2024中國重癥卒中管理指南一、重癥卒中的定義與流行病學重癥卒中通常指病情嚴重、進展迅速、死亡率和致殘率高的卒中類型。一般來說，急性缺血性卒中患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥10分，或急性腦出血患者血腫體積較大（幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml），常被認為是重癥卒中范疇。在流行病學方面，卒中是全球范圍內(nèi)導致死亡和殘疾的主要原因之一。中國是卒中高發(fā)國家，重癥卒中在所有卒中患者中占有一定比例。隨著人口老齡化的加劇以及生活方式的改變，重癥卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。重癥卒中不僅給患者本人帶來極大的痛苦和功能障礙，也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。二、重癥卒中的早期識別與評估（一）早期識別快速識別重癥卒中對于及時治療至關(guān)重要。識別要點包括患者突然出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀，如一側(cè)肢體無力、言語不清、口角歪斜、視物模糊、眩暈、嘔吐等。對于疑似卒中患者，可采用“FAST”原則進行初步判斷：“F（Face）”指觀察患者面部是否對稱，有無口角歪斜；“A（Arm）”指讓患者雙臂平舉，觀察是否有一側(cè)肢體無力下垂；“S（Speech）”指傾聽患者言語是否清晰、表達是否流暢；“T（Time）”強調(diào)一旦發(fā)現(xiàn)上述異常，應(yīng)立即撥打急救電話，爭取在最短時間內(nèi)就醫(yī)。（二）評估方法1.臨床評估：詳細詢問患者病史，包括起病時間、既往病史（如高血壓、糖尿病、心臟病等）、用藥情況等。進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，準確評估患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體肌力、感覺功能、反射等，使用NIHSS評分量化患者的神經(jīng)功能缺損程度。2.影像學評估-頭顱CT：是疑似卒中患者首選的影像學檢查方法，能夠快速區(qū)分缺血性卒中和出血性卒中。在發(fā)病早期，頭顱CT可以發(fā)現(xiàn)高密度的腦出血灶，對于排除腦出血、指導后續(xù)治療具有重要意義。-頭顱MRI：對早期腦梗死的診斷更為敏感，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）序列能夠在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)檢測到梗死灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可以顯示顱內(nèi)血管的情況，有助于發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞。-腦血管造影（DSA）：是診斷腦血管病變的“金標準”，能夠清晰顯示顱內(nèi)血管的形態(tài)、走行、有無狹窄、閉塞、動脈瘤等病變。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，一般不作為首選，主要用于需要進一步明確血管病變情況以指導介入治療的患者。三、重癥缺血性卒中的治療（一）靜脈溶栓治療靜脈溶栓是急性缺血性卒中早期治療的重要方法之一。目前，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是國內(nèi)最常用的溶栓藥物，推薦劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%在1小時內(nèi)靜脈滴注。1.適應(yīng)證：年齡18-80歲；發(fā)病時間在4.5小時以內(nèi)（rt-PA）或6小時以內(nèi)（尿激酶）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS評分一般在4-25分）；頭顱CT排除腦出血。2.禁忌證：既往有顱內(nèi)出血史；近3個月內(nèi)有重大頭顱外傷史或卒中史；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺；正在使用抗凝藥物或凝血功能異常；血壓控制不佳（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）等。3.并發(fā)癥及處理：靜脈溶栓的主要并發(fā)癥是出血，包括顱內(nèi)出血和全身其他部位出血。溶栓過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)和有無出血傾向，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓，并采取相應(yīng)的止血、降顱壓等治療措施。（二）血管內(nèi)治療對于符合條件的重癥缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療是一種有效的治療手段，包括機械取栓、動脈溶栓等。1.機械取栓-適應(yīng)證：發(fā)病時間在6-24小時內(nèi)，前循環(huán)大血管閉塞，且符合一定的影像學標準（如DWI-ASPECTS評分≥6分）；年齡≥18歲；患者或家屬簽署知情同意書。-操作要點：在DSA引導下，將取栓裝置通過血管穿刺置入顱內(nèi)閉塞血管部位，將血栓取出，使血管再通。取栓治療應(yīng)盡快進行，以提高血管再通率和患者的預后。2.動脈溶栓：一般在發(fā)病6小時以內(nèi)，對不能進行靜脈溶栓或靜脈溶栓效果不佳的患者，可考慮動脈溶栓。通過導管將溶栓藥物直接注入閉塞血管部位，提高局部藥物濃度，增強溶栓效果。（三）抗血小板治療對于不符合溶栓或血管內(nèi)治療指征的急性缺血性卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后24-48小時內(nèi)給予抗血小板治療。常用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林的常用劑量為100-300mg/d，氯吡格雷的常用劑量為75mg/d。對于高?；颊撸煽紤]雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），但應(yīng)注意出血風險。（四）神經(jīng)保護治療神經(jīng)保護劑可以通過多種機制減輕腦缺血損傷，保護神經(jīng)細胞。目前臨床上常用的神經(jīng)保護劑有依達拉奉、丁苯酞等。依達拉奉具有清除自由基、減輕氧化應(yīng)激損傷的作用，一般用法為30mg加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日2次。丁苯酞可以改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流灌注，促進神經(jīng)功能恢復，口服劑型為0.2g/次，每日3次。（五）血壓管理重癥缺血性卒中患者的血壓管理非常重要。在發(fā)病早期，血壓可能會出現(xiàn)應(yīng)激性升高，一般不急于降壓，除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病等情況。降壓治療應(yīng)緩慢進行，避免血壓下降過快過低，影響腦灌注。常用的降壓藥物有尼卡地平、烏拉地爾等。四、重癥出血性卒中的治療（一）一般治療1.臥床休息：患者應(yīng)絕對臥床休息，避免情緒激動和用力，以防止再出血。2.保持呼吸道通暢：及時清除口腔和呼吸道分泌物，必要時進行氣管插管或氣管切開，以保證患者的呼吸功能。3.營養(yǎng)支持：對于昏迷或吞咽困難的患者，應(yīng)在發(fā)病后24-48小時內(nèi)給予鼻飼營養(yǎng)，保證患者的營養(yǎng)需求。（二）控制血壓適當控制血壓可以減少再出血的風險，但降壓不宜過快過低，以免影響腦灌注。一般將收縮壓控制在140-160mmHg為宜。常用的降壓藥物有拉貝洛爾、硝普鈉等。（三）降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是重癥腦出血患者常見的并發(fā)癥，可導致腦疝形成，危及患者生命。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。甘露醇一般用量為0.25-1g/kg，快速靜脈滴注，每4-8小時一次。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測患者的腎功能和電解質(zhì)平衡。（四）手術(shù)治療1.開顱血腫清除術(shù)：適用于基底節(jié)區(qū)出血量大（幕上血腫＞30ml）、有明顯占位效應(yīng)、出現(xiàn)腦疝跡象的患者。手術(shù)可以迅速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命。2.微創(chuàng)血腫清除術(shù)：包括鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)等。微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，對于一些不能耐受開顱手術(shù)的患者是一種較好的選擇。五、重癥卒中的并發(fā)癥管理（一）肺部感染肺部感染是重癥卒中患者常見的并發(fā)癥之一，主要與患者意識障礙、吞咽困難、長期臥床等因素有關(guān)。預防肺部感染的措施包括加強呼吸道管理、定時翻身拍背、鼓勵患者咳嗽咳痰等。一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。（二）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）重癥卒中患者由于肢體活動減少、血液高凝狀態(tài)等原因，容易發(fā)生DVT和PE。對于高?；颊?，可采用物理預防措施（如使用彈力襪、間歇性充氣加壓裝置等）和藥物預防措施（如低分子肝素皮下注射）。一旦診斷為DVT或PE，應(yīng)給予抗凝治療，必要時可進行溶栓或介入治療。（三）應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍是重癥卒中患者常見的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等。預防應(yīng)激性潰瘍可使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑等）或H?受體拮抗劑（如雷尼替丁、法莫替丁等）。對于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的患者，應(yīng)給予止血、補液等治療。（四）癲癇發(fā)作部分重癥卒中患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，尤其是腦出血患者。對于癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型選擇合適的抗癲癇藥物進行治療。常用的抗癲癇藥物有苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平等。六、重癥卒中的康復治療（一）康復治療時機重癥卒中患者的康復治療應(yīng)盡早開始，一般在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展后48-72小時即可開始。早期康復治療可以促進神經(jīng)功能的恢復，預防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）康復治療方法1.物理治療：包括運動療法、物理因子治療等。運動療法主要通過主動和被動運動訓練，改善患者的肢體運動功能，預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。物理因子治療如電刺激、磁刺激等可以促進神經(jīng)肌肉的恢復。2.作業(yè)治療：針對患者的日常生活活動能力進行訓練，如穿衣、進食、洗漱等，提高患者的生活自理能力。3.言語治療：對于存在言語障礙的患者，進行言語訓練，包括發(fā)音訓練、語言理解訓練、口語表達訓練等，改善患者的言語功能。4.心理治療：重癥卒中患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，心理治療可以幫助患者調(diào)整心態(tài)，增強康復的信心。七、重癥卒中的多學科團隊管理重癥卒中的治療和管理需要多學科團隊的協(xié)作，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、康復科、急診科、影像科、檢驗科等。多學科團隊成員應(yīng)密切溝通、相互協(xié)作，共同制定個體化的治療方案。在患者的治療過程中，急診科醫(yī)生負責快速識別和初步評估患者，神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)患者的病情制定具體的治療方案，重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責患者的重癥監(jiān)護和并發(fā)癥管理，康復科醫(yī)生在患者病情穩(wěn)定后及時介入康復治療。通過多學科團隊的管理，可以提高重癥卒中患者的治療效果和預后質(zhì)量。八、重癥卒中的質(zhì)量控制與隨訪（一）質(zhì)量控制建立重癥卒中治療的質(zhì)