2025年食管癌護(hù)理疑難病例討論患者男性，65歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”入院?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，初始僅為進(jìn)食固體食物時(shí)感覺梗阻，后逐漸加重，進(jìn)食半流質(zhì)食物也感費(fèi)力，偶有嘔吐，嘔吐物為未消化食物，無嘔血、黑便，無胸痛、咳嗽等不適。既往有吸煙史30年，20支/日，飲酒史20年，白酒約100g/日。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，營養(yǎng)狀況較差，消瘦，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L；生化檢查：白蛋白30g/L；胃鏡檢查：距門齒25-30cm處可見一菜花樣腫物，占據(jù)管腔2/3周，表面潰爛，活檢病理提示鱗狀細(xì)胞癌。胸部CT提示食管中段占位，縱隔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)。診斷：食管癌（中段，鱗狀細(xì)胞癌）。治療方案：完善相關(guān)檢查后，排除手術(shù)禁忌證，行食管癌根治術(shù)，術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持、胃腸減壓等治療。護(hù)理問題及討論1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量討論：患者由于吞咽困難，進(jìn)食量減少，且腫瘤消耗，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況較差，存在貧血、低蛋白血癥。術(shù)前營養(yǎng)不良可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后傷口愈合；術(shù)后患者胃腸功能尚未恢復(fù)，加之手術(shù)創(chuàng)傷，營養(yǎng)需求增加，營養(yǎng)支持尤為重要。措施：術(shù)前根據(jù)患者的口味和消化能力，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者少食多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、魚湯、蔬菜汁等。若患者進(jìn)食困難嚴(yán)重，可通過鼻飼或胃腸外營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡飲食，從流食開始，如米湯、藕粉等，若無不適，再改為半流食、軟食，直至普食。同時(shí)，定期監(jiān)測患者的血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)支持方案。2.焦慮與恐懼討論：患者得知自己患食管癌后，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。這些不良情緒會(huì)影響患者的睡眠、飲食和心理狀態(tài)，進(jìn)而影響手術(shù)耐受性和術(shù)后康復(fù)。措施：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，向患者及家屬介紹食管癌的治療方法、手術(shù)過程、成功案例等，讓患者對(duì)治療有充分的了解，增強(qiáng)其治療信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。對(duì)于情緒特別焦慮的患者，可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺討論：吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%-10%，多發(fā)生在術(shù)后5-10天。其發(fā)生與吻合技術(shù)、患者營養(yǎng)狀況、感染等因素有關(guān)。吻合口瘺一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，甚至危及生命。措施：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、體溫變化及有無胸痛、呼吸困難等癥狀。保持胃腸減壓通暢，減少胃內(nèi)張力，有利于吻合口愈合。嚴(yán)格控制感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)吻合口愈合。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行胸部CT等檢查，以明確是否發(fā)生吻合口瘺。一旦確診，應(yīng)立即采取禁食、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療措施，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。4.呼吸道感染討論：患者由于年齡較大，加之手術(shù)創(chuàng)傷、長時(shí)間臥床，呼吸功能減弱，咳嗽咳痰能力下降，容易發(fā)生呼吸道感染。呼吸道感染可導(dǎo)致患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，影響患者的呼吸功能和康復(fù)。措施：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣清新，溫度、濕度適宜。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入，稀釋痰液。密切觀察患者的呼吸情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、痰培養(yǎng)等檢查，明確病原菌，并遵醫(yī)囑使用抗生素治療。5.胃腸功能紊亂討論：食管癌術(shù)后患者胃腸功能受到一定影響，常出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減慢、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸功能紊亂癥狀。這與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物作用、禁食等因素有關(guān)。胃腸功能紊亂會(huì)影響患者的營養(yǎng)攝入和康復(fù)。措施：術(shù)后早期給予胃腸減壓，減輕胃腸道張力。待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，逐漸恢復(fù)飲食。飲食應(yīng)從流食開始，避免食用易產(chǎn)氣的食物，如牛奶、豆?jié){等。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。對(duì)于腹脹、惡心、嘔吐等癥狀明顯的患者，可遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物治療，如多潘立酮、莫沙必利等。6.管道護(hù)理討論：食管癌術(shù)后患者身上通常留置有胃管、胸腔閉式引流管等多種管道，這些管道的護(hù)理直接關(guān)系到患者的治療效果和康復(fù)。若管道護(hù)理不當(dāng)，可導(dǎo)致管道堵塞、感染、脫管等并發(fā)癥。措施：對(duì)于胃管，應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓和脫出。保持胃管通暢，定時(shí)沖洗胃管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。若引流液出現(xiàn)血性或咖啡色，應(yīng)警惕吻合口出血的可能。對(duì)于胸腔閉式引流管，應(yīng)保持引流裝置密閉，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，定期擠壓引流管，防止堵塞。若引流液突然增多或減少，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)，定期更換引流裝置，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。7.康復(fù)指導(dǎo)討論：食管癌患者術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量和生存率至關(guān)重要?？祻?fù)指導(dǎo)包括飲食、活動(dòng)、定期復(fù)查等方面。措施：向患者及家屬詳細(xì)介紹飲食注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)少食多餐、細(xì)嚼慢咽，避免食用辛辣、刺激性食物和過硬、過冷、過熱的食物。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、太極拳等，避免過度勞累。告知患者定期復(fù)查的重要性，遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化、胸部CT等檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。同時(shí)，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極面對(duì)疾病。通過對(duì)該食管癌患者的護(hù)理疑難病例討論，我