醫(yī)院抗菌藥品合理使用規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院抗菌藥品（以下簡(jiǎn)稱“抗菌藥”）的臨床使用，減少耐藥菌產(chǎn)生，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》及世界衛(wèi)生組織（WHO）相關(guān)指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室（包括門(mén)診、住院、急診）的抗菌藥使用管理，涵蓋預(yù)防用藥、治療用藥及聯(lián)合用藥等場(chǎng)景。（三）基本原則1.循證用藥：以病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果為核心，結(jié)合指南推薦選擇藥物；無(wú)病原學(xué)證據(jù)時(shí)，需根據(jù)臨床診斷、感染部位及當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理推測(cè)病原菌。2.分級(jí)管理：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥分級(jí)管理制度（非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)），特殊使用級(jí)抗菌藥需經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后方可使用。3.預(yù)防為主：避免無(wú)指征預(yù)防用藥，嚴(yán)格控制手術(shù)預(yù)防用藥的適應(yīng)癥、藥物選擇及療程。4.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能、基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、免疫缺陷）及藥物代謝特點(diǎn)調(diào)整給藥方案。5.耐藥防控：定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)耐藥菌流行情況，限制高耐藥風(fēng)險(xiǎn)藥物（如碳青霉烯類(lèi)、第三代頭孢菌素）的使用，減少交叉感染。二、抗菌藥品的分類(lèi)與遴選管理（一）分類(lèi)依據(jù)采用WHO“AWaRe”分類(lèi)系統(tǒng)，將抗菌藥分為三類(lèi)：Access（可及類(lèi)）：安全、有效、價(jià)廉，適用于常見(jiàn)感染（如青霉素G、頭孢唑林、阿莫西林）。Watch（監(jiān)護(hù)類(lèi)）：耐藥風(fēng)險(xiǎn)較高，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)）。Reserve（儲(chǔ)備類(lèi)）：僅用于多重耐藥菌（MDR）感染，需嚴(yán)格限制（如碳青霉烯類(lèi)、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素）。（二）遴選原則1.優(yōu)先選擇可及類(lèi)藥物：門(mén)診及輕癥住院患者首選Access類(lèi)藥物，減少Watch類(lèi)及Reserve類(lèi)藥物的使用。2.兼顧耐藥風(fēng)險(xiǎn)：避免長(zhǎng)期、大量使用Watch類(lèi)藥物（如第三代頭孢菌素），防止ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）及CRE（碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌）的產(chǎn)生。3.符合PK/PD特性：根據(jù)藥物的藥效學(xué)（如時(shí)間依賴性、濃度依賴性）及藥代動(dòng)力學(xué)（如組織分布、肝腎功能代謝）選擇給藥方案（詳見(jiàn)本規(guī)范第四部分）。4.經(jīng)濟(jì)合理性：在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)、價(jià)格低廉的藥物。三、預(yù)防用抗菌藥品規(guī)范（一）手術(shù)預(yù)防用藥1.適應(yīng)癥清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：通常無(wú)需預(yù)防用藥，僅在以下情況考慮：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)（＞3小時(shí)）；②涉及重要臟器（如心臟、顱腦）；③植入物手術(shù)（如人工關(guān)節(jié)置換）；④患者有免疫缺陷或糖尿病等高危因素。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：如胃腸道、膽道、呼吸道手術(shù)，需預(yù)防用藥。污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：如開(kāi)放性創(chuàng)傷、腹腔膿腫，需治療性使用抗菌藥，而非預(yù)防。2.藥物選擇根據(jù)手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌選擇針對(duì)性藥物（見(jiàn)表1）：手術(shù)類(lèi)型常見(jiàn)病原菌推薦藥物甲狀腺手術(shù)葡萄球菌屬頭孢唑林（一代頭孢）胃腸道手術(shù)革蘭陰性桿菌、厭氧菌頭孢呋辛（二代頭孢）+甲硝唑膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌、腸球菌頭孢曲松（三代頭孢）或頭孢哌酮骨科植入物手術(shù)葡萄球菌屬、鏈球菌屬頭孢唑林或萬(wàn)古霉素（過(guò)敏者）3.用藥時(shí)機(jī)與療程時(shí)機(jī)：術(shù)前0.5-1小時(shí)靜脈給藥（萬(wàn)古霉素、克林霉素需提前1-2小時(shí)，以達(dá)到有效血藥濃度）；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或出血量＞1500ml，術(shù)中追加1次。療程：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥（植入物手術(shù)可延長(zhǎng)至48小時(shí)）；避免長(zhǎng)期預(yù)防（如＞72小時(shí)），否則增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)。（二）非手術(shù)預(yù)防用藥1.適應(yīng)癥僅用于以下高風(fēng)險(xiǎn)人群：①免疫缺陷患者（如中性粒細(xì)胞減少癥）；②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊〖毙约又仄冢?；③圍手術(shù)期以外的侵入性操作（如中心靜脈置管、呼吸機(jī)輔助呼吸）。2.藥物選擇與療程免疫缺陷患者：預(yù)防細(xì)菌感染可選用頭孢曲松或哌拉西林他唑巴坦；預(yù)防真菌（如念珠菌）感染可選用氟康唑。侵入性操作：中心靜脈置管患者無(wú)需常規(guī)預(yù)防，但若出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象，需及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查并給予治療性用藥。四、治療用抗菌藥品規(guī)范（一）診斷依據(jù)1.臨床診斷：結(jié)合癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、腹痛）、體征（如啰音、腹膜刺激征）及實(shí)驗(yàn)室檢查（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白）判斷是否存在感染。2.病原學(xué)檢查：必做項(xiàng)目：住院患者（尤其是重癥感染）需在使用抗菌藥前采集標(biāo)本（如血、痰、尿、膿液）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；門(mén)診患者可根據(jù)病情選擇。標(biāo)本要求：嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，避免標(biāo)本污染（如痰標(biāo)本需取深部氣道分泌物，尿標(biāo)本需取中段尿）。3.耐藥監(jiān)測(cè)：參考醫(yī)院內(nèi)最新耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如CHINET監(jiān)測(cè)結(jié)果），調(diào)整用藥方案（如大腸桿菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率＞50%時(shí)，避免使用該類(lèi)藥物）。（二）給藥方案制定1.劑量：根據(jù)患者體重（如兒童按kg計(jì)算）、肝腎功能調(diào)整劑量（如腎功能不全患者使用青霉素類(lèi)需減量）。2.給藥途徑：口服：適用于輕癥感染（如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染），優(yōu)先選擇生物利用度高的藥物（如阿莫西林、左氧氟沙星）。靜脈：適用于重癥感染（如敗血癥、感染性休克）或無(wú)法口服的患者；病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)轉(zhuǎn)為口服（序貫治療）。3.給藥頻次：時(shí)間依賴性藥物（如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)）：需多次給藥（如每6-8小時(shí)1次），以維持有效血藥濃度。濃度依賴性藥物（如氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)）：可一日1次給藥（如慶大霉素、莫西沙星），提高療效并減少不良反應(yīng)。4.療程：輕癥感染：如急性支氣管炎、膀胱炎，療程3-5天。重癥感染：如肺炎、敗血癥，療程7-14天；結(jié)核分枝桿菌感染需長(zhǎng)期治療（6-9個(gè)月）。（三）特殊人群用藥調(diào)整1.老年人：肝腎功能減退，需減少劑量（如頭孢呋辛減量至成人的1/2-2/3）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）。2.兒童：避免使用致畸或影響生長(zhǎng)發(fā)育的藥物（如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)）；劑量按體重計(jì)算（如青霉素G5-10萬(wàn)U/kg/次）。3.孕婦及哺乳期婦女：孕婦：首選青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)（B類(lèi)藥）；避免使用四環(huán)素（致畸）、氨基糖苷類(lèi)（耳毒性）。哺乳期：避免使用氯霉素（灰嬰綜合征）、磺胺類(lèi)（核黃疸）；用藥期間需暫停哺乳。4.肝腎功能不全患者：肝功能不全：避免使用紅霉素、克林霉素（主要經(jīng)肝代謝）；調(diào)整劑量（如頭孢曲松減量至成人的1/2）。腎功能不全：避免使用慶大霉素、萬(wàn)古霉素（主要經(jīng)腎排泄）；根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量（如阿莫西林克拉維酸鉀在肌酐清除率＜30ml/min時(shí)，減量至1.2g/12小時(shí)）。五、聯(lián)合用抗菌藥品規(guī)范（一）聯(lián)合用藥指征僅用于以下情況：1.嚴(yán)重感染：如敗血癥、感染性休克，需快速控制病原菌（如β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)）。2.混合感染：如腹腔感染（革蘭陰性桿菌+厭氧菌），需覆蓋多種病原菌（如頭孢呋辛+甲硝唑）。3.耐藥菌感染：如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）感染，需聯(lián)合用藥（如萬(wàn)古霉素+利福平）。4.長(zhǎng)期用藥防止耐藥：如抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），避免單藥耐藥。（二）聯(lián)合用藥原則1.協(xié)同作用：選擇作用機(jī)制不同的藥物（如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抑制細(xì)胞壁合成，氨基糖苷類(lèi)抑制蛋白質(zhì)合成），提高療效。2.減少耐藥：避免聯(lián)合使用同一類(lèi)藥物（如頭孢呋辛+頭孢曲松），防止交叉耐藥。3.避免不良反應(yīng)疊加：如氨基糖苷類(lèi)+萬(wàn)古霉素（均有腎毒性），需密切監(jiān)測(cè)腎功能。六、耐藥菌感染的抗菌藥品管理（一）耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警1.定期監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理科每季度發(fā)布耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，包括常見(jiàn)病原菌（如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌）的耐藥率及趨勢(shì)。2.預(yù)警機(jī)制：當(dāng)某類(lèi)藥物耐藥率＞30%時(shí)，提醒臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎使用；＞50%時(shí)，暫停該類(lèi)藥物的使用（如第三代頭孢菌素耐藥率＞50%時(shí)，限制其在門(mén)診的使用）。（二）高耐藥風(fēng)險(xiǎn)藥物的限制使用1.特殊使用級(jí)抗菌藥：如碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）、萬(wàn)古霉素，需經(jīng)感染科、臨床藥師及相關(guān)科室會(huì)診后方可使用；門(mén)診禁止使用。2.Watch類(lèi)藥物：如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)，需嚴(yán)格控制使用比例（如住院患者使用率＜30%）。（三）耐藥菌感染的隔離與控制1.隔離措施：對(duì)MRSA、CRE等耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離（如單人病房、戴手套、穿隔離衣），避免交叉感染。2.環(huán)境消毒：對(duì)患者接觸的物品（如床欄、醫(yī)療器械）進(jìn)行徹底消毒（如含氯消毒液擦拭）。七、監(jiān)督與考核機(jī)制（一）制度建設(shè)1.藥事管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)抗菌藥的遴選、調(diào)整及監(jiān)督管理，每半年召開(kāi)1次會(huì)議。2.抗菌藥管理工作小組：由感染科、臨床藥師、護(hù)理部組成，負(fù)責(zé)日常管理（如處方點(diǎn)評(píng)、耐藥監(jiān)測(cè)）。（二）處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)1.點(diǎn)評(píng)頻率：臨床藥師每月點(diǎn)評(píng)至少100張抗菌藥處方（門(mén)診、住院各50張）。2.點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：包括適應(yīng)癥、藥物選擇、劑量、療程、聯(lián)合用藥等；對(duì)不合理處方（如無(wú)指征用藥、劑量過(guò)大）進(jìn)行通報(bào)，并與醫(yī)生績(jī)效考核掛鉤（如扣減獎(jiǎng)金、暫停處方權(quán)）。（三）培訓(xùn)與教育1.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：每年開(kāi)展2次抗菌藥知識(shí)培訓(xùn)（如指南更新、耐藥防控），考核合格后方可