1.總則1.1目的為全面推進我院三級甲等醫(yī)院（以下簡稱“三甲”）創(chuàng)建工作，明確各層級、各部門責任，確保嚴格落實《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》（以下簡稱《標準》）及相關文件要求，提升醫(yī)療質量與安全、優(yōu)化服務流程、強化學科建設、規(guī)范醫(yī)院管理，實現(xiàn)三甲評審目標，特制定本責任書。1.2依據(jù)本責任書依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》《三級醫(yī)院評審實施細則（2022年版）》及上級衛(wèi)生健康行政部門關于三甲創(chuàng)建的工作要求制定。1.3適用范圍本責任書適用于我院全體領導班子成員、職能部門、臨床醫(yī)技科室及全體員工。2.責任主體與分工三甲創(chuàng)建工作實行“黨委領導、院長負責、全員參與、分工協(xié)作”的責任制，明確以下責任主體及分工：2.1醫(yī)院領導班子（創(chuàng)建工作領導小組）組長：院長（全面負責創(chuàng)建工作，統(tǒng)籌資源配置，決策重大問題）；副組長：黨委書記（負責創(chuàng)建工作的黨建引領，協(xié)調黨政工團聯(lián)動）、分管醫(yī)療、護理、質控、后勤等工作的副院長（分別負責分管領域的創(chuàng)建任務落實）；成員：各職能部門負責人（參與創(chuàng)建方案制定，落實分管任務）。2.2職能部門（創(chuàng)建工作專項小組）醫(yī)療質量與安全組（牽頭部門：醫(yī)務科）：負責醫(yī)療核心制度落實、病歷質量控制、醫(yī)療技術管理、醫(yī)患溝通等醫(yī)療相關指標達標；護理質量與安全組（牽頭部門：護理部）：負責護理核心制度落實、護理流程優(yōu)化、患者護理安全、護理人員資質管理等護理相關指標達標；質控與持續(xù)改進組（牽頭部門：質量控制辦公室）：負責創(chuàng)建工作的整體統(tǒng)籌、指標分解、進度跟蹤、督查考核及持續(xù)改進；學科與人才組（牽頭部門：科教科、人事科）：負責學科建設規(guī)劃、人才培養(yǎng)引進、科研項目管理、教學任務落實等指標達標；后勤與保障組（牽頭部門：后勤管理科、設備科）：負責后勤服務保障、設備設施維護、環(huán)境安全管理等指標達標；宣傳與動員組（牽頭部門：宣傳科）：負責創(chuàng)建工作的宣傳動員、氛圍營造、員工思想引導等工作。2.3臨床醫(yī)技科室各臨床科室（內科、外科、婦產科、兒科等）、醫(yī)技科室（檢驗科、影像科、藥劑科等）為創(chuàng)建工作的具體執(zhí)行單元，負責落實本科室涉及的《標準》要求，包括但不限于醫(yī)療護理質量、患者安全、科室管理、員工培訓等。2.4全體員工全體員工為創(chuàng)建工作的直接參與者，需遵守醫(yī)院規(guī)章制度，落實本職工作中的《標準》要求，積極參與創(chuàng)建活動，提出改進建議。3.具體責任內容3.1醫(yī)院領導班子責任制定《XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建實施方案》，明確創(chuàng)建目標、階段任務、責任分工及時間節(jié)點；成立創(chuàng)建工作領導小組及專項小組，定期召開創(chuàng)建工作會議（每月至少1次），研究解決創(chuàng)建過程中的重大問題；保障創(chuàng)建工作所需的人力、物力、財力資源（如專項經費、人員培訓、設備購置等）；督促各職能部門、臨床醫(yī)技科室落實創(chuàng)建任務，定期聽取工作匯報（每季度至少1次）；協(xié)調與上級衛(wèi)生健康行政部門、評審專家的溝通聯(lián)系，爭取政策支持與指導。3.2職能部門責任對照《標準》，將本部門負責的指標分解為具體任務，制定《XX部門三甲創(chuàng)建任務清單》（包括任務內容、責任崗位、完成時間、考核標準）；指導臨床醫(yī)技科室落實任務，定期開展專項檢查（每月至少1次），形成檢查記錄并反饋問題；收集、整理本部門負責的創(chuàng)建資料（如制度文件、記錄表單、統(tǒng)計數(shù)據(jù)等），確保資料真實、完整、可追溯；針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，跟蹤整改落實情況（整改率需達到100%）；組織本領域的培訓（每季度至少1次），提高員工對《標準》的理解與執(zhí)行能力。3.3臨床醫(yī)技科室責任制定《XX科室三甲創(chuàng)建工作計劃》，明確科室創(chuàng)建目標、任務分工及時間節(jié)點；落實醫(yī)療護理核心制度（如首診負責制度、三級查房制度、查對制度等），確保制度執(zhí)行率達到100%；開展質量改進項目（每月至少1次），運用PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)提升科室管理水平；組織科室員工培訓（每周至少1次），內容包括《標準》解讀、專業(yè)技能、服務流程等；優(yōu)化患者服務流程，提高患者滿意度（目標值≥95%）；收集、整理科室創(chuàng)建資料，確保資料與實際工作一致。3.4全體員工責任學習并掌握《標準》中與本職工作相關的內容，參加醫(yī)院及科室組織的培訓（出勤率≥95%）；嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度及操作規(guī)程，落實本職工作中的《標準》要求（如病歷書寫規(guī)范、護理操作流程等）；積極參與創(chuàng)建活動，提出改進建議（每人每年至少1條）；對待患者熱情周到，提高服務質量，避免醫(yī)療糾紛；配合醫(yī)院及科室的檢查與考核，及時整改存在的問題。4.進度管理三甲創(chuàng)建工作分為三個階段，各階段任務如下：4.1啟動階段（第1-3個月）完成創(chuàng)建工作動員大會（全體員工參與）；制定《XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建實施方案》及各部門、科室任務清單；組織《標準》解讀培訓（覆蓋全體員工）；成立創(chuàng)建工作領導小組及專項小組。4.2實施階段（第4-12個月）各部門、科室落實創(chuàng)建任務，每月提交工作進度報告；創(chuàng)建工作領導小組每季度召開推進會，通報進度，解決問題；質量控制辦公室每月開展全院督查，形成督查報告并反饋整改；完成第一輪模擬評審（邀請外部專家），針對問題進行整改。4.3迎檢階段（第13-15個月）完成第二輪模擬評審（按照正式評審流程），完善整改措施；整理創(chuàng)建資料，形成完整的評審資料體系；組織員工進行迎檢培訓（包括評審流程、應急處理等）；做好正式評審的各項準備工作（如環(huán)境布置、人員安排、資料擺放等）。5.質量控制與督查5.1督查機制日常督查：各職能部門每月對分管領域進行檢查，形成《日常督查記錄表》；專項督查：質量控制辦公室每季度針對重點指標（如醫(yī)療核心制度、護理質量、病歷書寫等）開展專項檢查；模擬評審：邀請外部專家進行模擬評審（每半年1次），形成《模擬評審報告》。5.2問題整改對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，責任部門/科室需在3個工作日內制定整改措施，明確整改責任人及完成時間；質量控制辦公室跟蹤整改落實情況，整改完成后進行驗證（驗證率100%）；對反復出現(xiàn)的問題，召開專題會議分析原因，制定長效改進措施。5.3持續(xù)改進建立創(chuàng)建工作持續(xù)改進機制，定期對創(chuàng)建工作進行總結（每季度1次），分析存在的問題與不足，調整創(chuàng)建策略；鼓勵員工提出改進建議，對有價值的建議給予獎勵（如納入績效考核加分）。6.考核與獎懲6.1考核指標任務完成情況（占40%）：包括各部門、科室任務清單的完成率、整改率；質量達標情況（占30%）：包括醫(yī)療護理質量指標、患者滿意度、資料完整性等；員工參與度（占20%）：包括培訓出勤率、建議提出數(shù)量、工作積極性等；創(chuàng)新與改進（占10%）：包括質量改進項目成效、新技術應用等。6.2考核方式日常考核：由各職能部門根據(jù)日常督查情況進行評分；季度考核：由質量控制辦公室組織專項檢查進行評分；年度考核：結合日?？己?、季度考核及模擬評審結果進行綜合評分。6.3獎懲措施獎勵：對考核優(yōu)秀的部門、科室及個人，給予表彰（如“創(chuàng)建先進部門”“創(chuàng)建先進個人”）及物質獎勵（如獎金、福利）；懲罰：對考核不合格的部門、科室，責令限期整改，整改期間扣減科室績效考核分數(shù)；對拒不整改或整改不力的責任人，進行談話提醒、通報批評或調整崗位；情節(jié)嚴重的，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處理。7.附則7.1責任書有效期本責任書自簽訂之日起生效，有效期至我院三甲評審通過之日止。7.2解釋權本責任書的解釋權歸XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作領導小組所有。7.3修訂程序如需修訂本責任書，需經三甲創(chuàng)建工作領導小組討論通過，并報醫(yī)院領導班子批準。7.4簽訂方式本責任書由醫(yī)院領導班子與各職能部門負責人、臨床醫(yī)技科室主任簽訂，各職能部門負責人、臨床醫(yī)技科室主任與本部門/科室員工簽訂。XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作領導小組（蓋章）組長：__________（簽字）日期：______年____月____