在線心理治療合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）名稱：__________

甲方地址：__________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）名稱：__________

乙方地址：__________

鑒于甲方因心理問(wèn)題尋求專業(yè)治療，乙方愿意提供在線心理治療服務(wù)，雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的：本合同旨在明確甲乙雙方在在線心理治療過(guò)程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保治療服務(wù)的順利進(jìn)行。

二、合同背景：甲方因心理問(wèn)題，希望得到專業(yè)心理治療，乙方具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)，同意為甲方提供在線心理治療服務(wù)。

雙方的責(zé)任和義務(wù)：

一、甲方責(zé)任和義務(wù)：

1.甲方應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地提供個(gè)人基本信息和心理健康狀況，以便乙方進(jìn)行評(píng)估和治療。

2.甲方應(yīng)遵守治療過(guò)程中的約定，按時(shí)參加在線心理治療，并積極配合乙方的工作。

3.甲方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和社會(huì)主義核心價(jià)值觀，不得利用在線心理治療進(jìn)行違法活動(dòng)。

4.甲方應(yīng)保護(hù)自己的隱私，不得向他人泄露治療過(guò)程中的任何信息。

5.甲方應(yīng)在治療過(guò)程中如實(shí)反饋?zhàn)约旱母惺芎瓦M(jìn)展，以便乙方調(diào)整治療方案。

二、乙方責(zé)任和義務(wù)：

1.乙方應(yīng)具備相應(yīng)的心理治療資質(zhì)，保證治療服務(wù)的專業(yè)性和有效性。

2.乙方應(yīng)尊重甲方的隱私，不得泄露甲方個(gè)人信息和治療方案。

3.乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的資料，制定合理、科學(xué)的治療方案，并在治療過(guò)程中不斷調(diào)整和完善。

4.乙方應(yīng)按時(shí)提供在線心理治療服務(wù)，確保治療過(guò)程順利進(jìn)行。

5.乙方應(yīng)定期對(duì)甲方進(jìn)行心理評(píng)估，跟蹤治療進(jìn)度，并及時(shí)與甲方溝通。

6.乙方應(yīng)確保治療過(guò)程中的信息安全，采取必要措施防止信息泄露。

7.乙方在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方存在嚴(yán)重心理問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與甲方及相關(guān)部門溝通，采取必要措施。

三、雙方權(quán)利：

1.甲方有權(quán)要求乙方提供專業(yè)、有效的心理治療服務(wù)。

2.甲方有權(quán)要求乙方保護(hù)自己的隱私，不得泄露個(gè)人信息。

3.甲方有權(quán)要求乙方在治療過(guò)程中如實(shí)反饋治療進(jìn)展。

4.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的治療資料。

5.乙方有權(quán)要求甲方遵守治療過(guò)程中的約定，按時(shí)參加治療。

6.乙方有權(quán)要求甲方保護(hù)自己的隱私，不得向他人泄露治療信息。

四、違約責(zé)任：

1.甲方未按時(shí)參加治療或未如實(shí)提供治療資料，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.乙方未按時(shí)提供治療服務(wù)或泄露甲方信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

3.如一方違約，另一方有權(quán)解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。

合同金額與支付方式：

一、合同總金額：本合同總金額為人民幣_(tái)_________元（大寫：__________元整），包括但不限于在線心理治療服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)、材料費(fèi)等。

二、支付方式：

1.甲方應(yīng)在簽訂本合同時(shí)支付合同總金額的__________%，即人民幣_(tái)_________元（大寫：__________元整）作為預(yù)付款。

2.剩余的合同金額__________%，即人民幣_(tái)_________元（大寫：__________元整），甲方應(yīng)在治療開始后__________個(gè)月內(nèi)分__________期支付，具體支付時(shí)間為：

-第一次支付：人民幣_(tái)_________元（大寫：__________元整），在治療開始后第__________個(gè)月支付；

-第二次支付：人民幣_(tái)_________元（大寫：__________元整），在治療開始后第__________個(gè)月支付；

-以此類推，直至全部款項(xiàng)支付完畢。

三、支付條件：

1.甲方支付款項(xiàng)時(shí)，應(yīng)向乙方提供付款憑證，包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬記錄、支付寶或微信支付截圖等。

2.乙方收到甲方支付款項(xiàng)后，應(yīng)及時(shí)向甲方提供相應(yīng)的服務(wù)或開具正規(guī)發(fā)票。

3.如因乙方原因?qū)е轮委煼?wù)未能按時(shí)提供，乙方應(yīng)退還甲方已支付的款項(xiàng)。

4.如因不可抗力因素導(dǎo)致合同無(wú)法繼續(xù)履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決，已支付款項(xiàng)不退還，未支付款項(xiàng)不予收取。

四、額外費(fèi)用：

1.本合同所述金額為基本服務(wù)費(fèi)用，如因甲方特殊需求或治療過(guò)程中產(chǎn)生的額外費(fèi)用，雙方另行協(xié)商確定。

2.額外費(fèi)用包括但不限于心理測(cè)試材料費(fèi)、心理治療輔助工具費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)等。

3.額外費(fèi)用將在實(shí)際發(fā)生時(shí)由甲方支付，乙方應(yīng)提供相關(guān)費(fèi)用清單和發(fā)票。

五、違約責(zé)任：

1.如甲方未按時(shí)支付款項(xiàng)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為應(yīng)付款項(xiàng)的__________%。

2.如乙方未按時(shí)提供服務(wù)，應(yīng)向甲方退還已支付款項(xiàng)，并支付相應(yīng)的違約金。

違約與爭(zhēng)議解決機(jī)制：

一、違約行為及責(zé)任：

1.如甲方未按時(shí)支付合同約定的款項(xiàng)，除應(yīng)支付約定的違約金外，還應(yīng)向乙方支付逾期付款利息，利率按中國(guó)人民銀行同期貸款利率計(jì)算。

2.如乙方未按合同約定提供心理治療服務(wù)，除應(yīng)退還甲方已支付的全部款項(xiàng)外，還應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為未提供服務(wù)部分費(fèi)用的__________%。

3.如甲方在治療過(guò)程中提供虛假信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常提供服務(wù)，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

4.如雙方任何一方違反合同約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額按實(shí)際損失計(jì)算。

二、爭(zhēng)議解決：

1.雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

3.如雙方同意，也可選擇仲裁作為爭(zhēng)議解決方式。仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)為中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)（CIETAC），仲裁地點(diǎn)為北京。

4.仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均有約束力。

5.爭(zhēng)議解決過(guò)程中，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行合同其他條款。

三、適用法律：

本合同的訂立、效力、解釋、履行、變更、解除及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

四、管轄法院：

本合同的爭(zhēng)議解決，如選擇訴訟方式，雙方同意由合同簽訂地的人民法院管轄。

五、其他：

1.如合同任何一方在履行合同過(guò)程中違反法律法規(guī)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.如合同因不可抗力原因無(wú)法履行，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取必要措施減輕損失。

3.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

附則：

一、生效條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，并在合同約定的時(shí)間內(nèi)履行完畢。

二、有效期：本合同的有效期為__________年，自合同生效之日起計(jì)算。

三、變更與終止：

1.合同的變更：本合同在履行過(guò)程中，如需變更，雙方應(yīng)書面協(xié)商一致，簽訂書面變更協(xié)議，并作為本合同附件。

2.合同的終止：

a.合同期滿自行終止；

b.雙方協(xié)商一致，簽訂書面終止協(xié)議；

c.因一方違約，守約方有權(quán)解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任；

d.因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行，雙方協(xié)商一致，簽訂書面終止協(xié)議。

3.合同終止后，雙方應(yīng)結(jié)清所有費(fèi)用，并處理相關(guān)事宜。

四、通知方式：雙方應(yīng)通過(guò)書面形式進(jìn)行通知。書面通知應(yīng)以快遞、掛號(hào)信或電子郵件等方式發(fā)送，自發(fā)出通知之日起__________個(gè)工作日視為送達(dá)。

五、合同份數(shù)：本合同一式__________份，甲乙雙方各執(zhí)__________份，具有同等法律效力。

六、附件：本合同的附件與本合同具有同等法律效力，附件包括但不限于：

a.簽字蓋章頁(yè)；

b.變更協(xié)議；

c.其他與本合同相關(guān)的文件。

七、爭(zhēng)議管轄：如雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

八、其他：

1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

2.本合同簽訂后，任何一方不得擅自變更、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)租或以其他方式處分本合同項(xiàng)下的權(quán)利和義務(wù)。

3.本合同如有未盡事宜，按照法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

4.本合同自生效之日起，任何一方不得以任何理由要求解除合同。

附件：

一、甲方個(gè)人信息：

1.身份證明復(fù)印件；

2.聯(lián)系方式清單；

3.心理健康評(píng)估報(bào)告。

二、乙方資質(zhì)證明：

1.心理咨詢師資格證書；

2.從業(yè)證明；

3.專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的從業(yè)能力評(píng)估報(bào)告。

三、治療計(jì)劃：

1.心理治療方案；

2.治療日程安排；

3.預(yù)期目標(biāo)和效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

四、費(fèi)用清單：

1.治療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)；

2.額外費(fèi)用說(shuō)明及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

3.付款計(jì)劃和時(shí)間表。

五、保密協(xié)議：

1.甲方與乙方簽訂的保密協(xié)議；

2.保密協(xié)議的附件和