急診護(hù)理腦卒中診療規(guī)范流程說(shuō)明基于指南與臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化操作指引引言腦卒中（包括缺血性腦卒中與腦出血）是全球范圍內(nèi)致殘率、死亡率最高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，其救治效果高度依賴“時(shí)間窗”內(nèi)的規(guī)范干預(yù)。急診護(hù)理作為腦卒中救治的“第一環(huán)節(jié)”，承擔(dān)著快速識(shí)別、緊急處理、協(xié)同診療及轉(zhuǎn)運(yùn)交接的關(guān)鍵職責(zé)。本文依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南（2023年）》《中國(guó)腦出血診療指南（2022年）》及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理急診護(hù)理腦卒中診療規(guī)范流程，旨在為急診科護(hù)理人員提供可操作的標(biāo)準(zhǔn)化指引，提升腦卒中救治效率與護(hù)理質(zhì)量。一、接診與初步評(píng)估：快速識(shí)別，精準(zhǔn)分診1.1快速識(shí)別：“FAST”原則+高危人群篩查核心目標(biāo)：10分鐘內(nèi)完成腦卒中初步識(shí)別，避免漏診或誤診。FAST篩查（適用于疑似腦卒中患者）：F（Face）：觀察面部對(duì)稱性，囑患者微笑，若一側(cè)口角歪斜，提示面神經(jīng)受累；A（Arm）：囑患者雙上肢平舉10秒，若一側(cè)肢體無(wú)力下垂，提示肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；S（Speech）：囑患者說(shuō)一句完整的話（如“今天天氣很好”），若言語(yǔ)含糊、無(wú)法表達(dá)或理解困難，提示語(yǔ)言功能障礙；T（Time）：記錄發(fā)病時(shí)間（若患者昏迷，需詢問(wèn)家屬或目擊者），立即啟動(dòng)腦卒中急救流程。高危人群重點(diǎn)關(guān)注：既往有高血壓、糖尿病、房顫、高脂血癥、腦卒中病史或吸煙史的患者，若出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，需高度警惕腦卒中。1.2生命體征與神經(jīng)功能評(píng)估核心目標(biāo)：15分鐘內(nèi)完成全面評(píng)估，為后續(xù)治療提供依據(jù)。生命體征監(jiān)測(cè)：血壓：首選無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，缺血性腦卒中患者溶栓前需將收縮壓控制在180mmHg以下、舒張壓100mmHg以下；腦出血患者收縮壓超過(guò)180mmHg時(shí)需緊急降壓（目標(biāo)：160/90mmHg以下）。呼吸：觀察呼吸頻率（正常12-20次/分）、深度及節(jié)律，若出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度＜95%，需立即給予吸氧（2-4L/min），必要時(shí)行氣管插管。意識(shí)：采用Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估，若GCS≤8分，提示重度意識(shí)障礙，需加強(qiáng)氣道管理。神經(jīng)功能評(píng)估：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注：意識(shí)水平（1-3分）、凝視（1分）、視野（1分）、面癱（1分）、肢體運(yùn)動(dòng)（上肢2分、下肢2分）、感覺(jué)（1分）、語(yǔ)言（3分）、構(gòu)音障礙（1分）、忽視（1分）。NIHSS評(píng)分≤3分提示輕度卒中，4-15分提示中度卒中，≥16分提示重度卒中。1.3緊急通路建立靜脈通路：選擇上肢大靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈），置入18-20G套管針，避免在患側(cè)肢體穿刺（防止影響后續(xù)康復(fù)評(píng)估）。氣道管理：對(duì)于意識(shí)障礙、嘔吐或舌后墜患者，需將頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，必要時(shí)用口咽通氣管保持氣道通暢；若出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管并連接呼吸機(jī)。1.4標(biāo)本采集與檢查申請(qǐng)核心目標(biāo)：30分鐘內(nèi)完成必要檢查，為溶栓/取栓決策提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：加急采集血常規(guī)、凝血四項(xiàng)（PT、APTT、INR、纖維蛋白原）、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜（排除心梗）。注意：血糖＜3.9mmol/L時(shí)需立即給予50%葡萄糖40-60ml靜脈推注（低血糖可模擬腦卒中癥狀）；凝血功能異常（如INR＞1.7）是溶栓禁忌證。影像學(xué)檢查：立即申請(qǐng)頭顱CT平掃（優(yōu)先于MRI，因CT對(duì)腦出血的識(shí)別更快速），要求接診后30分鐘內(nèi)完成檢查（指南推薦）。若CT提示無(wú)腦出血，需進(jìn)一步行頭顱MRI+DWI（彌散加權(quán)成像）明確缺血性腦卒中病灶；若CT提示腦出血，需評(píng)估出血量（如幕上出血＞30ml、幕下出血＞10ml需手術(shù)治療）。二、緊急干預(yù)與協(xié)同診療：分病因處理，把握時(shí)間窗2.1缺血性腦卒中：再灌注治療護(hù)理核心目標(biāo)：缺血性腦卒中患者需在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（阿替普酶）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）啟動(dòng)溶栓治療；大血管閉塞患者需在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（前循環(huán)）或24小時(shí)內(nèi)（后循環(huán)）啟動(dòng)取栓治療。溶栓治療護(hù)理（以阿替普酶為例）：1.用藥前準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息（姓名、ID號(hào)、發(fā)病時(shí)間）、溶栓指征（符合時(shí)間窗、無(wú)禁忌證）；準(zhǔn)備藥物：阿替普酶（0.9mg/kg，最大劑量90mg），用生理鹽水稀釋至100ml；建立第二條靜脈通路（用于輸注溶栓藥物），避免與其他藥物混用。2.用藥過(guò)程護(hù)理：10%劑量（如90mg中的9mg）在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%劑量在60分鐘內(nèi)勻速靜脈滴注；輸注過(guò)程中每15分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度），觀察患者意識(shí)、神經(jīng)功能變化（如NIHSS評(píng)分是否下降）；警惕出血并發(fā)癥：觀察牙齦、鼻腔、皮膚有無(wú)出血，嘔吐物、糞便有無(wú)潛血，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重，需立即停止輸注并通知醫(yī)生（可能為腦出血）。3.用藥后護(hù)理：24小時(shí)內(nèi)避免行有創(chuàng)操作（如動(dòng)脈穿刺、導(dǎo)尿），禁止使用抗血小板藥物（如阿司匹林）、抗凝藥物（如肝素）；24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT（排除腦出血），若無(wú)出血，可遵醫(yī)囑啟動(dòng)抗血小板治療。取栓治療護(hù)理（機(jī)械thrombectomy）：1.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬解釋取栓的目的、風(fēng)險(xiǎn)（如出血、血管損傷），簽署知情同意書；備皮（穿刺部位：股動(dòng)脈）、留置導(dǎo)尿管（避免術(shù)中排尿）、建立靜脈通路（用于輸注造影劑、急救藥物）；準(zhǔn)備搶救設(shè)備（如除顫儀、吸引器、止血藥物）。2.術(shù)中配合：監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)關(guān)注血壓，避免過(guò)高導(dǎo)致出血）、血氧飽和度；觀察患者意識(shí)、肢體活動(dòng)情況（若出現(xiàn)抽搐，需立即通知醫(yī)生并給予鎮(zhèn)靜藥物）。3.術(shù)后護(hù)理：穿刺部位護(hù)理：壓迫止血15-20分鐘，用彈力繃帶包扎，沙袋壓迫6小時(shí)；觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況（若搏動(dòng)減弱或消失，提示下肢動(dòng)脈栓塞）；神經(jīng)功能觀察：每30分鐘評(píng)估一次NIHSS評(píng)分，若評(píng)分較術(shù)前升高≥4分，提示血管再閉塞，需立即通知醫(yī)生；血壓控制：收縮壓維持在____mmHg（避免過(guò)高導(dǎo)致出血，過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足）；水化治療：輸注生理鹽水____ml/天（促進(jìn)造影劑排泄，預(yù)防腎損傷）。2.2腦出血：止血與降顱壓護(hù)理核心目標(biāo)：控制出血、降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝。血壓管理：收縮壓＞180mmHg時(shí)，用靜脈降壓藥物（如尼卡地平、烏拉地爾）緩慢降壓，目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)將收縮壓降至160/90mmHg以下（避免降壓過(guò)快導(dǎo)致腦灌注不足）；收縮壓在____mmHg之間時(shí)，若患者無(wú)明顯癥狀，可暫不降壓；若有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀，需降壓至140/90mmHg以下。降顱壓治療：甘露醇：20%甘露醇____ml快速靜脈滴注（15-30分鐘內(nèi)輸完），每6-8小時(shí)一次；觀察患者尿量（若尿量＜30ml/h，需警惕急性腎損傷）；呋塞米：與甘露醇聯(lián)合使用（如甘露醇250ml+呋塞米20mg），增強(qiáng)降顱壓效果；白蛋白：對(duì)于低蛋白血癥患者，可給予白蛋白10-20g靜脈滴注（提高膠體滲透壓，減輕腦水腫）。腦疝預(yù)防：觀察患者瞳孔變化（若一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，提示腦疝）、意識(shí)障礙（GCS評(píng)分下降≥2分）、生命體征（血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則）；若出現(xiàn)腦疝跡象，立即給予甘露醇250ml快速靜滴，通知醫(yī)生行手術(shù)治療（如開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)）。三、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接：無(wú)縫銜接，信息傳遞準(zhǔn)確3.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備患者評(píng)估：確認(rèn)患者生命體征穩(wěn)定（血壓、呼吸、意識(shí)無(wú)明顯波動(dòng)），無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌證（如嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭未糾正）；設(shè)備準(zhǔn)備：攜帶氧氣袋（或氧氣瓶）、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥物（如腎上腺素、阿托品、甘露醇）、病歷資料（頭顱CT報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、NIHSS評(píng)分記錄）；家屬溝通：告知轉(zhuǎn)運(yùn)目的（如轉(zhuǎn)至卒中單元、介入科）、路線及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書。3.2轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理體位護(hù)理：保持患者頭部中立位（避免頸部扭曲），抬高床頭15-30°（減輕腦水腫）；生命體征監(jiān)測(cè)：每10-15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，若出現(xiàn)異常（如血壓驟升、呼吸停止），立即停車搶救；神經(jīng)功能觀察：觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，若出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損（如肢體無(wú)力加重、失語(yǔ)），需記錄并告知接收科室。3.3標(biāo)準(zhǔn)化交接：SBAR模式核心目標(biāo)：確保患者信息準(zhǔn)確傳遞，避免遺漏關(guān)鍵內(nèi)容。S（Situation）：現(xiàn)狀（患者姓名、年齡、診斷、當(dāng)前生命體征）；例：“患者張三，65歲，診斷為急性缺血性腦卒中（右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞），當(dāng)前血壓150/90mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度98%?！盉（Background）：背景（發(fā)病時(shí)間、既往病史、檢查結(jié)果）；例：“患者于2小時(shí)前突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)含糊，既往有高血壓病史（血壓控制不佳），頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血灶，NIHSS評(píng)分10分?！盇（Assessment）：評(píng)估（治療情況、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）；例：“患者已接受阿替普酶溶栓治療（0.9mg/kg，90mg），輸注完畢30分鐘，目前無(wú)出血跡象；存在肺部感染風(fēng)險(xiǎn)（意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱）?！崩骸敖ㄗh轉(zhuǎn)至卒中單元繼續(xù)治療，密切觀察神經(jīng)功能變化，24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT；加強(qiáng)氣道護(hù)理，預(yù)防肺部感染?！彼?、后續(xù)護(hù)理與長(zhǎng)期管理：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)4.1病情觀察生命體征：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，重點(diǎn)關(guān)注血壓波動(dòng)（缺血性腦卒中患者血壓需控制在140/90mmHg以下，腦出血患者需控制在130/80mmHg以下）；神經(jīng)功能：每4小時(shí)評(píng)估一次NIHSS評(píng)分，若評(píng)分升高≥2分，提示病情進(jìn)展（如缺血加重、出血擴(kuò)大）；顱內(nèi)壓：觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫（需通過(guò)眼底檢查確認(rèn)），若出現(xiàn)上述癥狀，需立即通知醫(yī)生（可能為腦水腫加重）。4.2并發(fā)癥預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)翻身一次，使用減壓床墊（如氣墊床），保持皮膚清潔干燥；肺部感染：定時(shí)拍背（每2小時(shí)一次）、吸痰（若患者無(wú)法自主咳嗽），鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽；若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，需行胸部CT檢查（排除肺炎）；深靜脈血栓（DVT）：穿彈力襪（梯度壓力襪），每日進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如屈伸踝關(guān)節(jié)、旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)），每4小時(shí)按摩下肢一次；若患者存在高凝狀態(tài)（如纖維蛋白原升高），可遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣皮下注射；吞咽障礙：采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能（1-2分為正常，3-4分為輕度障礙，5分為重度障礙）；對(duì)于輕度障礙患者，給予半流質(zhì)飲食（如粥、面條），避免嗆咳；對(duì)于重度障礙患者，需留置胃管（鼻飼飲食），預(yù)防誤吸。4.3康復(fù)指導(dǎo)早期康復(fù)：病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能無(wú)進(jìn)展）后24-48小時(shí)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練；肢體功能訓(xùn)練：從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如協(xié)助患者活動(dòng)左側(cè)肢體）到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如讓患者自己抬起左側(cè)上肢），逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度；語(yǔ)言訓(xùn)練：對(duì)于失語(yǔ)患者，從單字（如“吃”“喝”）到句子（如“我要喝水”），逐漸提高語(yǔ)言表達(dá)能力；平衡訓(xùn)練：對(duì)于步態(tài)不穩(wěn)患者，可使用助行器（如拐杖、輪椅），逐漸練習(xí)站立、行走。出院指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)：告知患者需長(zhǎng)期服用的藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、降壓藥、降糖藥），強(qiáng)調(diào)藥物的作用、劑量及不良反應(yīng)（如阿司匹林可能導(dǎo)致胃腸道出血）；生活方式指導(dǎo)：戒煙限酒，低鹽低脂飲食（每日鹽攝入量＜5g，脂肪攝入量＜30%總熱量），適量運(yùn)動(dòng)（如散步、打太極拳）；定期復(fù)查：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)查，評(píng)估康復(fù)情況，調(diào)整治療方案；若出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無(wú)力等癥狀，需立即就醫(yī)（可能為腦卒中復(fù)發(fā)）。五、質(zhì)量控制與流程優(yōu)化：持續(xù)改進(jìn)，提升效率5.1流程指標(biāo)監(jiān)測(cè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)：統(tǒng)計(jì)接診到頭顱CT檢查的時(shí)間（目標(biāo)≤30分鐘）、CT到溶栓的時(shí)間（DNT，目標(biāo)≤60分鐘）、接診到取栓的時(shí)間（目標(biāo)≤90分鐘）；并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)溶栓后腦出血發(fā)生率（目標(biāo)≤6%）、取栓后血管再閉塞發(fā)生率（目標(biāo)≤10%）、肺部感染發(fā)生率（目標(biāo)≤20%）；患者滿意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度（目標(biāo)≥90%）。5.2培訓(xùn)與考核定期培訓(xùn)：每季度組織一次腦卒中護(hù)理培訓(xùn)，內(nèi)容包括FAST識(shí)別、NIHSS評(píng)分、溶栓/取栓護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等；考核評(píng)估：每半年進(jìn)行一次操作考核（如溶栓藥物配制、NIHSS評(píng)分），考核不合格者需重新培訓(xùn)；繼續(xù)教育：鼓勵(lì)護(hù)理人員參加腦卒中護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議、線上課程（如中國(guó)卒中學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)舉辦的培訓(xùn)班），更新知識(shí)儲(chǔ)備。5.3流程優(yōu)化根因分析：對(duì)于流程中出現(xiàn)的延誤（如DNT超過(guò)60分鐘），采用魚(yú)骨圖分析原因（如患者到達(dá)時(shí)間晚、檢查申請(qǐng)延遲、藥物準(zhǔn)備不及時(shí)）；持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)原因制定改進(jìn)措施（如開(kāi)通腦卒中急救綠色通道、優(yōu)化檢查申請(qǐng)流程、提前準(zhǔn)備溶栓藥物），并定期評(píng)估改進(jìn)效果；信息化支持：利用電子病歷系統(tǒng)（EMR）自動(dòng)提醒腦卒中患者的檢查時(shí)間、藥物輸注時(shí)間，提高流程效率。結(jié)語(yǔ)急診護(hù)理腦卒中診療規(guī)范流程是提升腦卒中救治效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理人員需嚴(yán)格遵循指南要求，快速識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估、規(guī)范干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)生、影像科、檢驗(yàn)科的協(xié)同配合，確?；颊咴凇皶r(shí)間窗”內(nèi)得到有效治療。通過(guò)持續(xù)的質(zhì)量控制與流程優(yōu)化，可進(jìn)