傷者轉(zhuǎn)院協(xié)議書傷者轉(zhuǎn)院協(xié)議書甲方（轉(zhuǎn)院接收醫(yī)院）：_________醫(yī)院地址：_________法定代表人：_________乙方（轉(zhuǎn)院患者）：_________性別：_________年齡：_________身份證號碼：_________住址：_________鑒于乙方因_________原因，在甲方醫(yī)院接受治療期間，經(jīng)甲乙雙方共同商議，決定將乙方轉(zhuǎn)至_________醫(yī)院（以下簡稱丙方）繼續(xù)治療。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院原因及病情概述乙方在甲方醫(yī)院治療期間，病情_________，經(jīng)甲方醫(yī)療團隊評估，認為需要在丙方醫(yī)院接受進一步治療。具體轉(zhuǎn)院原因及病情概述如下：1.乙方在甲方醫(yī)院診斷為_________疾??；2.乙方目前病情狀況為_________；3.經(jīng)甲方醫(yī)療團隊評估，認為丙方醫(yī)院在治療乙方疾病方面具有優(yōu)勢，建議轉(zhuǎn)院。二、轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理1.甲乙雙方應積極配合辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，確保乙方能夠及時轉(zhuǎn)至丙方醫(yī)院；2.甲方應提供乙方在甲方醫(yī)院的診療記錄、影像資料等相關(guān)醫(yī)療文件，以便丙方醫(yī)院了解乙方病情；3.乙方應在甲方醫(yī)院辦理完出院手續(xù)后，持甲方醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明，及時前往丙方醫(yī)院就診。三、醫(yī)療費用承擔1.乙方在甲方醫(yī)院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由乙方自行承擔或按照甲方醫(yī)院規(guī)定進行結(jié)算；2.乙方在丙方醫(yī)院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由乙方自行承擔或按照丙方醫(yī)院規(guī)定進行結(jié)算；3.甲乙雙方應各自承擔在轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的相關(guān)費用，包括但不限于交通費、住宿費等。四、責任承擔1.甲方應確保在轉(zhuǎn)院過程中，乙方的病情得到妥善處理，如因甲方原因?qū)е乱曳讲∏閻夯?，甲方應承擔相應責任?.乙方在丙方醫(yī)院治療期間，如因乙方自身原因?qū)е虏∏閻夯?，甲方不承擔相應責任?.甲乙雙方應各自承擔在轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的風險，如因不可抗力因素導致乙方病情惡化，雙方應協(xié)商解決。五、保密條款甲乙雙方應對在轉(zhuǎn)院過程中知悉的對方隱私信息進行保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方泄露。六、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。八、其他約定1.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，丙方醫(yī)院留存一份；2.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：_________醫(yī)院法定代表人（簽字）：_________日期