慢病管理繼續(xù)教育：構(gòu)建專業(yè)化服務(wù)體系的關(guān)鍵路徑一、引言慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，全球約60%的死亡與慢病相關(guān)，其中高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢病占比超過50%。在中國，慢病患者數(shù)量已超3億，占總?cè)丝诘?0%以上，且呈現(xiàn)“高患病率、高致殘率、高醫(yī)療負擔(dān)”的“三高”特征。慢病的全程管理（包括預(yù)防、診療、康復(fù)、健康促進）是降低其危害的核心策略，而慢病管理者的專業(yè)能力直接決定了管理質(zhì)量。在此背景下，系統(tǒng)化、規(guī)范化的繼續(xù)教育成為提升慢病管理隊伍專業(yè)素養(yǎng)、構(gòu)建高質(zhì)量慢病服務(wù)體系的關(guān)鍵支撐。二、當(dāng)前慢病管理繼續(xù)教育的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)盡管慢病管理繼續(xù)教育受到越來越多的關(guān)注，但實踐中仍存在以下突出問題：（一）內(nèi)容碎片化，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化體系現(xiàn)有培訓(xùn)多以“專題講座”“短期workshop”為主，內(nèi)容聚焦于某一具體病種（如糖尿病用藥）或某一環(huán)節(jié)（如健康教育），未形成“從病理機制到臨床管理、從個體干預(yù)到群體防控”的完整知識鏈條。部分培訓(xùn)甚至存在“重理論、輕實踐”“重診療、輕管理”的傾向，難以滿足慢病全程管理的需求。（二）形式單一，互動性與實用性不足傳統(tǒng)培訓(xùn)多采用“教師講、學(xué)員聽”的灌輸式模式，缺乏案例討論、模擬演練等互動環(huán)節(jié)。例如，某地區(qū)2022年的慢病管理培訓(xùn)調(diào)研顯示，70%的學(xué)員認(rèn)為“培訓(xùn)內(nèi)容與實際工作脫節(jié)”，65%的學(xué)員希望增加“實踐操作”或“案例分析”環(huán)節(jié)。（三）師資力量薄弱，專業(yè)能力參差不齊慢病管理涉及醫(yī)學(xué)、護理、公共衛(wèi)生、心理學(xué)等多學(xué)科知識，要求師資具備“臨床經(jīng)驗+管理能力+教學(xué)技巧”的綜合素養(yǎng)。但目前多數(shù)培訓(xùn)師資為臨床醫(yī)生，缺乏慢病管理理論體系和成人教育方法的訓(xùn)練，難以有效指導(dǎo)學(xué)員解決實際問題。（四）評價機制不完善，激勵作用有限現(xiàn)有繼續(xù)教育評價多以“理論考試”或“attendance（考勤）”為主，未將實踐能力提升（如患者用藥依從性改善、慢病篩查率提高）納入評價指標(biāo)。此外，繼續(xù)教育成果與職稱晉升、崗位聘任的關(guān)聯(lián)度較低，導(dǎo)致部分學(xué)員“為學(xué)分而學(xué)”，缺乏主動學(xué)習(xí)的動力。三、慢病管理繼續(xù)教育的核心設(shè)計框架針對上述問題，慢病管理繼續(xù)教育需以“需求為導(dǎo)向、能力為核心、實踐為重點”，構(gòu)建“知識-能力-實踐”三位一體的培訓(xùn)體系。（一）核心知識體系：聚焦“全程管理”的系統(tǒng)化內(nèi)容慢病管理的核心是“以患者為中心”的全程干預(yù)，因此繼續(xù)教育需覆蓋以下五大模塊：1.慢病基礎(chǔ)理論：包括常見慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病）的病理機制、流行病學(xué)特征、危險因素（如吸煙、肥胖、高鹽飲食）。2.診療規(guī)范與指南：基于最新國內(nèi)外指南（如《中國2型糖尿病防治指南（2023年版）》《高血壓防治指南（2022年版）》），講解慢病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級管理、藥物治療（如降壓藥的分類與選擇）、非藥物治療（如飲食控制、運動干預(yù)）。3.患者長期管理：重點關(guān)注“患者自我管理能力提升”，包括飲食指導(dǎo)（如糖尿病患者的碳水化合物計數(shù)）、運動處方（如高血壓患者的有氧運動方案）、用藥依從性管理（如如何幫助患者克服“忘記吃藥”的問題）、并發(fā)癥監(jiān)測（如糖尿病腎病的早期篩查）。5.健康促進與教育：包括健康教育的方法（如“知-信-行”模式）、健康傳播技巧（如用通俗語言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語）、社區(qū)動員策略（如聯(lián)合居委會開展慢病篩查活動）。（二）核心能力培養(yǎng)：聚焦“解決實際問題”的技能提升慢病管理的本質(zhì)是“實踐型工作”，需重點培養(yǎng)以下四類能力：1.患者溝通與共情能力：學(xué)會用“患者視角”思考問題（如理解糖尿病患者因飲食限制產(chǎn)生的焦慮），掌握“傾聽-回應(yīng)-引導(dǎo)”的溝通技巧（如說“我理解你擔(dān)心血糖控制不好的心情，我們可以一起想辦法”而非“你必須嚴(yán)格控制飲食”）。2.用藥管理能力：掌握慢病藥物的作用機制、不良反應(yīng)（如二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)）、聯(lián)合用藥注意事項（如ACEI類藥物與利尿劑合用需監(jiān)測血鉀），能指導(dǎo)患者正確用藥（如胰島素的注射方法、降糖藥的服用時間）。3.應(yīng)急處理能力：識別慢病急性并發(fā)癥的早期信號（如糖尿病酮癥酸中毒的“三多一少加重、呼吸深快”），掌握初步處理流程（如立即補液、聯(lián)系急救），能指導(dǎo)患者及家屬做好應(yīng)急準(zhǔn)備（如隨身攜帶糖塊預(yù)防低血糖）。4.數(shù)據(jù)與信息化能力：熟練使用電子病歷系統(tǒng)、慢病管理平臺（如國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)），能分析患者數(shù)據(jù)（如血糖波動趨勢），并基于數(shù)據(jù)調(diào)整管理方案（如增加隨訪頻率）。（三）教學(xué)方法創(chuàng)新：聚焦“沉浸式”與“個性化”為提升培訓(xùn)效果，需打破傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)，采用以下多元方法：1.案例教學(xué)法：選取真實患者案例（如“一位65歲高血壓合并糖尿病患者的用藥調(diào)整”），組織學(xué)員討論“如何制定個性化管理方案”“如何與患者溝通藥物副作用”，通過“模擬場景+角色代入”提升解決實際問題的能力。2.模擬演練法：利用模擬患者（標(biāo)準(zhǔn)化病人）進行實踐操作，如“糖尿病患者的胰島素注射指導(dǎo)”“高血壓患者的居家血壓監(jiān)測培訓(xùn)”，由導(dǎo)師現(xiàn)場點評，糾正操作中的問題（如注射部位的選擇、血壓計的使用方法）。3.線上線下融合法：通過線上平臺（如中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)、醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)系統(tǒng)）提供理論課程（如“慢病管理指南解讀”），線下開展“workshop（工作坊）”（如“社區(qū)慢病篩查流程演練”“患者健康教育海報設(shè)計”），實現(xiàn)“理論學(xué)習(xí)-實踐應(yīng)用”的閉環(huán)。4.導(dǎo)師制帶教：為每位學(xué)員配備“雙導(dǎo)師”（臨床導(dǎo)師+管理導(dǎo)師），臨床導(dǎo)師由三級醫(yī)院資深慢病醫(yī)生擔(dān)任，負責(zé)指導(dǎo)臨床診療；管理導(dǎo)師由社區(qū)經(jīng)驗豐富的慢病管理者擔(dān)任，負責(zé)指導(dǎo)社區(qū)管理技巧（如入戶隨訪、與居委會合作）。導(dǎo)師定期與學(xué)員溝通，解決實際工作中的問題。四、實踐案例：慢病管理繼續(xù)教育的落地探索（一）案例1：某三級醫(yī)院“慢病管理精英培養(yǎng)計劃”目標(biāo)：培養(yǎng)“能診療、會管理、懂協(xié)作”的慢病管理骨干。內(nèi)容設(shè)計：理論模塊：涵蓋糖尿病、高血壓、心血管疾病的最新指南、慢病患者心理干預(yù)、跨學(xué)科協(xié)作流程；實踐模塊：在醫(yī)院慢病管理門診跟隨導(dǎo)師接診患者，參與“患者教育課堂”（如糖尿病飲食講座），到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與慢病篩查；導(dǎo)師制：每位學(xué)員配備1名內(nèi)分泌科醫(yī)生（臨床導(dǎo)師）和1名社區(qū)慢病管理者（管理導(dǎo)師），每月召開1次“導(dǎo)師-學(xué)員座談會”，解決學(xué)員在實踐中遇到的問題（如“如何說服患者堅持運動”“如何與社區(qū)護士配合開展工作”）。效果：培訓(xùn)周期6個月，共培養(yǎng)30名學(xué)員。培訓(xùn)后，學(xué)員的“慢病管理規(guī)范率”從58%提升至82%，“患者滿意度”從70%提升至91%，其中12名學(xué)員成為醫(yī)院慢病管理門診的核心骨干。（二）案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“本土慢病管理培訓(xùn)”目標(biāo)：提升社區(qū)護士的“社區(qū)慢病防控能力”，適應(yīng)基層慢病管理需求。內(nèi)容設(shè)計：聚焦社區(qū)常見慢病：高血壓、腦卒中后遺癥、慢性阻塞性肺疾??；結(jié)合社區(qū)資源：培訓(xùn)內(nèi)容包括“社區(qū)慢病篩查流程”（如與居委會合作開展“高血壓免費測壓活動”）、“居家慢病護理”（如腦卒中患者的肢體康復(fù)指導(dǎo)）、“社區(qū)健康促進”（如組織“糖尿病患者運動小組”）；實踐導(dǎo)向：采用“現(xiàn)場演練+經(jīng)驗分享”模式，如“入戶隨訪模擬”（模擬給獨居高血壓患者測血壓、指導(dǎo)用藥）、“社區(qū)護士經(jīng)驗交流會”（由資深護士分享“如何與老年患者溝通”“如何利用志愿者開展工作”）。效果：培訓(xùn)周期3個月，共培訓(xùn)20名社區(qū)護士。培訓(xùn)后，社區(qū)護士的“慢病篩查率”從45%提升至70%，“居家護理服務(wù)量”每月增加50%，患者對社區(qū)護士的“信任度”從62%提升至85%。五、未來展望：慢病管理繼續(xù)教育的優(yōu)化方向盡管上述實踐取得了一定成效，但慢病管理繼續(xù)教育仍需在以下方面持續(xù)完善：（一）建立標(biāo)準(zhǔn)化課程體系由國家衛(wèi)生健康委員會、中華醫(yī)學(xué)會慢病管理分會等權(quán)威機構(gòu)聯(lián)合制定“全國慢病管理繼續(xù)教育大綱”，明確核心知識模塊、能力要求、教學(xué)方法，編寫統(tǒng)一的培訓(xùn)教材或推薦優(yōu)質(zhì)課程資源（如“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目-慢病管理培訓(xùn)教材”），解決“培訓(xùn)內(nèi)容參差不齊”的問題。（二）加強“雙師型”師資隊伍建設(shè)制定“慢病管理師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”：要求師資具備5年以上慢病管理經(jīng)驗，同時參加過“成人教育方法”“慢病管理理論”等培訓(xùn)；建立“師資培訓(xùn)基地”：由高校公共衛(wèi)生學(xué)院或三級醫(yī)院承擔(dān)，開展“慢病管理師資培訓(xùn)班”，內(nèi)容包括“案例教學(xué)技巧”“模擬演練設(shè)計”“導(dǎo)師制帶教方法”；組建“跨學(xué)科師資庫”：邀請營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、社工、信息化專家參與教學(xué)，豐富師資結(jié)構(gòu)，滿足多學(xué)科管理需求。（三）完善評價與激勵機制多元化評價：采用“過程性評價+結(jié)果性評價”結(jié)合的方式，過程性評價包括“線上課程學(xué)習(xí)進度”“實踐操作考核”（如模擬患者咨詢得分），結(jié)果性評價包括“患者管理指標(biāo)改善情況”（如血糖控制率、用藥依從性）、“工作績效提升”（如慢病篩查率、患者滿意度）；激勵措施：將繼續(xù)教育成果與職稱晉升、崗位聘任掛鉤（如“獲得慢病管理繼續(xù)教育證書”作為社區(qū)護士晉升主管護師的條件之一），對表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)員給予“慢病管理先進個人”稱號、優(yōu)先參與上級培訓(xùn)等獎勵。（四）推動“醫(yī)-社-校”聯(lián)動建立“醫(yī)院-社區(qū)-高?！比铰?lián)動機制：醫(yī)院提供臨床資源（如患者案例、臨床導(dǎo)師）；社區(qū)提供實踐基地（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會）；高校（公共衛(wèi)生學(xué)院、護理學(xué)院）參與課程設(shè)計、教學(xué)評價（如評估培訓(xùn)效果），并開展“慢病管理繼續(xù)教育研究”（如“不同教學(xué)方法對慢病管理能力的影響”），為培訓(xùn)優(yōu)化提供理論支持。六、結(jié)論慢病管理是一項長期、系統(tǒng)的工程，繼續(xù)教育是提升慢病管理者專業(yè)能力的核心路徑。未來，需通過“標(biāo)準(zhǔn)化課程體系、創(chuàng)新