醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范培訓(xùn)教材前言為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)及規(guī)范性文件，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際工作需要，制定本培訓(xùn)教材。本教材適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、病歷管理人員及醫(yī)療管理人員，旨在通過系統(tǒng)培訓(xùn)，強化病歷管理的法律意識與規(guī)范意識，提高病歷書寫與管理的質(zhì)量，降低醫(yī)療風險。第一章總則1.1目的與依據(jù)目的：規(guī)范病歷書寫與管理流程，確保病歷資料的真實性、完整性、準確性、及時性與規(guī)范性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)。依據(jù)：以《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等為核心依據(jù)。1.2病歷定義與范圍定義：病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療活動的客觀記錄。范圍：包括門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷：患者在門（急）診就診時形成的資料，如掛號單、病歷本、化驗單、檢查報告、處方等；住院病歷：患者住院期間形成的資料，如住院志、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、護理記錄、出院記錄等。1.3管理原則1.客觀真實原則：病歷內(nèi)容必須反映患者實際病情與診療過程，不得偽造、變造。2.及時完整原則：病歷書寫應(yīng)當及時完成，內(nèi)容齊全，無遺漏。3.規(guī)范準確原則：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，數(shù)據(jù)準確，診斷符合臨床標準。4.責任到人原則：誰書寫、誰修改、誰負責，簽名必須真實有效。5.隱私保護原則：嚴格保密患者信息，不得泄露病歷資料。1.4管理職責醫(yī)療機構(gòu)：指定專門部門（如醫(yī)務(wù)科、病案室）或?qū)＃妫┞毴藛T負責病歷管理，制定規(guī)章制度，組織質(zhì)量控制，處理與病歷相關(guān)的投訴與糾紛。醫(yī)務(wù)人員：按照規(guī)范書寫病歷，及時提交病歷資料，配合病歷管理工作。病歷管理人員：負責病歷的收集、整理、歸檔、保存、查閱、借閱、復(fù)制、銷毀等工作，確保病歷安全。第二章病歷書寫規(guī)范2.1一般要求1.書寫工具：使用藍黑墨水、碳素墨水或電子簽名，不得使用鉛筆、圓珠筆。2.語言規(guī)范：使用中文，通用外文縮寫（如“BP”代表血壓）或無正式中文譯名的癥狀、體征可使用外文；醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，表述準確。3.修改規(guī)則：修改時用雙橫線劃去錯誤內(nèi)容，注明修改日期、修改人簽名，不得涂改、刮擦、挖補。4.簽名要求：實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本機構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)接收機構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.2門（急）診病歷書寫規(guī)范完成時限：就診時及時完成，特殊情況（如搶救）可在就診結(jié)束后24小時內(nèi)補記，注明“補記”及時間、簽名。內(nèi)容要求：患者基本信息（姓名、性別、年齡、民族、住址、聯(lián)系電話等）；主訴（簡明扼要描述主要癥狀及持續(xù)時間，如“發(fā)熱3天，咳嗽伴咳痰1天”）；現(xiàn)病史（起病時間、誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過、伴隨癥狀等）；既往史（疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史、輸血史等）；體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭頸部、胸部、腹部等）；輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)、心電圖、X線等）；診斷（初步診斷、修正診斷）；治療意見（藥物治療、手術(shù)治療、隨訪要求等）；醫(yī)師簽名、就診日期。2.3住院病歷書寫規(guī)范完成時限：住院志（入院記錄）需在患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄需在入院后8小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成；出院記錄需在出院前完成。核心內(nèi)容：住院志：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體征、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、醫(yī)師簽名、入院日期。病程記錄：首次病程記錄：病例特點（主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查的綜合概括）、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃（進一步檢查、治療方案、護理措施）；日常病程記錄：病重患者每日1次，病情穩(wěn)定患者每3日1次，出院前1日必須記錄；內(nèi)容包括病情變化、診療措施、用藥情況、患者反應(yīng)等；上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師的姓名、職稱、查房時間、病情分析、診斷意見、治療方案調(diào)整。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)同意書（注明手術(shù)目的、風險、并發(fā)癥、替代方案，患者或代理人簽名）、手術(shù)記錄（手術(shù)名稱、術(shù)前/術(shù)中診斷、手術(shù)方式、經(jīng)過、出血情況、術(shù)后處理意見，手術(shù)者、助手、麻醉醫(yī)師簽名）。出院記錄：入院/出院日期、入院/出院診斷、診療經(jīng)過、出院情況（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果）、出院醫(yī)囑（藥物、飲食、休息、隨訪）、醫(yī)師簽名。2.4特殊記錄書寫規(guī)范會診記錄：申請會診科室填寫《會診申請表》（注明患者信息、會診理由），會診醫(yī)師在48小時內(nèi)完成會診（急會診30分鐘內(nèi)到達），記錄會診意見、簽名、日期；申請科室將會診記錄歸入病歷。病危（重）通知書：向患者或代理人說明病情危重情況，注明患者信息、診斷、病情、醫(yī)師簽名、患者或代理人簽名、日期，歸入病歷。護理記錄：護士根據(jù)患者病情變化記錄，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、護理措施、患者反應(yīng)等，每班至少1次，病重患者每小時1次。第三章病歷管理流程3.1收集與歸檔門（急）診病歷：患者自行保管的，就診結(jié)束后交還患者；醫(yī)療機構(gòu)保管的，及時收集掛號單、病歷本、化驗單等，整理歸檔。住院病歷：患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員及時提交病歷資料；出院后7日內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師整理完畢，提交病歷管理部門歸檔。歸檔要求：核對病歷完整性（無遺漏記錄、簽名齊全、輔助檢查報告單粘貼整齊），按規(guī)定順序裝訂（住院志→病程記錄→手術(shù)同意書→麻醉同意書→輸血治療知情同意書→特殊檢查（治療）同意書→病危（重）通知書→醫(yī)囑單→輔助檢查報告單→體溫單→護理記錄→出院記錄），編制病歷編號。3.2保存與查閱保存期限：門（急）診病歷自最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷自出院之日起不少于30年；電子病歷與紙質(zhì)病歷保存期限一致。保存要求：紙質(zhì)病歷存放在安全、干燥、通風處，防止損壞、丟失；電子病歷存儲在符合國家規(guī)定的介質(zhì)中，定期備份。查閱規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員：為診療需要，經(jīng)科室負責人同意，填寫《病歷查閱申請表》，在指定地點查閱；患者及其代理人：持患者身份證、授權(quán)委托書，填寫《病歷查閱申請表》，查閱本人病歷；司法機關(guān)：持有效證件（如法院調(diào)查令、檢察院通知書）及司法文書，查閱相關(guān)病歷；其他單位：持有效證件及單位證明，查閱相關(guān)病歷。3.3借閱與復(fù)制借閱流程：醫(yī)務(wù)人員填寫《病歷借閱申請表》（注明借閱目的、病歷編號、期限），經(jīng)科室負責人簽字、病歷管理部門審核，辦理借閱手續(xù)；借閱期限一般不超過7天，逾期需續(xù)借；歸還時核對病歷完整性。復(fù)制流程：患者及其代理人：填寫《病歷復(fù)制申請表》（注明復(fù)制內(nèi)容、患者信息、代理人身份），提交病歷管理部門審核；病歷管理部門核對身份，提供復(fù)制服務(wù)（打印件加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章，電子文檔加密發(fā)送）；復(fù)制費用按國家規(guī)定收取。3.4銷毀與交接銷毀流程：病歷保存期滿后，由病歷管理部門組織專家鑒定，確認無保存價值的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準，兩人以上在場銷毀，填寫《病歷銷毀記錄》（注明時間、地點、數(shù)量、銷毀人、監(jiān)銷人），歸入機構(gòu)檔案。交接流程：醫(yī)務(wù)人員調(diào)動：交接負責患者的病歷資料，填寫《病歷交接記錄》（注明時間、病歷編號、交接人、接收人）；患者轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)出機構(gòu)將病歷資料移交轉(zhuǎn)入機構(gòu)，填寫《病歷移交記錄》（注明時間、病歷編號、移交人、接收人），轉(zhuǎn)入機構(gòu)核對完整性后接收。3.5封存與啟封封存條件：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者及其代理人有權(quán)封存病歷。封存流程：患者及其代理人提出申請，醫(yī)療機構(gòu)在雙方在場的情況下封存病歷（原件或復(fù)印件），填寫《病歷封存記錄》（注明時間、地點、數(shù)量、封存人、監(jiān)封人），封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。啟封流程：需要啟封時，雙方在場啟封，填寫《病歷啟封記錄》（注明時間、地點、啟封人、監(jiān)封人），啟封后的病歷繼續(xù)由醫(yī)療機構(gòu)保管。第四章病歷質(zhì)量控制與考核4.1質(zhì)控組織與職責病歷質(zhì)量控制委員會：由院長或分管副院長擔任主任，成員包括醫(yī)療管理、臨床、護理、醫(yī)技、病案室等部門負責人及專家；職責：制定質(zhì)控標準、組織檢查、分析問題、提出改進意見、監(jiān)督落實。臨床科室質(zhì)控小組：由科室主任擔任組長，成員包括骨干醫(yī)師、護士；職責：制定本科室質(zhì)控細則、每月1次自我檢查、糾正錯誤、匯報質(zhì)量情況。4.2質(zhì)控內(nèi)容與標準質(zhì)控內(nèi)容：真實性：無偽造、變造病歷；準確性：醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范、數(shù)據(jù)準確、診斷符合臨床標準；完整性：無遺漏記錄、簽名齊全、輔助檢查報告單粘貼整齊；及時性：符合規(guī)定的完成時限（如住院志24小時內(nèi)完成、首次病程記錄8小時內(nèi)完成）；規(guī)范性：格式正確、字跡清晰、修改規(guī)范。質(zhì)控標準：制定《病歷質(zhì)量評分表》（示例如下），滿分為100分，評分結(jié)果與績效考核掛鉤。項目分值評分標準真實性20偽造、變造病歷，扣20分；隱瞞重要病情，扣10分；準確性20醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤，每處扣2分；數(shù)據(jù)錯誤，每處扣2分；診斷不符合標準，扣5分；完整性30遺漏重要記錄（如主訴、現(xiàn)病史），每處扣5分；簽名不齊全，每處扣3分；及時性15住院志未在24小時內(nèi)完成，扣5分；首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成，扣5分；規(guī)范性15格式錯誤，每處扣2分；字跡潦草，每處扣2分；修改不規(guī)范，每處扣3分；4.3質(zhì)控方法與流程質(zhì)控方法：定期檢查：每季度1次全面檢查（覆蓋所有臨床科室的門（急）診、住院病歷）；不定期檢查：針對重點科室（如外科、急診科）、重點病歷（如手術(shù)病歷、危重病歷）的專項檢查；自我檢查：臨床科室每月1次自我檢查，填寫《科室病歷質(zhì)量檢查記錄》，上報質(zhì)控委員會；上級檢查：質(zhì)控委員會對自我檢查結(jié)果進行抽查，核實真實性。質(zhì)控流程：1.制定檢查計劃（年度、季度）；2.抽調(diào)專家組成檢查小組；3.實施檢查（填寫《病歷質(zhì)量檢查記錄表》）；4.反饋結(jié)果（指出問題與改進意見）；5.整改落實（臨床科室制定措施，限期整改）；6.復(fù)查驗證（質(zhì)控委員會復(fù)查整改效果）。4.4考核與獎懲考核指標：病歷質(zhì)量評分、病歷書寫及時率、病歷完整率、病歷規(guī)范率。獎懲措施：獎勵：對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰、獎金；對優(yōu)秀科室，給予集體獎金、榮譽稱號；懲罰：對病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員，給予批評教育、培訓(xùn)、扣發(fā)獎金；情節(jié)嚴重的，暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書；對不合格科室，給予通報批評、扣發(fā)科室獎金、取消評優(yōu)資格。第五章病歷信息化管理5.1電子病歷基本要求功能要求：具備創(chuàng)建、修改、保存、查閱、復(fù)制、打印、電子簽名、權(quán)限管理、日志記錄、數(shù)據(jù)備份、系統(tǒng)集成（與HIS、LIS、PACS等集成）功能。同步要求：電子病歷與紙質(zhì)病歷同步生成，內(nèi)容一致；電子病歷的保存期限與紙質(zhì)病歷一致。5.2電子病歷書寫與簽名規(guī)范書寫規(guī)范：使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)提供的模板（符合國家規(guī)定），客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范書寫；修改時保留修改痕跡（注明修改日期、修改人），不得刪除原內(nèi)容。簽名規(guī)范：使用符合《電子簽名法》要求的數(shù)字證書或電子簽名技術(shù)，確保簽名的唯一性、真實性、不可篡改性；簽名與醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書信息一致，不得冒用他人簽名。5.3電子病歷安全與保存安全管理：設(shè)置訪問權(quán)限（如經(jīng)治醫(yī)師可修改自己書寫的電子病歷，護士可修改護理記錄，其他人員只能查閱）；建立日志記錄（記錄訪問、修改、復(fù)制等操作，保存不少于15年）；定期備份數(shù)據(jù)（存儲在安全介質(zhì)中，防止丟失）；采用加密技術(shù)（對電子病歷數(shù)據(jù)加密，防止泄露）。保存要求：存儲在符合國家規(guī)定的介質(zhì)中（如硬盤、光盤），定期檢查介質(zhì)狀態(tài)；保存期限與紙質(zhì)病歷一致（門（急）診不少于15年，住院不少于30年）；保存期滿后，按規(guī)定銷毀。5.4電子病歷與紙質(zhì)病歷的銜接同步生成：醫(yī)務(wù)人員首先使用電子病歷書寫，如需打印紙質(zhì)病歷，打印電子病歷內(nèi)容，確保兩者一致。簽名效力：電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力；電子病歷中的簽名需與紙質(zhì)病歷中的簽名一致。證據(jù)效力：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，電子病歷與紙質(zhì)病歷均可以作為證據(jù)使用；醫(yī)療機構(gòu)需提供電子病歷的原始數(shù)據(jù)，不得修改或偽造。第六章法律責任與風險防范6.1相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》：醫(yī)師應(yīng)當如實填寫病歷，不得隱匿、偽造或銷毀病歷；《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定書寫和保管病歷，患者有權(quán)查閱、復(fù)制病歷；《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強病歷管理，保障病歷的真實性、完整性、安全性；《電子簽名法》：電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力；《刑法》：偽造、變造、隱匿、銷毀病歷，情節(jié)嚴重的，構(gòu)成偽造、變造國家機關(guān)公文罪或醫(yī)療事故罪；泄露患者隱私，情節(jié)嚴重的，構(gòu)成侵犯公民個人信息罪。6.2常見違法行為與后果常見違法行為：偽造/變造病歷、隱匿/銷毀病歷、未及時書寫病歷、病歷不完整/不準確、泄露患者隱私。后果：行政責任：由衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，對直接負責人員給予處分；民事責任：因病歷問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任；刑事責任：情節(jié)嚴重的，依法追究刑事責任（如偽造病歷構(gòu)成偽造國家機關(guān)公文罪，處3年以下有期徒刑；醫(yī)療事故罪處3年以下有期徒刑）。6.3風險防范措施加強培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及病歷書寫規(guī)范，提高法律意識；規(guī)范書寫：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，避免錯誤與遺漏；強化管理：建立健全病歷管理規(guī)章制度，加強病歷的收集、歸檔、保存等管理；質(zhì)量控制：定期開展病歷質(zhì)量檢查，及時糾正問題；隱私保護：遵守職業(yè)道德，不得泄露患者病歷資料；風險預(yù)警：建立醫(yī)療