適用場(chǎng)景：臨床護(hù)士對(duì)心臟驟?；颊叩膿尵燃昂罄m(xù)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行規(guī)范記錄，用于病情追蹤、醫(yī)療質(zhì)控及護(hù)理科研。一、患者基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容床號(hào)XX床姓名張三性別男年齡56歲住院號(hào)XXX診斷冠心病急性心肌梗死；高血壓病3級(jí)（很高危）過(guò)敏史青霉素過(guò)敏入院時(shí)間2023年10月10日08:00二、驟停事件概述核心信息：記錄驟停發(fā)生的觸發(fā)因素、現(xiàn)場(chǎng)情況及初始生命體征，為后續(xù)搶救決策提供依據(jù)。項(xiàng)目?jī)?nèi)容發(fā)生時(shí)間2023年10月15日14:30發(fā)生地點(diǎn)病房衛(wèi)生間誘因排便時(shí)用力（患者自述近期便秘，未遵醫(yī)囑使用緩瀉劑）發(fā)現(xiàn)者責(zé)任護(hù)士李某（工號(hào)：XXX）初始生命體征意識(shí)：?jiǎn)适?；呼吸：停止（胸廓無(wú)起伏）；大動(dòng)脈搏動(dòng)：未觸及（頸動(dòng)脈）；血壓：測(cè)不出；血氧飽和度：無(wú)法監(jiān)測(cè)目擊者描述患者如廁前無(wú)明顯不適，約5分鐘后未出，敲門無(wú)回應(yīng)，推門發(fā)現(xiàn)倒臥在地。三、搶救流程記錄（時(shí)間線）要求：按分鐘級(jí)記錄搶救關(guān)鍵動(dòng)作，包括CPR、除顫、用藥、生命體征變化，體現(xiàn)“時(shí)效性”與“規(guī)范性”。時(shí)間操作/事件操作者結(jié)果/備注14:30巡視病房發(fā)現(xiàn)患者，呼之不應(yīng)，立即啟動(dòng)搶救流程（按床頭呼叫鈴、通知醫(yī)生），同時(shí)開(kāi)始**胸外按壓**（頻率：____次/分；深度：5-6cm）李某（護(hù)士）按壓部位：胸骨中下1/3交界處；未中斷按壓14:31醫(yī)生到達(dá)，確認(rèn)呼吸、心跳停止，給予**球囊面罩通氣**（10-12次/分，潮氣量：____ml）王某（醫(yī)生）通氣時(shí)觀察胸廓起伏，避免過(guò)度通氣14:32除顫儀到位，示波顯示**心室顫動(dòng)**，給予**雙相波200J**電除顫1次，隨后繼續(xù)CPR（5個(gè)循環(huán)，約2分鐘）張某（醫(yī)生）除顫前確認(rèn)無(wú)人接觸患者；除顫后立即恢復(fù)按壓14:34再次評(píng)估：示波顯示**竇性心律**，頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)（60次/分），血壓：100/60mmHg（無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)）李某（護(hù)士）恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）；患者睫毛反射恢復(fù)14:35建立**外周靜脈通路**（右前臂貴要靜脈），給予**腎上腺素1mg靜推**（遵醫(yī)囑，每3-5分鐘重復(fù)）趙某（護(hù)士）推注后用生理鹽水沖管；第2次腎上腺素于14:38靜推（共2次）14:38連接**心電監(jiān)護(hù)**（導(dǎo)聯(lián)：II導(dǎo)聯(lián)）、**血氧飽和度監(jiān)測(cè)**（指端），給予**鼻導(dǎo)管吸氧3L/min**孫某（護(hù)士）心率：80次/分；血氧飽和度：92%（吸氧后升至98%）；意識(shí)：朦朧（GCS評(píng)分：12分）14:40患者意識(shí)完全恢復(fù)（GCS評(píng)分：15分），能回答姓名，呼吸平穩(wěn)（16次/分），轉(zhuǎn)往ICU進(jìn)一步治療李某（護(hù)士）轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)輸液通路通暢、監(jiān)護(hù)儀正常；與ICU護(hù)士交接搶救過(guò)程四、護(hù)理干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（ROSC后24小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：維持ROSC、預(yù)防再驟停、保護(hù)重要臟器功能。1.循環(huán)支持持續(xù)監(jiān)測(cè)：心率（目標(biāo)：____次/分）、血壓（目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）、中心靜脈壓（CVP：8-12cmH?O，若有深靜脈置管）；每30分鐘記錄1次。末梢循環(huán)觀察：每小時(shí)檢查皮膚溫度（目標(biāo)：四肢溫暖）、顏色（無(wú)發(fā)紺）、濕度（無(wú)冷汗）；記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)：>0.5ml/kg/h，患者體重70kg，尿量≥35ml/h）。用藥護(hù)理：輸注多巴胺（5μg/kg/min）維持血壓，使用輸液泵控制速度（10ml/h）；觀察有無(wú)心律失常（如心動(dòng)過(guò)速）。2.呼吸支持氣道管理：患者自主呼吸恢復(fù)后，改為鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），每2小時(shí)評(píng)估呼吸頻率、深度、血氧飽和度（目標(biāo)：PaO?____mmHg，PaCO?35-45mmHg）；若出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸<10次/分），準(zhǔn)備氣管插管。吸痰護(hù)理：患者咳嗽反射恢復(fù)后，按需吸痰（痰鳴音明顯時(shí)）；嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴手套、用一次性吸痰管）；每次吸痰時(shí)間<15秒，避免低氧血癥。3.腦復(fù)蘇護(hù)理降溫治療：給予冰帽（頭部降溫，目標(biāo)體溫：32-34℃），每30分鐘監(jiān)測(cè)腋溫1次；避免體溫過(guò)低（<32℃）導(dǎo)致心律失常。意識(shí)觀察：每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（15分為正常）；觀察有無(wú)抽搐、煩躁（若有，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜推）。4.用藥護(hù)理腎上腺素：記錄用藥時(shí)間、劑量、途徑（靜推）；觀察有無(wú)血壓驟升、心悸等不良反應(yīng)?？剐穆墒СＫ帲喝舫霈F(xiàn)室性早搏（>5次/分），遵醫(yī)囑給予利多卡因1mg/kg靜推，隨后以1-4mg/min維持輸注；監(jiān)測(cè)心電圖變化。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（ROSC后24小時(shí)至出院）目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)、指導(dǎo)長(zhǎng)期管理。1.并發(fā)癥預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床；評(píng)估骶尾部、足跟皮膚（Braden評(píng)分：18分，無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）。肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽（每天3次，每次10分鐘）；定期拍背（由下向上、由外向內(nèi)）；監(jiān)測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7×10?/L，無(wú)感染跡象）。深靜脈血栓（DVT）：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)，每天4次，每次15分鐘）；使用梯度壓力襪（小腿部）；監(jiān)測(cè)下肢周徑（雙側(cè)小腿差<1cm）。2.心理護(hù)理患者：與患者溝通，解釋心臟驟停原因（急性心肌梗死），緩解其恐懼情緒（“您的情況已經(jīng)穩(wěn)定，后續(xù)會(huì)逐步恢復(fù)”）；鼓勵(lì)表達(dá)感受（患者自述“害怕再次發(fā)病”，給予心理支持）。家屬：每30分鐘向家屬匯報(bào)病情（如“患者意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)”）；解答疑問(wèn)（如“為什么要降溫？”）；緩解焦慮（家屬情緒由緊張轉(zhuǎn)為平靜）。3.飲食與活動(dòng)指導(dǎo)飲食：待吞咽功能恢復(fù)（洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)）后，給予清淡、高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋羹、蔬菜粥、蘋果）；避免辛辣、油膩食物（如辣椒、油炸食品）；戒煙酒?；顒?dòng)：病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)床上活動(dòng)（如坐起、翻身），逐漸過(guò)渡到床邊站立（每天2次，每次5分鐘）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、搬重物）。五、患者轉(zhuǎn)歸要求：記錄ROSC后關(guān)鍵指標(biāo)變化、后續(xù)治療及出院狀態(tài)，體現(xiàn)“預(yù)后”。項(xiàng)目?jī)?nèi)容ROSC時(shí)間2023年10月15日14:34意識(shí)恢復(fù)時(shí)間14:40（GCS評(píng)分15分）后續(xù)治療轉(zhuǎn)入ICU后，行**PCI**（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），植入支架1枚（左前降支）出院時(shí)間2023年10月25日出院狀態(tài)生命體征平穩(wěn)（心率：70次/分；血壓：120/70mmHg）；生活能自理（Barthel指數(shù)：95分）；無(wú)明顯后遺癥（如肢體癱瘓、認(rèn)知障礙）隨訪計(jì)劃出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查（心電圖、心肌酶、肝腎功能）；心內(nèi)科定期隨訪（每3個(gè)月1次）六、護(hù)理總結(jié)要求：總結(jié)搶救亮點(diǎn)、不足及改進(jìn)措施，體現(xiàn)“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”。1.搶救亮點(diǎn)流程規(guī)范：從發(fā)現(xiàn)患者到開(kāi)始CPR僅用1分鐘，首次除顫在驟停后2分鐘內(nèi)完成（符合《2020年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）指南》要求）。團(tuán)隊(duì)配合：護(hù)士、醫(yī)生分工明確（護(hù)士負(fù)責(zé)按壓、通氣，醫(yī)生負(fù)責(zé)除顫、用藥），未出現(xiàn)操作延誤。2.存在不足溝通及時(shí)性：首次向家屬匯報(bào)病情在14:45（驟停后15分鐘），導(dǎo)致家屬初期情緒緊張（“為什么這么久才通知我們？”）。長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃：出院時(shí)未向患者詳細(xì)說(shuō)明“避免用力排便”的具體方法（如使用緩瀉劑、調(diào)整飲食），患者表示“不清楚怎么預(yù)防”。3.改進(jìn)措施溝通流程優(yōu)化：制定“心臟驟停搶救家屬溝通清單”，要求在驟停后5分鐘內(nèi)告知家屬“患者情況”“正在采取的措施”，每10分鐘更新一次病情。健康指導(dǎo)完善：設(shè)計(jì)“心臟驟?；颊叱鲈褐笇?dǎo)手冊(cè)”，包括飲食（如多吃膳食纖維）、活動(dòng)（如避免劇烈運(yùn)動(dòng)）、用藥（如雙聯(lián)抗血小板治療的注意事項(xiàng)）、急救（如隨身攜帶硝酸甘油）等內(nèi)容，出院前由護(hù)士逐一講解并簽字確認(rèn)。七、備注特殊用藥：出院后繼續(xù)服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd（雙聯(lián)抗血小板治療）；注意觀察有無(wú)出血傾向（如牙齦出血、黑便），若出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。過(guò)敏史：青霉素過(guò)敏（皮試陽(yáng)性）；避免使用青霉素類藥物（如阿莫西林）。家屬聯(lián)系方式：家屬?gòu)埬常ㄊ謾C(jī)號(hào)：138XXXX1234）；緊急聯(lián)系人：李某（手機(jī)號(hào)：139XXXX5678）。模板說(shuō)明：1.專業(yè)性：符合《護(hù)理病歷書(shū)寫基本規(guī)范》《心肺復(fù)蘇指南（2020版）》要求，使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)（如ROSC、GCS評(píng)分、PCI）。2.實(shí)用性：可直接復(fù)制用于臨床，護(hù)士只需填寫具體數(shù)值（如時(shí)間、劑量）、操作者信息，無(wú)需調(diào)整結(jié)構(gòu)。3.可追溯性：時(shí)間線記錄清晰，便于回顧搶救過(guò)程中的“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”（如除顫時(shí)間、用藥時(shí)間），為醫(yī)療質(zhì)控提供依據(jù)。4.個(gè)性化：預(yù)留“備注”section，可添加患者特殊情