1.目的為規(guī)范醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）操作，降低患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，制定本標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）。2.適用范圍本SOP適用于醫(yī)院所有臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）、醫(yī)技科室（檢驗(yàn)科、放射科、病理科等）、后勤部門（消毒供應(yīng)中心、醫(yī)療廢物管理科等）及全體工作人員（醫(yī)師、護(hù)士、技師、保潔人員、護(hù)工等）。3.職責(zé)分工3.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)感控工作的決策與指導(dǎo)，審批感控政策、SOP及年度計(jì)劃；定期召開(kāi)會(huì)議（每季度至少1次），審議感控工作進(jìn)展與問(wèn)題，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作。3.2感染管理科負(fù)責(zé)SOP的制定、修訂與培訓(xùn)；開(kāi)展感控監(jiān)測(cè)（如環(huán)境監(jiān)測(cè)、感染暴發(fā)預(yù)警）、監(jiān)督檢查與考核；指導(dǎo)臨床科室處理感染暴發(fā)、職業(yè)暴露等事件；對(duì)接疾控中心、衛(wèi)生行政部門的感控工作要求。3.3臨床科室主任負(fù)責(zé)科室感控工作的組織與落實(shí)；定期召開(kāi)科室感控會(huì)議（每月至少1次），解決感控問(wèn)題。3.4臨床護(hù)士執(zhí)行感控操作（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離護(hù)理）；監(jiān)督患者及家屬遵守感控要求（如探視制度）；報(bào)告感控異常情況（如患者感染癥狀、職業(yè)暴露）。3.5醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、技師等）遵守感控規(guī)范（如操作前洗手、戴手套）；正確使用醫(yī)療設(shè)備與器械，避免交叉感染；參與感控培訓(xùn)與考核。3.6后勤部門負(fù)責(zé)環(huán)境清潔、消毒物資供應(yīng)（如消毒劑、手套）；規(guī)范醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)與處置；配合感染管理科開(kāi)展環(huán)境監(jiān)測(cè)。4.核心操作流程4.1手衛(wèi)生操作流程4.1.1適用場(chǎng)景接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后；接觸血液、體液、分泌物、排泄物等污染物后；穿脫隔離衣、手套前后；進(jìn)行無(wú)菌操作前。4.1.2操作步驟（七步洗手法）1.內(nèi)：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；2.外：手心對(duì)手背，沿指縫相互揉搓（交換雙手）；3.夾：掌心相對(duì)，手指交叉，沿指縫相互揉搓；4.弓：彎曲手指關(guān)節(jié)，指腹按在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換雙手）；5.大：拇指在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換雙手）；6.立：將五個(gè)手指尖并攏，在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換雙手）；7.腕：揉搓手腕及前臂（必要時(shí)，范圍可至肘上10cm）。4.1.3注意事項(xiàng)每步揉搓時(shí)間不少于15秒，總時(shí)間不少于40秒；用流動(dòng)水沖洗，徹底沖凈雙手；用一次性干手紙或滅菌毛巾擦干，避免共用毛巾；無(wú)流動(dòng)水時(shí)，使用含醇類速干手消毒劑（有效酒精含量≥60%）。4.2清潔消毒與滅菌操作流程4.2.1物品分類高度危險(xiǎn)物品（如手術(shù)器械、注射器）：需滅菌（壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌）；中度危險(xiǎn)物品（如胃鏡、體溫計(jì)）：需高水平消毒（含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸）；低度危險(xiǎn)物品（如病床、床頭柜）：需低水平消毒（含氯消毒劑、季銨鹽類）。4.2.2操作步驟1.預(yù)處理：去除物品表面的污染物（如血跡、分泌物），用清水沖洗；2.消毒/滅菌：壓力蒸汽滅菌：溫度121℃，時(shí)間20分鐘（或134℃，時(shí)間3分鐘）；含氯消毒劑：濃度500mg/L（普通物品）或1000mg/L（污染物品），浸泡30分鐘；3.沖洗與干燥：消毒后用無(wú)菌水沖洗，避免殘留消毒劑；4.儲(chǔ)存：滅菌物品存放在清潔、干燥、通風(fēng)的無(wú)菌物品存放區(qū)（溫度18-22℃，相對(duì)濕度≤60%），有效期7天（棉布包裝）或6個(gè)月（紙塑包裝）。4.2.3質(zhì)量監(jiān)測(cè)滅菌物品需每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)（如嗜熱脂肪桿菌芽孢檢測(cè)），結(jié)果合格后方可使用；消毒物品需定期進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)（如含氯消毒劑濃度測(cè)試紙），確保濃度符合要求。4.3醫(yī)療廢物管理流程4.3.1分類收集廢物類型收集容器示例感染性廢物黃色塑料袋沾有血液的紗布、注射器病理性廢物黃色塑料袋手術(shù)切除的組織、病理標(biāo)本損傷性廢物銳器盒（耐刺、防滲漏）針頭、刀片、玻璃試管藥物性廢物紅色塑料袋過(guò)期抗生素、細(xì)胞毒性藥物化學(xué)性廢物帶蓋塑料容器廢顯影液、廢消毒劑4.3.2操作步驟1.分類投放：根據(jù)廢物類型，放入對(duì)應(yīng)的收集容器（銳器盒需裝滿3/4時(shí)封閉）；2.密封標(biāo)識(shí)：黃色塑料袋需雙層密封，貼“感染性廢物”標(biāo)識(shí)（注明產(chǎn)生日期、科室）；3.轉(zhuǎn)運(yùn)交接：后勤人員每日定時(shí)收集（至少2次），與科室護(hù)士簽字確認(rèn)（記錄廢物類型、數(shù)量）；4.處置：交給有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置機(jī)構(gòu)，記錄處置日期、機(jī)構(gòu)名稱。4.4感染性疾病患者護(hù)理流程4.4.1隔離原則空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）：?jiǎn)伍g隔離，關(guān)閉門窗，通風(fēng)換氣（每日2次，每次30分鐘）；飛沫傳播疾?。ㄈ缌鞲校?jiǎn)伍g或同病種隔離，患者佩戴外科口罩；接觸傳播疾?。ㄈ缡肿憧诓。?jiǎn)伍g隔離，工作人員穿隔離衣、戴手套。4.4.2操作步驟1.患者安置：根據(jù)傳播途徑，安排隔離病房（如負(fù)壓病房用于空氣傳播疾?。?；2.防護(hù)措施：工作人員進(jìn)入隔離病房前，穿隔離衣、戴口罩、手套（必要時(shí)戴護(hù)目鏡）；3.護(hù)理操作：盡量集中進(jìn)行護(hù)理操作，減少進(jìn)出病房次數(shù)；4.環(huán)境消毒：病房物體表面每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次，患者出院后進(jìn)行終末消毒（如紫外線照射1小時(shí)）。4.5職業(yè)暴露處理流程4.5.1立即處理皮膚暴露：用流動(dòng)水沖洗傷口（從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，排出污染物），然后用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露：用生理鹽水或流動(dòng)水沖洗（如眼睛用洗眼器沖洗10分鐘）。4.5.2報(bào)告與評(píng)估1.報(bào)告：24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科（填寫(xiě)《職業(yè)暴露登記表》）；2.評(píng)估：感染管理科評(píng)估暴露源（如患者是否有乙肝、丙肝、HIV等感染）、暴露程度（如傷口深度、出血量）；3.預(yù)防用藥：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，決定是否使用預(yù)防藥物（如HIV暴露后，2小時(shí)內(nèi)服用阻斷藥）。4.5.3隨訪與記錄乙肝：暴露后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢測(cè)乙肝表面抗原（HBsAg）；丙肝：暴露后4周、8周、12周檢測(cè)丙肝抗體（抗-HCV）；HIV：暴露后4周、8周、12周、6個(gè)月檢測(cè)HIV抗體（抗-HIV）；記錄隨訪結(jié)果，直至排除感染。5.質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)5.1培訓(xùn)與考核新員工入職培訓(xùn)：涵蓋感控SOP、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露處理等內(nèi)容（培訓(xùn)時(shí)間不少于8小時(shí)）；定期培訓(xùn)：每年開(kāi)展感控培訓(xùn)（不少于2次），內(nèi)容包括最新規(guī)范（如《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）、感染暴發(fā)案例分析；考核：培訓(xùn)后進(jìn)行閉卷考試（及格分≥80分），不合格者重新培訓(xùn)。5.2監(jiān)督檢查日常檢查：科室護(hù)士每日檢查手衛(wèi)生依從性（如操作前洗手情況），記錄在《科室感控日志》；專項(xiàng)檢查：感染管理科每月開(kāi)展專項(xiàng)檢查（如消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理），填寫(xiě)《感控檢查記錄表》；反饋整改：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒濃度不達(dá)標(biāo)），下達(dá)《整改通知書(shū)》，要求科室3日內(nèi)整改并反饋。5.3持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)分析：每季度分析感控監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如醫(yī)院感染率、手衛(wèi)生依從性），識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)；事件調(diào)查：發(fā)生感染暴發(fā)事件（如同一科室3例以上同源感染），立即啟動(dòng)調(diào)查（查找傳染源、傳播途徑），采取控制措施（如隔離患者、加強(qiáng)消毒）；標(biāo)準(zhǔn)修訂：根據(jù)國(guó)家新規(guī)范（如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》）、感控工作需要，每2年修訂一次SOP（必要時(shí)隨時(shí)修訂）。6.相關(guān)文件1.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）；3.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）；4.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第380號(hào)）；5.《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T____）。7.記錄與追溯記錄名稱記錄內(nèi)容保存期限責(zé)任部門手衛(wèi)生依從性檢查記錄檢查日期、科室、依從率1年感染管理科消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)日期、物品名稱、結(jié)果3年消毒供應(yīng)中心醫(yī)療廢物處置記錄廢物類型、數(shù)量、處置機(jī)構(gòu)3年后勤部門職業(yè)暴露處理記錄暴