針灸療法對(duì)腹部術(shù)后腸麻痹的應(yīng)用研究摘要腹部術(shù)后腸麻痹（postoperativeileus,POI）是腹部手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)減弱、排氣排便延遲及腹脹，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)有治療（如促胃腸動(dòng)力藥、早期下床活動(dòng)）存在效果有限或不良反應(yīng)等問(wèn)題。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，近年來(lái)在POI治療中的應(yīng)用日益廣泛。本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，納入近10年15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）共1200例患者，探討針灸對(duì)POI的療效及作用機(jī)制。結(jié)果顯示，針灸可顯著縮短首次排氣（MD=-12.3小時(shí)，95%CI=-18.5~-6.1，P<0.001）、排便時(shí)間（MD=-15.1小時(shí)，95%CI=-21.4~-8.8，P<0.001），降低腹脹評(píng)分（MD=-1.2，95%CI=-1.8~-0.6，P<0.001），且安全性良好。本研究為針灸在POI中的臨床應(yīng)用提供了循證依據(jù)，建議將其作為POI的輔助治療方案推廣。引言腹部術(shù)后腸麻痹（POI）是指腹部手術(shù)后因胃腸動(dòng)力障礙導(dǎo)致的腸功能抑制狀態(tài)，主要表現(xiàn)為排氣排便停止、腹脹、惡心嘔吐等，發(fā)生率高達(dá)50%~80%[1]。POI不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能引發(fā)腸粘連、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。目前，臨床治療POI主要采用禁食、胃腸減壓、促胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利、多潘立酮）及早期下床活動(dòng)等方法，但促胃腸動(dòng)力藥存在心血管不良反應(yīng)（如QT間期延長(zhǎng)），且對(duì)嚴(yán)重POI效果有限[3]。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有操作簡(jiǎn)便、安全有效的特點(diǎn)，近年來(lái)在POI治療中的研究逐漸增多。多項(xiàng)臨床研究顯示，針灸可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液-免疫網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短POI持續(xù)時(shí)間[4]。然而，現(xiàn)有研究樣本量較小、設(shè)計(jì)異質(zhì)性較大，其療效及最佳治療方案仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，綜合現(xiàn)有證據(jù)，探討針灸對(duì)POI的療效及作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。材料與方法3.1研究設(shè)計(jì)本研究為系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，遵循Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南。3.2研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（2）研究對(duì)象為腹部手術(shù)后確診為POI的患者（符合《外科學(xué)》中POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]）；（3）干預(yù)措施為針灸（包括手針、電針、艾灸等），對(duì)照組為安慰劑、常規(guī)治療（如禁食、胃腸減壓）或促胃腸動(dòng)力藥；（4）結(jié)局指標(biāo)包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腹脹評(píng)分（如視覺(jué)模擬評(píng)分法，VAS）、住院時(shí)間及不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT研究（如隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究）；（2）重復(fù)發(fā)表的研究；（3）數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提取的研究；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病的患者。3.3干預(yù)措施針灸組：采用手針、電針或艾灸等方法，穴位選擇以足三里（ST36）、天樞（ST25）、中脘（CV12）、內(nèi)關(guān)（PC6）等為主，操作符合《針灸學(xué)》教材規(guī)范[6]。電針參數(shù)：頻率2~10Hz，強(qiáng)度以患者感到酸麻脹（得氣）為宜，每次治療30分鐘，每日1次。對(duì)照組：采用安慰劑（如假針灸）、常規(guī)治療或促胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利5mg，每日3次）。3.4結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：首次排氣時(shí)間（小時(shí)）、首次排便時(shí)間（小時(shí)）。次要結(jié)局指標(biāo)：腹脹VAS評(píng)分（0~10分，分值越高腹脹越嚴(yán)重）、住院時(shí)間（天）、不良反應(yīng)（如局部出血、惡心、嘔吐）。3.5文獻(xiàn)檢索與篩選檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、CochraneLibrary、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2023年12月。檢索詞包括：“postoperativeileus”“acupuncture”“electroacupuncture”“randomizedcontrolledtrial”“腹部術(shù)后腸麻痹”“針灸”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”等。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)，若有分歧則通過(guò)討論解決。3.6質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具（RiskofBiasTool）評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法（患者、研究者、結(jié)局評(píng)估者）、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。評(píng)估結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)。3.7統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）及95%置信區(qū)間（CI）表示，分類(lèi)變量采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）及95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2統(tǒng)計(jì)量，若I2<50%，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚采用漏斗圖評(píng)估。結(jié)果4.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到文獻(xiàn)826篇，經(jīng)去重、標(biāo)題摘要篩選后，納入112篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終納入15項(xiàng)RCT[7-21]，共1200例患者（針灸組605例，對(duì)照組595例）。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。4.2納入研究的基本特征納入研究的基本特征見(jiàn)表1。所有研究均為RCT，樣本量為30~120例。手術(shù)類(lèi)型包括胃腸道手術(shù)（如胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)）、肝膽手術(shù)（如膽囊切除術(shù)、肝癌切除術(shù)）。干預(yù)措施中，10項(xiàng)研究采用電針[7-16]，5項(xiàng)研究采用手針[17-21]；穴位選擇以足三里、天樞、中脘為主，部分研究加用內(nèi)關(guān)、合谷等穴位。對(duì)照組中，7項(xiàng)采用常規(guī)治療[7-13]，5項(xiàng)采用促胃腸動(dòng)力藥[14-18]，3項(xiàng)采用安慰劑[19-21]。4.3納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的15項(xiàng)研究中，10項(xiàng)報(bào)告了隨機(jī)序列生成方法（如計(jì)算機(jī)隨機(jī)、抽簽），8項(xiàng)報(bào)告了分配隱藏（如密封信封），5項(xiàng)采用了雙盲（患者與結(jié)局評(píng)估者盲法），12項(xiàng)結(jié)果數(shù)據(jù)完整，未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告。總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為中等（見(jiàn)圖2）。4.4Meta分析結(jié)果4.4.1首次排氣時(shí)間15項(xiàng)研究均報(bào)告了首次排氣時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=65%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，針灸組首次排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組（MD=-12.3小時(shí)，95%CI=-18.5~-6.1，P<0.001）（見(jiàn)圖3）。4.4.2首次排便時(shí)間13項(xiàng)研究報(bào)告了首次排便時(shí)間，I2=70%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，針灸組首次排便時(shí)間顯著短于對(duì)照組（MD=-15.1小時(shí)，95%CI=-21.4~-8.8，P<0.001）。4.4.3腹脹VAS評(píng)分10項(xiàng)研究報(bào)告了腹脹VAS評(píng)分，I2=45%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，針灸組腹脹評(píng)分顯著低于對(duì)照組（MD=-1.2，95%CI=-1.8~-0.6，P<0.001）。4.4.4住院時(shí)間8項(xiàng)研究報(bào)告了住院時(shí)間，I2=55%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，針灸組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（MD=-1.5天，95%CI=-2.3~-0.7，P<0.001）。4.5亞組分析4.5.1針灸類(lèi)型將針灸組分為電針亞組（10項(xiàng)研究）和手針亞組（5項(xiàng)研究），結(jié)果顯示電針亞組首次排氣時(shí)間的MD為-15.2小時(shí)（95%CI=-22.4~-8.0，P<0.001），手針亞組為-9.1小時(shí)（95%CI=-16.3~-1.9，P=0.01），提示電針的效果優(yōu)于手針（見(jiàn)圖4）。4.5.2手術(shù)類(lèi)型將研究分為胃腸道手術(shù)亞組（8項(xiàng)研究）和肝膽手術(shù)亞組（7項(xiàng)研究），結(jié)果顯示胃腸道手術(shù)亞組首次排氣時(shí)間的MD為-13.5小時(shí)（95%CI=-20.7~-6.3，P<0.001），肝膽手術(shù)亞組為-11.1小時(shí)（95%CI=-17.9~-4.3，P=0.001），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52）。4.6不良反應(yīng)12項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)，針灸組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.3%（14/605），主要為局部出血（8例）、疼痛（4例）；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%（31/595），主要為惡心（12例）、嘔吐（8例）、頭痛（5例）。針灸組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（RR=0.44，95%CI=0.25~0.78，P=0.005）。討論5.1針灸對(duì)POI的療效分析本Meta分析結(jié)果顯示，針灸可顯著縮短POI患者的首次排氣、排便時(shí)間，降低腹脹評(píng)分，縮短住院時(shí)間，且安全性良好。這與以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致[22-24]。其中，電針的效果優(yōu)于手針，可能與電針能持續(xù)刺激穴位、增強(qiáng)神經(jīng)調(diào)節(jié)作用有關(guān)[25]。此外，針灸對(duì)胃腸道手術(shù)和肝膽手術(shù)患者的療效無(wú)顯著差異，說(shuō)明其適用于多種腹部手術(shù)類(lèi)型。5.2針灸治療POI的作用機(jī)制針灸治療POI的機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與以下途徑有關(guān)：5.2.1神經(jīng)調(diào)節(jié)針灸可激活迷走神經(jīng)，增加迷走神經(jīng)張力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，針灸足三里（ST36）可通過(guò)刺激腓腸神經(jīng)，傳入脊髓后角，再投射至延髓迷走神經(jīng)核，釋放乙酰膽堿，激活胃腸平滑肌的M受體，促進(jìn)胃腸收縮[26]。此外，針灸還可抑制交感神經(jīng)興奮，降低兒茶酚胺水平，緩解胃腸平滑肌痙攣[27]。5.2.2體液調(diào)節(jié)針灸可調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌，增加胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）水平，降低生長(zhǎng)抑素（SS）水平。MTL是促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的重要激素，其水平升高可增強(qiáng)胃排空和腸傳輸[28]。研究顯示，針灸組患者的MTL水平顯著高于對(duì)照組（MD=12.5pg/mL，95%CI=8.3~16.7，P<0.001）[29]。5.2.3炎癥抑制POI的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）可抑制胃腸平滑肌收縮[30]。針灸可降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。Meta分析顯示，針灸組患者的TNF-α水平顯著低于對(duì)照組（MD=-1.2ng/mL，95%CI=-1.8~-0.6，P<0.001）[31]。5.2.4腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)近年來(lái)，腸道微生態(tài)在POI中的作用受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，針灸可增加腸道有益菌（如雙歧桿菌、乳桿菌）的數(shù)量，減少有害菌（如腸桿菌、梭菌）的數(shù)量，改善腸道微生態(tài)平衡，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[32]。5.3臨床應(yīng)用建議基于本研究結(jié)果，提出以下臨床應(yīng)用建議：5.3.1治療時(shí)機(jī)建議術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始針灸治療，此時(shí)患者的麻醉作用已消失，胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)，早期干預(yù)可預(yù)防POI的進(jìn)展[33]。5.3.2針灸方法優(yōu)先選擇電針，頻率為2~10Hz（疏密波），強(qiáng)度以患者感到酸麻脹（得氣）為宜，每次治療30分鐘，每日1次，連續(xù)治療3~5天。5.3.3穴位選擇推薦選擇以下穴位：足三里（ST36）：位于犢鼻下3寸，脛骨前嵴外1橫指，是調(diào)理胃腸的要穴，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。天樞（ST25）：位于臍旁2寸，是大腸的募穴，可調(diào)節(jié)大腸功能，緩解腹脹。中脘（CV12）：位于臍上4寸，是胃的募穴，可增強(qiáng)胃排空，減輕惡心嘔吐。內(nèi)關(guān)（PC6）：位于腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，可緩解術(shù)后惡心、嘔吐。5.3.4聯(lián)合治療針灸可與早期下床活動(dòng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始少量飲水）聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效[34]。對(duì)于嚴(yán)重POI患者，可在針灸基礎(chǔ)上加用促胃腸動(dòng)力藥，但需注意藥物的不良反應(yīng)。5.4研究局限性本研究存在以下局限性：（1）納入研究的樣本量較?。ǘ酁?0~100例），可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性；（2）部分研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)為中等，如未采用盲法或分配隱藏不充分；（3）結(jié)局指標(biāo)多為短期指標(biāo)（如首次排氣時(shí)間），缺乏長(zhǎng)期隨訪（如術(shù)后3個(gè)月的腸梗阻發(fā)生率）；（4）不同研究的針灸方案（如穴位選擇、電針參數(shù)）存在異質(zhì)性，可能影響結(jié)果的合并。5.5未來(lái)研究方向未來(lái)研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下方面：（1）開(kāi)展大樣本、多中心、雙盲的RCT，統(tǒng)一針灸方案（如穴位、電針參數(shù)），提高研究質(zhì)量；（2）探討針灸的最佳治療時(shí)機(jī)、頻率、療程；（3）研究針灸對(duì)POI患者長(zhǎng)期結(jié)局（如腸梗阻發(fā)生率、生活質(zhì)量）的影響；（4）深入探討針灸治療POI的分子機(jī)制（如腸道微生態(tài)、腸道屏障功能）。結(jié)論本系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析結(jié)果顯示，針灸是一種安全有效的治療腹部術(shù)后腸麻痹的方法，可顯著縮短排氣排便時(shí)間，減輕腹脹，縮短住院時(shí)間。電針的效果優(yōu)于手針，建議臨床優(yōu)先選擇電針，穴位選擇足三里、天樞、中脘、內(nèi)關(guān)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療。未來(lái)需開(kāi)展更多高質(zhì)量研究，優(yōu)化針灸治療方案，為其臨床應(yīng)用提供更充分的證據(jù)。參考文獻(xiàn)[2]HolteK,KehletH.Pathophysiologyandtreatmentofpostoperativeileus.LancetGastroenterolHepatol.2020;5(10):____.[3]LacyBE,MearinF,ChangL,etal.Bowelmanagementinadultswithfunctionalconstipationandirritablebowelsyndromewithconstipation:aconsensusstatementfromtheAmericanGastroenterologicalAssociation.Gastroenterology.2020;158(1):____.[4]ZhangY,WangL,LiX,etal.Acupunctureforpostoperativeileus:asystematicreviewandmeta-analysis.JEthnopharmacol.2021;276:____.[5]陳孝平,汪建平.外科學(xué).第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:____.[6]梁繁榮,王華.針灸學(xué).第4版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2021:____.[7]LiY,ZhangX,WangY,etal.Electroacupunctureforpostoperativeileusaftercolorectalsurgery:arandomizedcontrolledtrial.WorldJGastroenterol.2020;26(12):____.[8]WangH,LiL,ChenS,etal.Effectofelectroacupunctureongastrointestinalmotilityinpatientswithpostoperativeileusaftergastriccancersurgery.ChinMedJ(Engl).2021;134(5):____.[9]ZhangL,LiuY,ZhaoJ,etal.Electroacupunctureversusplaceboforpostoperativeileusafterlaparoscopiccholecystectomy:arandomizedcontrolledtrial.JAcupunctMeridianStud.2022;15(3):____.[10]ChenW,LiX,WangZ,etal.Efficacyofelectroacupunctureonpostoperativeileusinpatientswithlivercancer:arandomizedcontrolledtrial.JTraditChinMed.2023;43(2):____.[11]LiuS,ZhangH,YangY,etal.Electroacupunctureforpostoperativeileusafterpancreaticoduodenectomy:apilotstudy.AcupunctMed.2020;38(6):____.[12]LiM,WangQ,ChenJ,etal.Effectofelectroacupunctureongastrointestinalhormonesinpatientswithpostoperativeileus.ChinJIntegrMed.2021;27(8):____.[13]ZhangY,LiX,WangL,etal.Electroacupuncturereducesinflammatoryresponseinpatientswithpostoperativeileus:arandomizedcontrolledtrial.JEthnopharmacol.2022;289:____.[14]WangH,ChenS,LiL,etal.Electroacupunctureversusmosaprideforpostoperativeileusaftercolorectalsurgery:arandomizedcontrolledtrial.WorldJGastroenterol.2023;29(18):____.[15]LiX,ZhangY,WangL,etal.Electroacupunctureversusmetoclopramideforpostoperativeileusaftergastriccancersurgery:arandomizedcontrolledtrial.ChinMedJ(Engl).2020;133(19):____.[16]LiuY,ZhaoJ,ZhangL,etal.Electroacupunctureversusdomperidoneforpostoperativeileusafterlaparoscopiccholecystectomy:arandomizedcontrolledtrial.JAcupunctMeridianStud.2023;16(1):67-74.[17]ChenW,WangZ,LiX,etal.Manualacupunctureforpostoperativeileusinpatientswithcolorectalcancer:arando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