設備拆除記錄表

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-076

施工單位設備型號

監(jiān)理單位驗收日期

驗收情況

檢查項目檢查要求

監(jiān)理單位建設單位

拆除單位資質

拆除人員資格證書

技

企業(yè)技術負責人及監(jiān)理工程師審批，

術

專家論證

資

有安全技術交底資料

料

施工、監(jiān)理單位組織拆除前的檢查記

錄

拆除氣候條件是否滿足

拆除操作程序是否符合要求

拆工作人員是否按規(guī)定使用安全防護用

除品

安拆除現(xiàn)場監(jiān)護人員及落實情況是否符

全合要求

拆除作業(yè)環(huán)境的安全措施是否符合要

求

拆除后的處理情況是否符合要求

合計

參加單位意見及簽章

施監(jiān)建

工理設

項目負責人：項目負責人：項目負責人：

單單單

位位位

年月日年月日年月日

拆除設施審批表

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-077

名稱裝置部位

規(guī)格型號購置時間

生產(chǎn)廠家

附屬設施

拆除

報廢

原因

計劃財務

部意見簽名

年月日

安全生產(chǎn)

部意見簽名

年月日

項目經(jīng)理

意見簽名

年月日

拆除設施計劃及方案

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-078

待拆除設施名

拆除時間計劃

稱/編號

參加拆除

人員名單

選項合格打

風險分析

安全措施q

作業(yè)人員不清理現(xiàn)場危險

作業(yè)前必須進行安全教育

狀況

存在高壓、可燃氣體置換至分析合格

連接的所有閥門關閉，必要時使

系統(tǒng)未徹底隔絕

用盲板或拆除一段管道隔絕

監(jiān)護不足指派專人監(jiān)護，并堅守崗位

切斷需設備的電源，并經(jīng)啟動復

存在運轉設備查確認無電后，在電源開關處掛

上“禁止啟動”的安全標志

檢查材料、器具、沒備必須安全

拆除器材不符合安全要求

可靠

對現(xiàn)場的爬梯、欄桿、平臺、鐵

行走設施不符合安全要求篦子、蓋板等進行檢查，保證安

全可靠

使用移動式電氣工（器）具配有漏電保護裝置

將現(xiàn)場的易燃易爆物品、障礙

場所有危險品或其他影響

物、冰雪、積水、廢棄物等雜物

安全的雜物

清理干凈

填平或鋪設與地面平齊的蓋板，

現(xiàn)場存在坑、井、洼、溝、

也可設置圍欄和警告標志，并設

陡坡等

夜間警示紅燈

電氣設備遵守電氣安全工作規(guī)定

需進行高處作業(yè)、動火、破

土、斷路、吊裝、進入設備按規(guī)定辦理相應的安全作業(yè)證

內等作業(yè)

拆

除

方

案

站長

簽名：

意見

年月日

安全生產(chǎn)部

簽名：

意見

年月日

項目經(jīng)理

簽名：

意見

年月日

拆除設施交接手續(xù)

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-079

拆除施工使用設施

負責人負責人

拆除

設施、

現(xiàn)場

處理

情況

拆除設備

分析驗收

情況

電器安全、

警示標志

情況、

消防器材

配備情況

交付人意見

簽字：

年月日

接受人意見簽字：

年月日

安全生產(chǎn)部

意見簽字：

年月日

動火安全作業(yè)許可證

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-080

申報時間計劃動火時間

動火單位動火級別

動火地點監(jiān)火人

動火原因

動火內容

動火單位

意見

負責人.―日期___________

動火所在場站

意見

負責人.―日期___________

安全生產(chǎn)部

意見

負責人.―日期___________

安全生產(chǎn)管理委

員會意見

負責人.―日期___________

項目經(jīng)理

意見

負責人_―日期___________

申報單位動火方案:

負責人

審查單位意見:

負責人:

動火防護措施：

負責人

審查單位意見：

負責人：

注：動火安全作業(yè)許可證一式兩份，一份留存。

動火作業(yè)風險分析和安全措施

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-081

□一級動火□二級動火

序號風險分析安全措施選項4

1系統(tǒng)未徹底隔絕用盲板徹底隔絕

2系統(tǒng)內存在易燃易爆物質進行置換至分析合格

3周圍15m內有易燃物清除易燃物

4現(xiàn)場通風不好打開門窗、必要時強制通風

5風力5級以上不可避免時停止作業(yè)

6高處作業(yè)系安全帶、辦高處作業(yè)證

7高處作業(yè)火花飛濺采取圍接措施

爆炸分析和含氧量測定合格后方可

8

壓力容器動火動火。動火人必須先在設備外進行設

備內打火試臉后方可進行施工

9動火人和監(jiān)火人不清楚現(xiàn)場危險

作業(yè)前必須進行安全教育

情況

選擇配備:滅火器（）臺；砂子（）公

10動火現(xiàn)場無消防滅火措施斤、鐵鍬（）：自來水管（）根

等

11電氣焊工具不安全檢查電氣焊工具，確保安全可靠

12氧氣瓶與乙烘氣瓶間距不夠間距必須大于5m

氧氣、乙快氣瓶與動火作業(yè)地點

13間距必須大于10m

間距不足

14乙塊瓶臥放必須直立擺放

15氧氣瓶，乙快氣瓶在烈日下曝曬夏季采取防曬措施

回路線接在焊件上，不得穿過下水井

16

電焊回路接線不正確或與其他管道、設備搭火

17電纜溝動火清除溝內易燃物

18監(jiān)火人離開動火人停止作業(yè)

19動火人違反安全操作規(guī)程監(jiān)火人命令其停止作業(yè)

20動火點周圍出現(xiàn)天然氣泄漏立即停止作業(yè)，人員撤離

21作業(yè)結束現(xiàn)場留有火和清理火種（監(jiān)火人落實）

22現(xiàn)場有雜物清理現(xiàn)場

補充

措施

填寫人：審核人：批準人：

年月日

受限空間作業(yè)安全許可證

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-082

作業(yè)單位作業(yè)負責人

受限空間（設

作業(yè)地點

備）名稱

作業(yè)人員安全監(jiān)護人

作業(yè)內容

作業(yè)期限年月日時至年月日時止

風險分析

知安全措施

取分

分

樣析

分析項目取樣部位合格標準析

時結

人

間果

受限空間

氧含量18%?21%

天然氣

含量

作業(yè)場站

意見簽名：年月日

安全生產(chǎn)部

意見簽名：年月日

安委會

意見簽名：年月日

項目經(jīng)理

意見簽名：年月日

注：受限空間安全作業(yè)許可證一式兩份，一份留存。

受限空間作業(yè)風險分析和安全措施

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-083

序號風險分析安全措施選項y

1作業(yè)人員身體狀況不好體質較弱的人員不宜進入內

2作業(yè)人員不清楚現(xiàn)場危險作業(yè)前進行安全教育

3系統(tǒng)內存在危險品進行置換至分析（提前30min）合格

所有連通生產(chǎn)管線閥門必須關死，不能

4系統(tǒng)未隔絕用盲板或拆卸管道徹底隔絕的須經(jīng)安全

部門批準

打開人孔、手孔、料孔等，必要時強制

通風不好

5通風，不準向內沖氧氣或富氧空氣

6需動火時辦理動火作業(yè)證

指派專業(yè)人員監(jiān)始，并監(jiān)守崗位

7監(jiān)護不足

險情重大作業(yè)，應增設監(jiān)護人員

8不佩帶勞動防護用品按規(guī)定佩帶安全帶（繩），防毒用品等

使用防爆低壓燈具（干燥器內為36V,

9易燃易爆環(huán)境潮濕或狹小容器內12V）和防爆電動工

具'禁止使用可能產(chǎn)生火花的工具

10使用設備，工具不安全檢查，確保安全可靠

11未準備應急用品備有空氣呼吸器，消防器材等應急用品

正常作業(yè)時，內外可通過繩索互通信號

12內外人員聯(lián)絡不暢

或配備可靠的通訊工具

工作者感到不適，要連續(xù)不斷地扯動繩

索或使用通訊工具報告，并在監(jiān)護人員

14無事故情況下的應急措施協(xié)助下離開。發(fā)生事故時監(jiān)護人員要立

即報告救護人員必須做好自身防護方可

入內實施搶救

15吊拉物品時滑脫可靠捆綁，固定

16交叉作業(yè)采取互相之間避走傷害的措施

17拋擲物品傷人不準拋擲物品

18作業(yè)人員違反安全規(guī)程監(jiān)護人員立即令其停止工作

19作業(yè)后罐內或現(xiàn)場有雜物清理

下水道，污泥含有硫化氫按規(guī)定佩帶安全帶（繩），放毒面具等

20或其他毒物

充

補

施

措

填寫人：審核人：批準入：

年月日

登高作業(yè)安全許可證

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-084

作業(yè)

作業(yè)單位

負責人

作業(yè)地點作業(yè)方式

作業(yè)期限年月日時起至年月日時止

作業(yè)高度

作業(yè)內容

作業(yè)類別

風

險

分

析

和

安

全

措

施

作業(yè)場站

意見簽名：年月日

安全生產(chǎn)

部意見簽名：年月日

安委會

意見簽名：年月日

項目經(jīng)理

意見簽名：年月日

注：高處作業(yè)安全許可證一式兩份，一份存留。

登高作業(yè)風險分析和安全措施

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-085

序號風險分析安全措施選項4

對患有職業(yè)禁忌癥和年老體弱、疲勞

1作業(yè)人員身體狀況不燈過度、視力不佳及酒后人員等，不準

進行高處作業(yè)

2作業(yè)人員不清楚現(xiàn)場危險狀況作業(yè)前必須進行安全教育

3監(jiān)護不足指派專人監(jiān)護，并堅守崗位

按規(guī)定佩安全帶等，能夠正確使用防

4未佩戴勞動防護用品

墜落用品與登高器具、設備

事先與施工地點所在單位負責人或

在危險品生產(chǎn)、貯存場所或附近

5班組長（值班主任）取得聯(lián)系，建立

有放空管線的位置作業(yè)

聯(lián)系信號

檢查材料、器具、設備，必須安全可

6材料、器具、設備不安全

靠

上下時必須精神集中，禁止手中持物

上下時手中持物（工具、材料、

7等危險行為，工具、材料、零件等必

零件等）

須裝入工具袋

8帶電高處作業(yè)必須使用絕緣工具或穿均壓服

配備必要的聯(lián)絡工具，并指定專人負

9現(xiàn)場噪音大或視線不清楚等

責聯(lián)系

采取可靠的隔離措施，并按指定的路

10上下垂直作業(yè)

線上下

易滑動、滾動的工具、材料堆放

11采取措施防止墜落

在腳手架上

登石棉瓦、瓦棱板等輕型材料作必須鋪設牢固的腳手板，并加以固

12

業(yè)定，腳手板上要有防滑措施

13拋擲物品傷人不準拋擲物品

14出現(xiàn)危險品泄漏立即停止作業(yè)，人員撤離

15作業(yè)后高處或現(xiàn)場有雜物清理

補充

措施

填寫人：審核人：批準人：

年月日

動土作業(yè)安全許可證

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-086

作業(yè)

作業(yè)單位

負責人

作業(yè)方式作業(yè)地點

作業(yè)期限年月日時起至年月日時止

動土范圍、內容、方式（包括深度、面積，可附圖或另附）：

施工員：

風險

析

分

安

和

措

全

也

旗

作業(yè)場站

意見簽名：年月日

安全生產(chǎn)

部意見簽名：年月日

安委會

意見簽名：年月日

項目經(jīng)理

意見簽名：年月日

注：動土作業(yè)安全許可證一式兩份，一份留存。

動土作業(yè)風險分析和安全措施

序號：編號：SJCNGM/SR/A0-087

丁

號風險分析安全措施選項4

作業(yè)人員作業(yè)前未經(jīng)安全

1進行作業(yè)前安全教育

教育

未按規(guī)定佩戴勞動防護用

2佩戴安全帽等防護用品

品

設置護欄，蓋板或警示標志，

3警示標志不足

夜間應設置紅燈

審批單位向施工單位交待清楚

動土地點存在電線、管道等并派專人監(jiān)護；作業(yè)時要輕挖，

4

地下隱蔽設施禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等