身血容量1倍，PT或APTT延長）。4.冷沉淀輸注指征（1）纖維蛋白原缺乏（＜1g/L）；（2）血友病A或B（缺乏因子Ⅷ或Ⅸ）；（3）血管性血友?。╲WD）。附錄2：臨床輸血申請單（模板）患者信息姓名：______住院號：______床號：______性別：______年齡：______診斷：______科室：______輸血指征Hb：______g/L血小板計數(shù)：______×10^9/LPT：______秒APTT：______秒臨床癥狀：______血液制品需求成分：______劑量：______輸注時間：______患者特殊情況過敏史：______輸血史：______妊娠史：______肝腎功能異常：______申請醫(yī)生簽