2025年難治性顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測與治療中國專家共識一、引言難治性顱內(nèi)壓增高（refractoryintracranialhypertension，RIH）是神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等多個學科面臨的棘手難題，嚴重威脅患者生命健康。及時準確的監(jiān)測和有效的治療對于改善患者預后至關(guān)重要。本共識旨在結(jié)合國內(nèi)外最新研究成果和臨床實踐經(jīng)驗，為2025年我國臨床醫(yī)生在RIH的監(jiān)測與治療方面提供全面、科學、實用的指導。二、RIH的定義與流行病學（一）定義RIH是指在采取了常規(guī)的降顱內(nèi)壓措施（如頭高位、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、滲透性利尿、腦脊液引流等）后，顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）仍持續(xù)高于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），并伴有進行性意識障礙、神經(jīng)功能惡化等臨床表現(xiàn)的一種危急狀態(tài)。（二）流行病學RIH的發(fā)病率因病因不同而異。在重型顱腦創(chuàng)傷患者中，RIH的發(fā)生率約為15%-25%；在腦出血、大面積腦梗死等腦血管病患者中，RIH的發(fā)生率也較高。RIH患者的病死率和致殘率顯著高于顱內(nèi)壓可控制的患者，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和社會經(jīng)濟負擔。三、RIH的監(jiān)測（一）ICP監(jiān)測1.監(jiān)測方法-腦室內(nèi)插管監(jiān)測：是ICP監(jiān)測的“金標準”。通過顱骨鉆孔將導管置入側(cè)腦室，連接壓力傳感器進行連續(xù)監(jiān)測。該方法測量準確，可同時進行腦脊液引流，但存在感染、出血等并發(fā)癥的風險。-硬膜下監(jiān)測：將壓力傳感器置于硬膜下間隙，操作相對簡單，感染風險較低，但測量準確性稍差。-硬膜外監(jiān)測：將傳感器置于硬膜外，避免了與腦脊液直接接觸，感染風險進一步降低，但壓力傳遞可能存在一定誤差。-光纖傳感器監(jiān)測：具有體積小、操作簡便等優(yōu)點，可通過顱骨鉆孔將傳感器置入腦實質(zhì)內(nèi)進行監(jiān)測，但價格相對較高。2.監(jiān)測指征-對于重型顱腦創(chuàng)傷（格拉斯哥昏迷評分，GCS≤8分）患者，建議常規(guī)進行ICP監(jiān)測。-腦出血、大面積腦梗死等腦血管病患者，如出現(xiàn)意識障礙進行性加重、影像學提示有明顯占位效應等情況，應考慮進行ICP監(jiān)測。-其他可能導致RIH的疾病，如顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等，在病情需要時也可進行ICP監(jiān)測。3.監(jiān)測頻率和時長ICP監(jiān)測應持續(xù)進行，至少連續(xù)監(jiān)測24-72小時，直至ICP穩(wěn)定控制。在監(jiān)測過程中，應每小時記錄一次ICP值，并觀察其變化趨勢。（二）腦灌注壓（cerebralperfusionpressure，CPP）監(jiān)測CPP是指平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）與ICP之差，即CPP=MAP-ICP。CPP反映了腦的有效灌注壓力，維持適當?shù)腃PP對于保證腦的血液供應至關(guān)重要。正常CPP值為70-90mmHg。在RIH患者中，應動態(tài)監(jiān)測CPP，維持CPP在60-70mmHg水平。（三）腦代謝監(jiān)測1.腦組織氧分壓（PbtO?）監(jiān)測：通過將氧電極置入腦實質(zhì)內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測腦組織的氧分壓。PbtO?正常范圍為20-40mmHg。當PbtO?低于15mmHg時，提示腦缺氧，應及時采取措施改善腦灌注。2.頸靜脈球血氧飽和度（SjvO?）監(jiān)測：通過頸內(nèi)靜脈插管采集頸靜脈球血，測量其血氧飽和度。SjvO?正常范圍為55%-75%。SjvO?降低提示腦氧供需失衡，可能存在腦缺血。（四）影像學監(jiān)測1.頭顱CT掃描：是診斷RIH病因和評估病情變化的重要手段。應根據(jù)患者病情定期進行頭顱CT掃描，觀察顱內(nèi)病變的大小、位置、有無出血、水腫等情況。2.頭顱MRI檢查：對于某些病因不明或需要更詳細了解顱內(nèi)病變情況的患者，可進行頭顱MRI檢查。MRI在顯示腦實質(zhì)病變、血管病變等方面具有優(yōu)勢。四、RIH的治療（一）一般治療1.體位管理：將患者頭部抬高30°，有利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。同時，應保持患者頭部和頸部處于中立位，避免扭曲和壓迫頸部血管。2.氣道管理：確保患者氣道通暢，必要時進行氣管插管或氣管切開。維持患者的氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍內(nèi)，避免低氧血癥和高碳酸血癥。3.體溫控制：發(fā)熱可加重腦代謝負擔，導致顱內(nèi)壓升高。應積極采取降溫措施，將患者體溫控制在36-37℃之間。可采用物理降溫（如冰帽、冰毯等）或藥物降溫（如對乙酰氨基酚等）方法。4.血糖管理：高血糖可加重腦損傷，應將患者血糖控制在8-10mmol/L之間?？赏ㄟ^胰島素治療或調(diào)整飲食等方法控制血糖。（二）藥物治療1.滲透性利尿劑-甘露醇：是最常用的滲透性利尿劑。一般采用20%甘露醇溶液，每次0.25-1.0g/kg，快速靜脈滴注，每4-6小時重復一次。甘露醇通過提高血漿滲透壓，使腦組織內(nèi)的水分進入血管內(nèi)，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。但甘露醇使用時間過長或劑量過大可導致腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。-甘油果糖：作用相對溫和，起效較慢，但持續(xù)時間較長。一般采用250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次。甘油果糖可提供能量，改善腦代謝，適用于腎功能不全或需要長期降顱壓治療的患者。2.利尿劑-呋塞米：通過抑制腎小管對鈉、氯的重吸收，增加尿量，減輕腦水腫。一般采用20-40mg，靜脈注射，每日2-3次。呋塞米可與甘露醇聯(lián)合使用，增強降顱壓效果。3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，穩(wěn)定血-腦屏障。但對于RIH患者，糖皮質(zhì)激素的療效存在爭議。目前認為，糖皮質(zhì)激素可用于治療顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等引起的RIH，但對于顱腦創(chuàng)傷、腦出血等引起的RIH，不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。常用的糖皮質(zhì)激素有地塞米松，一般采用10-20mg/d，靜脈滴注。4.巴比妥類藥物巴比妥類藥物可降低腦代謝率，減少腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。但巴比妥類藥物可抑制呼吸和循環(huán)功能，使用時需要密切監(jiān)測生命體征。一般采用硫噴妥鈉，首劑10-20mg/kg，靜脈注射，然后以1-5mg/（kg·h）的速度維持靜脈滴注。（三）腦脊液引流1.腦室外引流：是治療RIH的有效方法之一。通過顱骨鉆孔將導管置入側(cè)腦室，引出腦脊液，降低顱內(nèi)壓。腦室外引流應嚴格遵循無菌操作原則，避免感染。引流速度應根據(jù)患者的ICP和病情進行調(diào)整，一般不宜過快，以免引起顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。2.腰大池引流：對于一些腦脊液循環(huán)通路通暢的患者，可采用腰大池引流。通過腰椎穿刺將導管置入蛛網(wǎng)膜下腔，引出腦脊液。腰大池引流操作相對簡單，但存在感染、腦疝等風險，應嚴格掌握適應證。（四）手術(shù)治療1.去骨瓣減壓術(shù)：是治療RIH的重要手術(shù)方法。通過去除部分顱骨，擴大顱腔容積，減輕腦組織受壓，降低顱內(nèi)壓。去骨瓣減壓術(shù)適用于各種原因引起的嚴重腦水腫、腦疝等情況。但去骨瓣減壓術(shù)也存在一些并發(fā)癥，如顱骨缺損綜合征、腦積水等。2.顱內(nèi)病變切除術(shù)：對于顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位性病變引起的RIH，應盡早進行手術(shù)切除病變，解除占位效應，降低顱內(nèi)壓。（五）其他治療方法1.亞低溫治療：亞低溫（32-35℃）可降低腦代謝率，減輕腦水腫，保護腦組織。亞低溫治療應在發(fā)病后盡早開始，持續(xù)時間一般為24-72小時。在亞低溫治療過程中，應密切監(jiān)測患者的生命體征、電解質(zhì)等指標。2.高壓氧治療：高壓氧可提高血氧分壓，增加血氧含量，改善腦缺氧。對于RIH患者，在病情穩(wěn)定后可考慮進行高壓氧治療。五、RIH監(jiān)測與治療的注意事項（一）監(jiān)測方面1.各種監(jiān)測方法都有其優(yōu)缺點，應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的監(jiān)測方法，并進行綜合評估。2.在監(jiān)測過程中，應注意避免監(jiān)測設(shè)備的故障和誤差，定期對監(jiān)測設(shè)備進行校準和維護。3.監(jiān)測數(shù)據(jù)應及時準確記錄，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進行分析，為治療決策提供依據(jù)。（二）治療方面1.治療方案應根據(jù)患者的病因、病情、年齡、身體狀況等因素進行個體化制定。2.在使用藥物治療時，應注意藥物的劑量、用法、不良反應等，避免藥物濫用和不良反應的發(fā)生。3.手術(shù)治療應嚴格掌握適應證和禁忌證，充分評估手術(shù)風險和收益。手術(shù)過程中應注意操作規(guī)范，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。4.治療過程中應密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。如ICP持續(xù)升高、神經(jīng)功能惡化等情況，應及時采取更積極的治療措施。六、RIH患者的預后評估（一）評估指標1.GCS評分：是評估患者意識狀態(tài)和預后的常用指標。GCS評分越低，患者的預后越差。2.格拉斯哥預后評分（Glasgowoutcomescale，GOS）：分為良好恢復、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡五級。GOS評分可反映患者的整體預后情況。3.神經(jīng)功能缺損評分：如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）等，可評估患者的神經(jīng)功能損害程度，對預后評估有一定的參考價值。（二）影響預后的因素1.病因：不同病因引起的RIH患者預后不同。一般來說，顱腦創(chuàng)傷、腦出血等急性腦血管病引起的RIH患者預后較差，而顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位性病變引起的RIH患者，如能及時手術(shù)切除病變，預后相對較好。2.治療時機和方法：早期診斷、及時有效的治療是改善RIH患者預后的關(guān)鍵。治療方法的選擇應根據(jù)患者的具體情況進行個體化制定，不恰當?shù)闹委熆赡軙又鼗颊叩牟∏椤?.患者的年齡和基礎(chǔ)疾?。豪夏昊颊吆秃喜⒂衅渌A(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病等）的患者預后相對較差。七、結(jié)論RIH是一種