精神障礙診斷標準醫(yī)學生文獻學習01一、概

述（一）臨床精神病學的特點?01040203臨床醫(yī)學（包括內(nèi)、外科等）與臨床精神病學同屬自然科學范疇，共同目標是為人類健康和發(fā)展。?臨床醫(yī)學屬于實踐科學體系，實踐經(jīng)驗至關(guān)重要，合格臨床醫(yī)師需具備專業(yè)理論知識、臨床經(jīng)驗及臨床技能和方法。?精神障礙多數(shù)確切病因不明，未發(fā)現(xiàn)可明確診斷且客觀的生物學指標，臨床精神科醫(yī)師缺少內(nèi)外科醫(yī)師擁有的物理、化學、影像等輔助診斷工具。?臨床精神科醫(yī)師長期依靠基本臨床醫(yī)學科學觀察方法，在實踐中掌握科學可靠的技能、方法及思維方法以做出正確診斷。（二）診斷的定義與前提?定義：將具體患者的病情納入疾病分類的某一項目中，過程為醫(yī)師憑借專業(yè)知識和技能，通過面談、觀察和檢查（含實驗室檢查），對患者個人、家庭、社會狀況或潛在健康問題及生命過程重大事件做出臨床判斷，并以此為基礎，以治療程序為框架解決問題，達成治療目標。?前提：不同分類體系有不同診斷名稱，診斷前需先掌握疾病分類。（三）診斷的基本目的與治療分類目的：選擇合適治療、預測疾病結(jié)果，同時有利于統(tǒng)計分析和交流。治療分類：分為病因治療和對癥治療，前者更徹底，因此病因診斷比癥狀診斷更利于治療，基于病因的診斷分類也遠比癥狀性分類理想。現(xiàn)實情況：病因診斷是最理想的醫(yī)學診斷思路，但許多精神疾病病因尚未明確，因此診斷步驟主要從癥狀分析開始，早認識癥狀可早診斷、早治療。（四）診斷線索的獲取與注意事項?有經(jīng)驗的醫(yī)師能從復雜線索或不典型癥狀中找出診斷依據(jù)，這種能力需通過不斷總結(jié)實踐經(jīng)驗獲得。?診斷線索可通過醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，也可通過他人提供的線索發(fā)現(xiàn)。?精神科醫(yī)師一般不忽視與精神狀態(tài)相關(guān)的線索，但往往不夠重視與軀體癥狀相關(guān)的線索，這一現(xiàn)狀需要改變。（五）臨床思維方法與誤診原因?臨床思維方法：臨床醫(yī)師根據(jù)收集的感性資料，運用專業(yè)知識和經(jīng)驗，按客觀規(guī)律分析綜合、判斷推理，找出疾病本質(zhì)特點，確定診斷和處置原則的過程。?誤診原因：?病史收集欠詳細可靠。?病情表現(xiàn)不夠充分。?病情觀察不夠客觀，癥狀識別不正確。?采用的診斷標準不夠完善或不能正確使用。?診斷思維過程不科學（如對初始診斷假設采取固定和排他性思維，陷入“先入為主”的主觀偏見）。?受科學發(fā)展水平限制，對某些疾病尚不能很好識別。（六）精神障礙診斷的特殊情況與診斷系統(tǒng)發(fā)展?01040203特殊情況：精神障礙大多病因復雜、癥狀多樣，常依賴癥狀群診斷；輕度精神癥狀與正常精神活動常有交叉重疊，導致某些疾病診斷存在松緊不一、尺度各異的現(xiàn)象。?早期診斷依據(jù)：學者曾提出疾病的特征性“診斷性癥狀”，如E.布魯勒（EugenBleuler）提出精神分裂癥的“4A”癥狀（聯(lián)想障礙、情感淡漠、矛盾意向、內(nèi)向性），庫爾特?施耐德（KurtSchneider）提出“一級癥狀”；Schneider的標準以陽性癥狀為主，Bleuler的標準以陰性癥狀為主。?診斷差異原因：大部分精神障礙缺乏客觀診斷標準，不同醫(yī)師對同一疾病的理解和認識有差異，導致精神分裂癥等疾病診斷存在明顯差異。?診斷系統(tǒng)發(fā)展：WHO及美國APA先后依照疾病定義方式制定了各精神障礙的統(tǒng)一診斷標準，并不斷補充修訂，形成國際上廣為接受的ICD和DSM診斷系統(tǒng)，目前已成為指導我國精神病學臨床工作的主要工具。?02二、精神障礙診斷標準（一）診斷標準的定義是將疾病的癥狀按照不同的組合，以條理化形式列出的一種標準化條目。診斷標準：內(nèi)涵標準：包括癥狀學、病程標準、病情嚴重程度、社會功能損害等指標。其中癥狀學指標是最基本的，又分必備癥狀和伴隨癥狀。排除標準：診斷標準的重要組成部分。診斷標準的組成部分（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明【癥狀學及病程標準】總體要求：在持續(xù)至少一個月的精神病性發(fā)作期的大多數(shù)時間內(nèi)（或大多數(shù)日子里的某些時間），需滿足以下條件：存在下述第（1）項中的綜合征、癥狀和病癥至少一條，和/或下述第（2）項中的癥狀和病癥至少兩條。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明第（1）項（至少存在一條）：思維鳴響、思維被插入或被奪及、思維被廣播。被控制、被影響或被動妄想，明顯地與軀體或肢體運動、特殊思維、行為或感覺有關(guān)；妄想性知覺。言語幻覺，對患者的行為持續(xù)不斷的評論或聲音，對患者進行相互討論或來自軀體某些部分的言語性幻覺。其他持久的與文化不相應和完全不可能的妄想，如具有某種宗教或政治身份，具有超人的力量和能力（如具有控制氣候的能力，或能與來自另一個星球的人交流信息）。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明第（2）項（至少存在兩條）：任何形式的持久的幻覺，每天發(fā)生，至少一個月；并伴有短暫的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想；或伴有持久的超價觀念。思維過程中斷或插入無關(guān)語，導致言語不連貫或不切題，或語詞新作。緊張癥行為，如興奮、特殊姿勢或蠟樣屈曲、違拗、緘默和木僵?！瓣幮浴卑Y狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏及情緒反應遲鈍或不適切（必須明確這些情況不是由于抑郁發(fā)作或抗精神病藥物引起）。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明【排除標準】須除外以下疾?。海?）分裂型障礙（6A22）特征：行為、外表和言語中具有持久模式，伴隨認知和感知扭曲、不尋常的信仰及人際關(guān)系能力下降。癥狀：可能包括收縮或不恰當?shù)挠绊懞涂旄腥笔В幮苑至研停?；可能出現(xiàn)偏執(zhí)的想法、參照的想法或其他精神病癥狀（包括任何形式的幻覺，即陽性分裂型），但強度或持續(xù)時間未滿足精神分裂癥、分裂情感性精神障礙或妄想癥的診斷要求。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明【排除標準】須除外以下疾?。海?）急性短暫性精神障礙（6A23）特征：無其他精神障礙病史的個體，在無前驅(qū)癥狀的情況下出現(xiàn)精神病癥狀急性發(fā)作，兩周內(nèi)達到最大嚴重性；發(fā)病通常與社會和職業(yè)功能迅速惡化相關(guān)。癥狀：可能包括妄想、幻覺、思維過程紊亂、混亂或迷惑、情感和情緒失調(diào)，可能存在緊張性精神運動障礙，癥狀通常每天在性質(zhì)和強度方面迅速變化。病程：不超過3個月，最常見為幾天到1個月。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明診斷的必要條件與思維方法必要條件：診斷標準僅是工具，可靠的病史、仔細的體格查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查（尤其是精神狀態(tài)檢查）、必要的實驗室等輔助檢查，是正確使用診斷標準做出正確診斷的必要條件。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明診斷的必要條件與思維方法思維方法：精神障礙的診斷主要遵循“癥狀-綜合征-診斷”（SSD）的過程式思維方法，具體過程為：確定精神癥狀（symptom，S）。根據(jù)癥狀組合確定綜合征（syndrome，S）。結(jié)合發(fā)病過程、病程、病前性格、社會功能等相關(guān)資料，對精神癥狀或綜合征的動態(tài)發(fā)展趨勢進行綜合分析，提出各種可能的診斷假設，按可能性從小到大的次序逐一排除，最后做出結(jié)論性診斷（diagnosis，D），即癥狀性診斷或結(jié)合病因的病因性診斷。診斷原則：必須遵循實踐、認識、再實踐、再認識的原則，臨床診斷確定后，應繼續(xù)觀察和隨訪，通過實踐檢驗診斷的正確性。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明SSD診斷過程的四個環(huán)節(jié)1.發(fā)病基礎包含內(nèi)容：一般資料、家族遺傳史、病前性格、既往疾病史等，這些因素常影響疾病的臨床表現(xiàn)、病程發(fā)展，或是病因或誘因。注意要點：職業(yè)方面：有無接觸有害物質(zhì)、農(nóng)民的農(nóng)藥接觸史、工人的化學物質(zhì)接觸史等。既往疾病史：有無急慢性軀體疾病及病情發(fā)展過程、軀體疾病與精神障礙的關(guān)系和病程發(fā)展特點、治療情況及目前療效等（如精神障礙發(fā)生前的發(fā)熱、口角皰疹和上呼吸道感染癥狀可能是散發(fā)性腦炎的前驅(qū)癥狀）。病前性格與教育：家庭與學校教育對個性形成和發(fā)展的影響，個性健全與否或某些偏向與患病的聯(lián)系。家族病史：家族成員中是否存在精神疾病、癲癇、精神發(fā)育遲滯及性格異常等，作為診斷分析的參考。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明SSD診斷過程的四個環(huán)節(jié)（2）起病及病程時間界定（按RDoC）：急性起病：發(fā)病時間在2周以內(nèi)。亞急性起病：2周以上到3個月。亞慢性發(fā)病：3個月以上至2年。慢性起?。?年以上。常見疾病類型：急性發(fā)?。憾嘁娪谄髻|(zhì)性精神障礙（如感染、中毒所致精神障礙等）或急性心因性精神障礙等，需特別注意尋找病因。陣發(fā)性或反復發(fā)作的病程：常見于心境障礙、癲癇及轉(zhuǎn)換性障礙等。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明SSD診斷過程的四個環(huán)節(jié)(3)臨床表現(xiàn)步驟：根據(jù)SSD思維方法，先確定精神癥狀，再根據(jù)癥狀組合確定綜合征，將每一癥狀或綜合征與類似現(xiàn)象比較，弄清性質(zhì)特點及與心理背景、環(huán)境的相互關(guān)系，通過分析綜合、判斷推理作為診斷依據(jù)。舉例：意識障礙或癡呆（包括相應綜合征）常提示腦器質(zhì)性精神障礙或軀體疾病所致精神障礙；腦衰弱綜合征可見于多種精神障礙（如精神分裂癥早期、腦動脈硬化前期、神經(jīng)癥等），需結(jié)合疾病其他特征性表現(xiàn)鑒別。（二）以ICD-11精神分裂癥（6A20）為例的診斷標準說明SSD診斷過程的四個環(huán)節(jié)（4）病因與誘因診斷目標：盡