第七章水、電解質(zhì)代謝紊亂大綱要求脫水、水中毒、高鉀血癥、低鉀血癥、水腫的概念比較高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水的主要區(qū)別比較低鉀血癥和高鉀血癥的主要區(qū)別列出水腫發(fā)生的原因和發(fā)生機(jī)制目錄概述第一節(jié)脫水第二節(jié)鉀代謝紊亂第三節(jié)水腫第四節(jié)水中毒

3〔一〕體液的容量和分布4體液總量(60％)細(xì)胞內(nèi)液(40％)細(xì)胞外液(20%)血液(5％)組織間液(15％)〔一〕體液的容量和分布5血漿5%組織液15%細(xì)胞外液20%+細(xì)胞內(nèi)液40%=體液60%〔二〕水的攝入和排出〔水平衡〕攝入（ml）排出(ml)飲水

1000-1300尿量1000-1500食物水700-900皮膚蒸發(fā)500代謝水300呼吸蒸發(fā)350糞便水150合計2000-2500合計2000-2500〔三〕體液正常參考量血清鈉130~150mmol/L血清鉀3~5mmol/L血漿滲透壓280~310mmol/L7第一節(jié)脫水概念：各種原因引起的體液容量減少

分類：高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水護(hù)理應(yīng)用要點8一、高滲性脫水概念失水＞失鈉血清鈉含量＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L又稱為失水性脫水9

一、高滲性脫水

原因?qū)C(jī)體影響治療原那么10

原因

水源斷絕不能喝水不知道喝水11飲水缺乏失水過多皮膚、肺丟水從胃腸道喪失經(jīng)腎喪失對機(jī)體的影響細(xì)胞脫水：脫水熱口渴中樞興奮ADH分泌增多少尿、尿比重增高早期不會發(fā)生休克12高滲性脫水時體液的分布13治療原那么治療原發(fā)病補(bǔ)充低滲液注意監(jiān)測含鈉溶液的補(bǔ)充14二、低滲性脫水概念失鈉＞失水，血清鈉含量＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L又稱為失鹽性脫水15二、低滲性脫水原因?qū)C(jī)體的影響治療原那么原因消化液大量喪失大面積燒傷大量出汗腎性失鈉排鈉利尿劑急性腎功能衰竭慢性間質(zhì)性腎疾病17喪失后，只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉對機(jī)體的影響細(xì)胞外液明顯減少外周循環(huán)衰竭組織脫水細(xì)胞水腫尿量早期增加，比重降低晚期尿量減少，比重升高18治療原那么積極治療原發(fā)病,搶救休克；補(bǔ)充高滲鹽水；病情穩(wěn)定后適當(dāng)增加葡萄糖溶液以防止繼續(xù)喪失水分19三、等滲性脫水概念水與鈉按正常血漿中的含量等比例或不等比例喪失經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)后，其血鈉濃度與滲透壓保持在原來生理水平20原因小腸液的喪失大量胸水、腹水的形成及抽放大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷治療過程中的轉(zhuǎn)化21等滲性脫水體液的分布22治療原那么去除病因、積極防治原發(fā)病正確、合理補(bǔ)液盡量口服補(bǔ)液，必要時靜脈輸液，先快后慢補(bǔ)液過程中應(yīng)注意觀察患者的尿量、體溫及血壓脈搏，有無口渴等，隨時調(diào)整補(bǔ)液方案23護(hù)理應(yīng)用要點高滲性脫水：選擇低滲氯化鈉溶液低滲性脫水：選擇生理鹽水或高滲氯化鈉溶液等滲性脫水：補(bǔ)充等滲或略低滲氯化鈉溶液如果發(fā)生周圍循環(huán)衰竭那么按休克搶救原那么進(jìn)行搶救24第二節(jié)鉀代謝紊亂概述分類低鉀血癥高鉀血癥2526K鉀平衡KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK體鉀：50-55mmol/Kg細(xì)胞內(nèi)：150mmol/l細(xì)胞外：4.2mmol/l35:1100mmol/d5-10mmol/d-90mmol/d

腹瀉等時明顯增加正常時20-40mmol/d缺鉀兩周后5-10mmol/dKK很少,大量出汗時可達(dá)150mmol以上27鉀代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制29H+H+H+

堿中毒時：細(xì)胞外H+↓K+K+K+H+K+H+K+酸堿平衡影響

酸中毒

高血鉀堿中毒

低血鉀

pH0.1--K+0.6mmol/lH+H+H+K+K+K+腎小管上皮細(xì)胞

細(xì)胞代謝影響每合成１ｇ糖原需鉀0.１５mmol/l合成１ｇ蛋白質(zhì)需鉀0.４５mmol/l糖原、蛋白質(zhì)合成K+K+K+K+K+K+K+K+K+鉀的主要生理功能維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓維持體液酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉興奮性參與新陳代謝31一、低鉀血癥概念：血清鉀濃度低于3.5mmol/L32血鉀3.5≤病因及發(fā)生機(jī)制攝入不足丟失過多分布異常33攝入缺乏34喪失過多消化道喪失：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉以及胃腸引流等腎喪失：排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素的使用以及腎臟疾病皮膚喪失：大量出汗35分布異常糖原合成增多：血鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)急性堿中毒家族性周期性麻痹癥毒素引起鉀離子通道阻滯36機(jī)體變化對神經(jīng)肌肉的影響對心肌的影響對酸堿平衡的影響代謝性堿中毒37對神經(jīng)肌肉的影響表現(xiàn)可出現(xiàn)肌無力、興奮性降低，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸肌麻痹和麻痹性腸梗阻機(jī)制細(xì)胞內(nèi)鉀外流增加，靜息電位與閾電位差距增加，肌細(xì)胞超極化，興奮性降低3839對心肌的影響興奮性增高自律性增高傳導(dǎo)性降低：QRS波增寬，U波出現(xiàn)收縮性增強(qiáng)40心電圖的改變41U波隨著血鉀的改變42護(hù)理應(yīng)用治療原發(fā)病及時補(bǔ)鉀43補(bǔ)鉀原那么

44口服為主見尿補(bǔ)鉀不宜過多過快密切觀察嚴(yán)禁靜脈直接推注二、高鉀血癥概念：血清鉀含量高于5.5mmol/L45〔一〕病因及發(fā)生機(jī)制腎排鉀減少細(xì)胞內(nèi)鉀的釋放鉀攝入過多：靜脈輸鉀過多過快46腎排鉀減少腎小球濾過率降低急性腎功能衰竭腎排鉀障礙醛固酮減少或間質(zhì)性腎炎損害腎小管保鉀利尿劑的大量使用47細(xì)胞內(nèi)鉀外移酸中毒溶血或嚴(yán)重創(chuàng)傷缺氧48〔二〕機(jī)體變化對神經(jīng)肌肉的影響對心肌的影響對酸堿平衡的影響：49對神經(jīng)肌肉的影響輕度時興奮性升高重度時興奮性降低50對心肌的影響對心臟的毒性作用是高鉀血癥對機(jī)體最大的危害心肌生理特性的改變興奮性增高自律性降低傳導(dǎo)性降低收縮性減弱51對心肌的影響心電圖的改變52對心肌的影響心電圖的改變53對酸堿平衡的影響代謝性酸中毒54護(hù)理應(yīng)用要點積極治療原發(fā)病降低血鉀濃度，保護(hù)心臟禁鉀抗鉀：鈣、鈉轉(zhuǎn)鉀：胰島素排鉀：透析補(bǔ)鈣55第三節(jié)水腫概述一、水腫的原因和發(fā)生機(jī)制二、水腫對機(jī)體的影響三、幾種常見水腫的特點四、護(hù)理應(yīng)用原那么56概念水腫體液在組織間隙或體腔中積聚過多稱水腫積液體腔中體液積聚組織水腫組織間隙中液體積聚57水腫的分類按原因進(jìn)行分類心性水腫腎性水腫肝性水腫炎性水腫淋巴性水腫中毒性水腫58水腫的分類按部位進(jìn)行分類皮下水腫肺水腫腦水腫喉頭水腫視乳頭水腫59水腫的分類按范圍進(jìn)行分類局限性水腫全身性

水腫60水腫的分類體重增加是觀察水腫消長最簡單的指標(biāo)皮下組織水腫

隱性水腫：體重增加10%左右顯性水腫：又稱凹陷性水腫漿膜腔積液：滲出液與漏出液61水腫的原因和發(fā)生機(jī)制〔一〕血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——組織液生成多于回流〔二〕體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——鈉、水潴留62〔一〕血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)63組織液滲透壓血漿滲透壓血管內(nèi)壓淋巴回流毛細(xì)血管〔一〕血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)毛細(xì)血管流體靜壓升高血漿膠體滲透壓降低微血管壁通透性升高淋巴回流受阻64組織液生成與回流的平衡65毛細(xì)血管流體靜壓升高常見病因心力衰竭右心衰竭全身水腫左心衰竭肺水腫肝硬化導(dǎo)致門脈高壓腹水靜脈管腔內(nèi)塞外壓局部水腫66血漿膠體滲透壓降低常見病因蛋白質(zhì)攝入缺乏消化吸收功能嚴(yán)重障礙清蛋白合成減少肝硬化蛋白質(zhì)喪失過多腎病綜合征蛋白質(zhì)消耗增加惡性腫瘤、慢性消耗性疾病67微血管壁通透性常見病因炎癥時產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)過敏性疾病產(chǎn)生的擴(kuò)血管物質(zhì)創(chuàng)傷、外界毒素直接損傷血管大量代謝物對血管壁的損傷68淋巴回流受阻69橡皮腫70〔二〕體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)71〔二〕體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.腎小球濾過率降低腎小球濾過總面積減少濾過膜〔血-尿屏障〕厚度增加腎血流量減少2.腎小管重吸收鈉、水增多腎血流重分布腎小球濾過分?jǐn)?shù)升高腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高抗利尿激素釋放增多利鈉激素分泌減少72二、水腫對機(jī)體的影響有利作用稀釋毒素運送抗體不利作用體表皮下水腫對機(jī)體功能影響不大，但時間過長，可導(dǎo)致組織營養(yǎng)不良。漿膜腔內(nèi)積液較多時，病人可出現(xiàn)壓迫病癥、功能障礙等表現(xiàn)73三、幾種常見水腫的特點心性水腫首先出現(xiàn)于低垂部腎性水腫首先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫肝性水腫腹水為主74四、護(hù)理應(yīng)用要點護(hù)理過程中，應(yīng)結(jié)合病史和水腫的特征，判斷原因和類型，根據(jù)臨床表現(xiàn)確定水腫的程度，作出護(hù)理評估并擬定相關(guān)護(hù)理措施重癥水腫患者絕對臥床休息高度水腫而致胸悶憋氣者，可取半臥位下肢水腫重者，適當(dāng)抬高患肢眼瞼及面部水腫時，可墊高枕75重要器官或部位發(fā)生急速水腫時危害較大腦水腫可致顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦疝，危及生命，應(yīng)及時解除喉頭水腫時，喉鏡下可見黏膜呈深紅色水腫、外表發(fā)亮，喘鳴，聲嘶，呼吸困難，甚那么窒息76第四節(jié)水中毒概念：由于腎排水功能障礙，攝入水分過多，引