失血性休克應(yīng)急處理流程范文一、引言失血性休克是因嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道出血、婦產(chǎn)科疾病等導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，組織器官灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂的致命性急癥。其病死率與出血速度、失血量及急救干預(yù)及時(shí)性密切相關(guān)——若能在“黃金1小時(shí)”內(nèi)啟動(dòng)規(guī)范的應(yīng)急處理（止血、補(bǔ)液、呼吸支持），可將病死率從40%降至10%以下。本文結(jié)合《2023年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)休克管理指南》《中國(guó)創(chuàng)傷救治指南》，梳理失血性休克的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急處理流程，旨在為臨床醫(yī)護(hù)、急救人員及基層醫(yī)療單位提供可操作的實(shí)踐指導(dǎo)。二、前置知識(shí)：失血性休克的識(shí)別準(zhǔn)確識(shí)別是啟動(dòng)應(yīng)急處理的前提。失血性休克的核心表現(xiàn)為“循環(huán)衰竭”+“組織灌注不足”，可通過(guò)以下指標(biāo)快速判斷：（一）癥狀早期（代償期）：口渴、乏力、煩躁、心悸、尿少（尿量＜0.5ml/kg/h）；中期（失代償期）：意識(shí)模糊、淡漠、四肢厥冷、出冷汗；晚期（不可逆期）：昏迷、無(wú)尿、呼吸衰竭。（二）體征血壓：收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)值下降＞30%）、脈壓差＜20mmHg；心率：＞100次/分（嚴(yán)重時(shí)可＞120次/分，晚期可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩）；皮膚：蒼白、濕冷、發(fā)紺（外周循環(huán)不良）；其他：頸靜脈塌陷、呼吸急促（＞20次/分）、中心靜脈壓（CVP）＜5cmH?O。（三）失血量估算（簡(jiǎn)化版）輕度休克（失血量＜15%，約750ml）：心率＜100次/分，血壓正常，尿量正常；中度休克（失血量15%-30%，約____ml）：心率____次/分，收縮壓80-90mmHg，尿量減少；重度休克（失血量30%-40%，約____ml）：心率＞120次/分，收縮壓＜80mmHg，無(wú)尿；極重度休克（失血量＞40%，＞2000ml）：心率＞140次/分，收縮壓＜70mmHg，昏迷。三、應(yīng)急處理核心流程（按優(yōu)先級(jí)排序）失血性休克的處理原則是“立即止血、快速補(bǔ)液、維持呼吸、盡早轉(zhuǎn)運(yùn)”，流程需遵循“先救命、后治傷”的優(yōu)先級(jí)。（一）1.立即啟動(dòng)急救響應(yīng)呼叫救援：立即撥打120（或當(dāng)?shù)丶本入娫挘嬷笆а孕菘恕薄俺鲅课弧薄俺鲅抗烙?jì)”等關(guān)鍵信息；通知團(tuán)隊(duì)：若在醫(yī)院內(nèi)，立即通知外科、麻醉科、輸血科等相關(guān)科室備班；環(huán)境準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)移患者至安全區(qū)域（避免二次傷害），鋪置搶救床，準(zhǔn)備急救設(shè)備（止血帶、輸液器、氧氣裝置、監(jiān)護(hù)儀）。（二）2.快速止血（**首要任務(wù)**）止血是終止休克進(jìn)展的關(guān)鍵，需根據(jù)出血部位選擇不同方法：（1）體表出血（如切割傷、撕裂傷）直接壓迫止血（首選）：用無(wú)菌紗布/干凈毛巾覆蓋傷口，施加持續(xù)壓力（5-10分鐘），避免頻繁掀開(kāi)查看；若出血不止，可增加壓迫力度或用繃帶加壓包扎。止血帶止血（用于四肢嚴(yán)重出血，如動(dòng)脈破裂）：位置：綁在傷口近心端5-10cm處（避開(kāi)關(guān)節(jié)）；方法：用彈性止血帶（或三角巾、皮帶替代），松緊以“出血停止+遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失”為準(zhǔn)；注意：標(biāo)注綁縛時(shí)間（精確到分鐘），每小時(shí)放松1-2分鐘（放松時(shí)需用手指壓迫傷口止血）；若為肢體離斷傷，可無(wú)需放松。（2）腔隙出血（如鼻腔、口腔、陰道）填塞止血：用無(wú)菌紗布條（或明膠海綿）填塞出血腔隙，壓迫止血；如鼻出血，可將紗布條塞入鼻腔，保留末端以便取出。（3）內(nèi)臟出血（如肝脾破裂、消化道出血）暫無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)止血，需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院行手術(shù)/介入治療；轉(zhuǎn)運(yùn)途中需密切監(jiān)測(cè)生命體征，避免劇烈搬動(dòng)。（4）止血藥物（輔助）可使用氨甲環(huán)酸（TXA）：1g稀釋后靜脈輸注（10分鐘內(nèi)），后續(xù)1g/h維持（總量不超過(guò)2g）；適用于創(chuàng)傷性出血，能減少輸血需求。（三）3.體位管理（優(yōu)化循環(huán)灌注）休克體位（常規(guī)）：患者取仰臥位，頭胸部抬高10°-15°（減輕膈肌壓迫），下肢抬高20°-30°（增加回心血量）；特殊情況調(diào)整：合并胸部損傷（如氣胸、血胸）：取半坐臥位（30°-45°），減輕膈肌壓迫；合并顱腦損傷：取平臥位（頭偏向一側(cè)），避免嘔吐物誤吸；孕婦：取左側(cè)臥位（減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫）。（四）4.液體復(fù)蘇（恢復(fù)有效循環(huán)血量）液體復(fù)蘇的目標(biāo)是維持組織灌注，而非追求“正常血壓”（過(guò)度復(fù)蘇會(huì)加重肺水腫、凝血功能障礙）。（1）液體選擇晶體液（首選）：生理鹽水、乳酸林格氏液（平衡鹽溶液），可快速補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液（輔助）：羥乙基淀粉（130/0.4）、白蛋白，用于晶體液復(fù)蘇后仍有低血壓者（用量不超過(guò)1000ml/天，避免影響凝血功能）。（2）輸注策略初始劑量：輕度休克（失血量＜15%）：____ml晶體液快速輸注（15-30分鐘內(nèi)）；中度/重度休克（失血量＞15%）：____ml晶體液快速輸注（30分鐘內(nèi)）；監(jiān)測(cè)反應(yīng)：輸注后觀察以下指標(biāo)，判斷復(fù)蘇效果：有效：心率下降（＜100次/分）、血壓回升（收縮壓＞90mmHg）、尿量增加（＞0.5ml/kg/h）、意識(shí)改善；無(wú)效：需立即追加液體（500ml/次）或考慮血管活性藥物。（3）注意事項(xiàng)避免“過(guò)度復(fù)蘇”：晶體液總量不超過(guò)3000ml/24h（防止肺水腫、稀釋性凝血功能障礙）；禁止使用高滲溶液（如5%葡萄糖鹽水）：會(huì)加重細(xì)胞脫水。（五）5.呼吸支持（維持氧合）失血性休克患者常因組織灌注不足導(dǎo)致缺氧，需及時(shí)糾正：保持氣道通暢：清除口腔/鼻腔異物（如嘔吐物、血塊），頭偏向一側(cè)，防止誤吸；若有舌后墜，用口咽通氣管撐開(kāi)氣道。給氧治療：輕度缺氧（血氧飽和度SpO?90%-95%）：鼻導(dǎo)管給氧（流量2-4L/min）；重度缺氧（SpO?＜90%）：面罩給氧（流量5-10L/min），目標(biāo)SpO?維持在95%以上；人工呼吸：若患者呼吸停止，立即行口對(duì)口人工呼吸（頻率12-16次/分），同時(shí)配合胸外心臟按壓（心肺復(fù)蘇）。（六）6.血管活性藥物（糾正頑固性低血壓）使用指征：液體復(fù)蘇后（晶體液＞1000ml），收縮壓仍＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65mmHg，且存在組織灌注不足（如尿量＜0.5ml/kg/h、意識(shí)模糊）。（1）首選藥物：去甲腎上腺素用法：用生理鹽水稀釋至4mg/50ml，靜脈泵注；起始劑量0.1-0.2μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整（目標(biāo)MAP65-70mmHg）；注意：避免單獨(dú)使用（需與液體復(fù)蘇聯(lián)合），防止外周血管過(guò)度收縮加重組織缺血。（2）備選藥物：多巴胺用法：2-10μg/kg/min靜脈泵注，適用于合并心動(dòng)過(guò)緩的患者；但對(duì)嚴(yán)重休克效果不如去甲腎上腺素。（七）7.轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備（銜接院內(nèi)治療）生命體征監(jiān)測(cè)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、SpO?、意識(shí)狀態(tài)，每10-15分鐘記錄一次；維持止血效果：檢查止血帶/壓迫部位是否松動(dòng)，若出血復(fù)發(fā)，立即重新止血；溝通接收醫(yī)院：提前告知患者病情（失血量、止血方法、液體輸注量、藥物使用情況），讓醫(yī)院做好手術(shù)/輸血準(zhǔn)備；患者護(hù)理：保持患者溫暖（用blankets覆蓋），避免受涼；若患者意識(shí)清醒，給予心理安慰，減輕焦慮。四、后續(xù)院內(nèi)管理要點(diǎn)確定性止血：通過(guò)手術(shù)（如肝脾修補(bǔ)、血管結(jié)扎）或介入治療（如動(dòng)脈栓塞）終止出血，這是治療失血性休克的根本；輸血治療：根據(jù)血紅蛋白（Hb）水平調(diào)整——Hb＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb70-90g/L）；若合并凝血功能障礙（如INR＞1.5），輸注新鮮冰凍血漿（FFP）或血小板；器官功能支持：若出現(xiàn)急性腎損傷（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)），需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；若出現(xiàn)呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、SpO?、尿量，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、乳酸（乳酸＞2mmol/L提示組織灌注不足）。五、注意事項(xiàng)與常見(jiàn)誤區(qū)（一）關(guān)鍵原則：止血優(yōu)先于輸液若未止血就大量輸液，會(huì)稀釋凝血因子、加重出血（“越輸越出”），因此需先止血、后補(bǔ)液（或同時(shí)進(jìn)行）。（二）避免過(guò)度復(fù)蘇過(guò)度輸注晶體液會(huì)導(dǎo)致：①肺水腫（肺毛細(xì)血管靜水壓升高）；②稀釋性凝血功能障礙（血小板、凝血因子濃度下降）；③腹腔間隔室綜合征（腹腔內(nèi)壓升高，影響臟器灌注）。（三）止血帶的正確使用禁止用鐵絲、電線等尖銳物品替代止血帶（會(huì)損傷皮膚、神經(jīng)）；禁止綁縛時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)2小時(shí)可能導(dǎo)致肢體壞死）；放松止血帶時(shí)需緩慢，避免因回心血量突然減少導(dǎo)致低血壓。（四）血管活性藥物的合理應(yīng)用血管活性藥物只能暫時(shí)提升血壓，無(wú)法解決根本問(wèn)題（出血），因此需在液體復(fù)蘇后使用，且不能替代止血治療。（五）特殊人群的處理孕婦：避免使用影響胎兒的藥物（如多巴胺），優(yōu)先選擇去甲腎上腺素；兒童：液體復(fù)蘇劑量需根據(jù)體重調(diào)整（初始劑量10ml/kg晶體液）；止血帶綁縛力度需更輕柔（避免損傷嬌嫩組織）；合并顱腦損傷：需維持較高的MAP（70-80mmHg），避免腦灌注不足；但也不能過(guò)高（防止顱內(nèi)壓升高）。六、結(jié)語(yǔ)失血性休克的應(yīng)急處理是一場(chǎng)“與時(shí)間賽跑”的救援，快速止血、合理補(bǔ)液、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)是提高生存率的關(guān)鍵。臨床醫(yī)護(hù)及急救人員需熟練掌握上述流程，在實(shí)踐中不斷優(yōu)化操作（如止血帶的使用、液體復(fù)蘇的劑量調(diào)整），同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院的銜接（提前告知病情），才能最大程度降低病死率。最后提醒：失血性休克的應(yīng)急處理只是“臨時(shí)措施”，必須盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有手術(shù)能力的醫(yī)院，進(jìn)行確定性止血治療——這是挽救患者生命的根本保障。參考文獻(xiàn)[1]歐洲重癥醫(yī)學(xué)