2025年社區(qū)獲得性肺炎的護(hù)理記錄范文[日期][星期][天氣]患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]住院號(hào)：[具體號(hào)碼]入科時(shí)間：[具體時(shí)間]診斷：社區(qū)獲得性肺炎患者于今日[具體時(shí)刻]由門診以“社區(qū)獲得性肺炎”收入我科?；颊咦允鲇赱具體天數(shù)]天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體度數(shù)]℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液為黃色黏痰，量較多，不易咳出，偶有胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。無胸痛、咯血，無惡心、嘔吐等不適。自行服用“感冒藥”（具體藥物不詳），癥狀無明顯緩解。為進(jìn)一步診治來我院，門診查胸部CT提示：雙肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀陰影，以右下肺為著，考慮社區(qū)獲得性肺炎。遂收入我科。入科時(shí)查體：體溫[具體度數(shù)]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[收縮壓]/[舒張壓]mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以右下肺為著。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率[具體次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。護(hù)理措施及執(zhí)行情況：1.安置患者于安靜、整潔、空氣流通的病房，調(diào)節(jié)室溫在18-22℃，濕度在50%-60%。協(xié)助患者取舒適的半臥位，以利于呼吸和痰液排出。2.立即給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），改善患者的缺氧狀態(tài)。連接氧氣管時(shí)，檢查氧氣管是否通暢，有無扭曲、打折，確保吸氧效果。觀察患者吸氧后的面色、呼吸、心率等變化，詢問患者的主觀感受，如有無胸悶、氣短減輕等。3.遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，以了解患者的感染情況及身體的一般狀況。采集血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇合適的靜脈，一次穿刺成功，避免給患者造成不必要的痛苦。標(biāo)本采集后及時(shí)送檢，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢呋辛鈉）抗感染、氨溴索化痰、布洛芬退熱等治療。在輸液過程中，嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)患者的病情和藥物的性質(zhì)調(diào)整滴速。密切觀察患者有無輸液反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。同時(shí)，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如使用抗生素后患者的體溫是否下降、咳嗽咳痰是否減輕等。5.密切觀察患者的生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并做好記錄。觀察患者的神志、面色、精神狀態(tài)等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。今日患者體溫波動(dòng)在[最低度數(shù)]-[最高度數(shù)]℃之間，給予物理降溫（溫水擦浴）及藥物降溫（布洛芬）后，體溫可降至正常，但數(shù)小時(shí)后體溫又有回升。脈搏在[最低次數(shù)]-[最高次數(shù)]次/分之間，呼吸在[最低次數(shù)]-[最高次數(shù)]次/分之間，血壓在[最低收縮壓]-[最高收縮壓]/[最低舒張壓]-[最高舒張壓]mmHg之間。6.鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml以上，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)痰液稀釋排出。同時(shí)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等，以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力。觀察患者的飲食情況，有無食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。7.協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，指導(dǎo)患者先深吸氣，然后屏氣3-5秒，再用力從胸部深處咳出痰液。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（如布地奈德、異丙托溴銨、氨溴索），以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，使藥物能夠充分到達(dá)肺部。觀察患者咳嗽咳痰的情況，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)等。今日患者咳痰量約[具體量]ml，痰液為黃色黏痰，較前有所減少。8.加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水為患者漱口3-4次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察患者口腔黏膜有無破損、潰瘍等情況。9.做好皮膚護(hù)理，保持患者皮膚清潔干燥。由于患者發(fā)熱出汗較多，及時(shí)為患者更換汗?jié)竦囊路痛矄?，避免著涼。定時(shí)協(xié)助患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生。觀察患者皮膚有無皮疹、瘙癢等情況。10.心理護(hù)理：患者因疾病不適，情緒較為焦慮、緊張。主動(dòng)與患者溝通交流，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心傾聽患者的訴求，解答患者的疑問，緩解患者的不良情緒?；颊吣壳按嬖诘闹饕o(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)：1.體溫過高：與肺部感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在[具體時(shí)間]內(nèi)恢復(fù)正常。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能夠有效咳嗽咳痰，痰液排出通暢。3.氣體交換受損：與肺部炎癥導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，發(fā)紺減輕，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。4.焦慮：與疾病不適、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。今日護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫仍有波動(dòng)，但較入院時(shí)有所下降，說明抗感染及降溫措施有一定效果，但仍需繼續(xù)觀察?；颊呖人钥忍递^前有所減輕，痰液量減少，提示化痰治療有效，但仍需加強(qiáng)咳嗽咳痰指導(dǎo)和霧化吸入?；颊呶鹾蠛粑^前平穩(wěn)，無明顯發(fā)紺，說明吸氧改善了患者的缺氧狀態(tài)?；颊咔榫w較入院時(shí)有所緩解，但仍存在一定的焦慮情緒，需進(jìn)一步加強(qiáng)心理護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃：1.繼續(xù)密切觀察患者的生命體征變化，尤其是體溫的變化，根據(jù)體溫情況及時(shí)采取降溫措施。2.加強(qiáng)咳嗽咳痰指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多飲水，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。3.持續(xù)給予吸氧，觀察患者的呼吸情況，定期復(fù)查動(dòng)