囊腫手術(shù)協(xié)議書患者姓名：_________性別：_________年齡：_________手術(shù)日期：_________手術(shù)名稱：_________醫(yī)院名稱：_________手術(shù)醫(yī)生：_________麻醉方式：_________住院號：_________為明確手術(shù)相關(guān)責任，保障患者及醫(yī)院雙方權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：一、術(shù)前告知及同意1.患者已知悉本人患有囊腫，并經(jīng)醫(yī)院檢查確診，同意接受手術(shù)治療。2.醫(yī)院已向患者及家屬充分告知手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項等，患者及家屬已理解并同意。3.患者及家屬已知悉手術(shù)存在一定的風險，包括但不限于麻醉意外、術(shù)中出血、術(shù)后感染、傷口愈合不良、囊腫復發(fā)等。4.患者及家屬承諾，在手術(shù)前已如實告知醫(yī)院個人健康狀況，包括是否有心臟病、高血壓、糖尿病、出血性疾病等，如有隱瞞，愿承擔由此產(chǎn)生的一切后果。二、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用總額為人民幣_________元，包括手術(shù)費、麻醉費、住院費、藥品費等。2.患者同意以現(xiàn)金、醫(yī)保、商業(yè)保險等方式支付手術(shù)費用，具體支付方式為_________。3.如手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或額外治療，產(chǎn)生的費用由患者另行支付。三、術(shù)后護理及注意事項1.患者術(shù)后需遵醫(yī)囑進行康復治療，按時服藥，定期復查。2.患者術(shù)后需注意休息，避免劇烈運動，保持傷口清潔干燥，防止感染。3.患者術(shù)后飲食需清淡，避免辛辣刺激性食物，戒煙限酒。4.患者術(shù)后如有不適，及時聯(lián)系醫(yī)院或醫(yī)生進行處理。四、違約責任1.如患者未按約定支付手術(shù)費用，醫(yī)院有權(quán)暫停手術(shù)或終止手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由患者自行承擔。2.如患者術(shù)后不遵醫(yī)囑，導致病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)院不承擔相應責任。3.如醫(yī)院在手術(shù)過程中存在故意或重大過失，導致患者出現(xiàn)人身傷害，醫(yī)院應承擔相應賠償責任。五、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向手術(shù)醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效及附件1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議附件包括：手術(shù)方案、手術(shù)風險評估表、費用明細表等，均為本協(xié)議不可分割的一部分?；颊撸ê炞郑篲________家屬（簽字）：_________醫(yī)院（蓋章）：_________手術(shù)醫(yī)生（簽字）：_________日期：_________